龔雪　劉志敏　任繼媛++張丹

摘要：目的 應用實時彈性成像（UE）應變率比值法（SR）和二維超聲及彩色多普勒超聲在橋本氏甲狀腺炎（HT）中的應用價值及與血清促甲狀腺激素的相關性。方法 采集90例經(jīng)臨床確診為橋本氏甲狀腺炎患者，根據(jù)HT甲狀腺功能分為3組即（HT甲狀腺亢進組、HT甲狀腺功能正常組、HT甲狀腺功能減低組）和同時期來我院體檢無甲狀腺疾病的體檢者50例作為對照組，測量SR值、甲狀腺上動脈收縮期最大血流速度Vmax、RI值，比較各組SR值及甲狀腺上動脈Vmax、RI值的差異性，分析SR值和Vmax值與血清TSH的相關性。結果 對照組與病例組的SR值總體分布不一樣，HT甲狀腺亢進組、正常對照組、HT甲狀腺功能正常組、HT甲狀腺功能減低組，SR值呈依次增高。①正常對照組SR低于HT甲狀腺功能正常組、HT甲狀腺功能減低組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；②甲狀腺功能亢組SR低于HT甲狀腺功能正常組、HT甲狀腺功能減低組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；③HT甲狀腺功能正常組SR低于TH甲狀腺功能減低組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；④HT甲狀腺上動脈Vmax總體分布也不一樣，測值在各組間均有差異。HT甲減時甲狀腺Vmax值與血清TSH呈正相關性，RI值各組間差異無顯著性。結論 UE能在二維和彩色多普勒超聲的基礎上更好的反應出組織的軟硬度，為HT的不同發(fā)展階段組織的不同硬度提供了更好的信息。

關鍵詞：超聲彈性成像；二維超聲；多普勒超聲；橋本氏甲狀腺炎

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto throiditis，HT）：又稱橋本氏病或慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種甲狀腺常見的自身免疫性疾病，患者女性多于男性，多發(fā)于30～60歲，本病起病隱匿，病程長，大多數(shù)HT患者臨床癥狀表現(xiàn)無特異性，表現(xiàn)復雜，臨床醫(yī)生容易誤診和漏診。彈性成像技術是一項近年來新的超聲技術，而彈性成像的應變率比值法則能更客觀的反應組織軟硬度的新技術，通過病變組織硬度的變化來判斷病灶的性質(zhì)。本文對90例HT患者應用二維超聲、彩超多普勒超聲及彈性成像超聲技術進行了研究，探討彈性成像應變率比值法在對HT患者診斷中的價值。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機收集2014年1月～8月來我院治療及檢查的90例HT患者，其中男性患者30例，女性患者60例，年齡17～70歲，平均約43歲。HT患者（所有的患者根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢及臨床治療和診斷確診均為HT，并排除患者有其他的疾病引起的HT，如下丘腦、垂體、腎上腺、肝臟等影響甲狀腺疾病的病因）。并以來我院健康體檢的（無甲狀腺疾?。?0例作為對照組，其年齡和性別均與實驗組相吻合。

1.2方法 采用我院的日立HI VISION Ascendus型彩色多普勒超聲診斷儀，其內(nèi)具備最新的實時彈性成像匹配軟件，配有淺表的探頭，頻率為5～10MHz。被檢者采取平臥位，在頸后部放置小枕以使患者充分的暴露頸部，首先對被檢者實施二維超聲檢查，觀察甲狀腺實質(zhì)的大小甲狀腺形狀、內(nèi)部實質(zhì)回聲、分布情況（合并結節(jié)的要注意結節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊界、與圍組織的關系等）特別注意的是甲狀腺峽部的厚度和甲狀腺前后徑的厚度（因為甲狀腺前后徑和峽部明顯增厚對診斷橋本氏甲狀腺炎有一定的價值）。再用彩色多普勒檢查，觀察甲狀腺實質(zhì)的內(nèi)部血流分布情況，在CDFI引導下找到甲狀腺上動脈，顯示甲狀腺上動脈，取樣容積置于甲狀腺上動脈起始處小于0.5cm，取樣容積長度1mm，調(diào)節(jié)血流方向與取樣聲束夾角<60°，用脈沖多普勒取樣，讓患者屏氣，獲得甲狀腺上動脈三個心動周期的頻譜圖像，記錄甲狀腺上動脈頻譜形態(tài)，并測量甲狀腺上動脈的Vmax，RI值并詳細記錄Vmax、RI值，儲存。

最后在二維超聲和彩色多普勒超聲的基礎上應用實時彈性成像檢查：對患者進行實時彈性成像時，囑患者屏氣，雙幅實時顯示二維圖像及彈性圖像，選擇感興趣區(qū)（region of interest，ROI）手動加壓探頭，頻率2次/s，使彈性成像旁的壓力震動頻率綜合指數(shù)穩(wěn)定的維持在3～4級，持續(xù)4～5s為宜，以確保取得穩(wěn)定的圖像和數(shù)值。在ROI腺體中心勾畫A區(qū)，A區(qū)面積大于視野內(nèi)腺體面積的1/2，勾畫同側胸鎖乳突肌為B區(qū)，B區(qū)面積大于視野內(nèi)胸鎖乳突肌面積的1/2，計算SR值，最后記錄并儲存。由兩位從事超聲15年以上的優(yōu)秀醫(yī)師采用雙盲法分別對左右兩葉甲狀腺腺體進行檢查，分別測量雙側甲狀腺上動脈Vmax值、RI值，用應變率比值法進行對比，如果有爭議時，兩名醫(yī)師應取得一致的意見后儲存圖像。血清TSH檢測：所有患者及對照組均清晨空腹抽取肘靜脈血5ml，送實驗室分離血清，當天檢測TSH值。TSH正常值：0.5～5.1mIU/L。

1.3統(tǒng)計學分析 采用統(tǒng)計分析采用SPSS19.0進行運行分析，甲亢組，甲減組，甲正常組，正常對照組四組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni法比較。病例組彈性成像SR比值、彩色多普勒甲狀腺上動脈Vmax與血清TSH的相關性分析，采用Spearman秩相關分析。

2結果

見表1，表2。

注：a表示甲亢組與甲功正常組、臨床甲減組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.483、5.146，P<0.01）；b正常組與臨床甲減組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.227，P<0.05）；c與HT甲亢組、HT甲功正常組、HT臨床甲減組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

注：a：與正常對照組比較，P<0.05；b：與橋本甲狀腺功能正常組比較，P<0.05；c：與橋本甲亢組比較，P<0.05。

HT甲亢組TSH水平為（0.06±0.12）glU/ml，HT甲功正常組為（2.14±1.20）glU/ml，HT臨床甲減組為（46.94±23.78）glU/ml，正常對照組為（2.24±0.26）glU/ml。結果顯示SR與血清TSH成正相關。病例組各組SR值與血清TSH經(jīng)Spearman秩相關分析，相關系數(shù)rs=0.605，P<0.01。線性回歸方程為Y'=1.512+0.013X'（Y'=SR，X'=血清TSH），SR隨血清TSH的增加而增加。Vmax值在橋本氏甲狀腺炎甲減期與TSH呈正相關，病例組各組Vmax值與血清TSH經(jīng)Spearman秩相關分析，相關系數(shù)rs=0.725，P<0.01。線性回歸方程為Y'=1.692+0.613X'（Y'=Vmax，X'=血清TSH）。RI在各組間沒有明顯差異。見圖1～圖4。

圖1 HT甲減期SR值圖 圖2 HT甲亢期SR值圖

圖3 HT甲亢時期甲狀腺上動脈流速圖 圖4HT甲減時期甲狀腺上動脈流速圖

3討論

HT是一種自身免疫性疾病，它的臨床表現(xiàn)比較復雜，起病隱匿，癥狀多不典型，根據(jù)甲狀腺功能的功能不同分為：甲狀腺功能亢進型，甲狀腺功能正常型，甲狀腺功能減低型。HT早期為甲狀腺功能亢進期（淋巴細胞浸潤期），TSH減低；HT中期甲狀腺功能正常（甲狀腺濾泡萎縮期），TSH正常；HT后期甲狀腺功能減低（纖維化期），TSH升高[1]。本研究顯示HT腺體隨TSH的升高而硬度逐漸增加，且彈性成像的SR比值與TSH呈正相關性。

近年來橋本氏甲狀腺炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]，目前超聲檢查是影像學檢查甲狀腺病變的主要手段，常規(guī)二維超聲及彩色多普勒超聲一般可做出初步診斷，但有時難以確診并進行鑒別診斷[3]。超聲彈性成像技術可通過探測組織的硬度來反應其彈性信息，協(xié)助疾病進行鑒別診斷，UE作為一種新的超聲技術，最早于1991年由Ophir等[4]人提出又被稱為"電子觸診"。較觸診更為敏感、客觀、準確，打破了常規(guī)超聲成像組織生物力學上的局限性，彌補了X線、常規(guī)超聲、MRI、CT等傳統(tǒng)醫(yī)學影像學檢查，能直接提供組織彈性的不足。

目前UE已成為超聲界一個新的研究焦點， UE在很多的疾病中都有了很多新的研究成果，比如在乳腺疾病中的良惡性結節(jié)的鑒別診斷已有了很成熟的應用[5]，在評估肝臟是否有纖維化方面[6]也有相關的報道，在前列腺疾病[7]中也顯示出了彈性成像技術的優(yōu)越性。國外也有很多關于實時彈性成像技術對子宮內(nèi)膜異位癥[8]，經(jīng)陰道對子宮肌瘤，經(jīng)內(nèi)鏡超聲對胰腺[9]等檢查與研究的有關文獻報道。實時彈性成像技術在頸部血管動脈粥樣硬化斑塊形成淋巴結[10]的研究等領域也取得了一些成果。

超聲彈性成像技術還有待于進一步完善，目前的問題集中在圖像質(zhì)量上，如何進行快速有效的數(shù)據(jù)采集，如何設定最佳的彈性參數(shù)分級，如何分辨和減少偽像，但是即便如此彈性成像技術彌補了傳統(tǒng)超聲成像的不足，病變在早期的檢出，早期的定位及定性上顯示出很多的優(yōu)勢，使超聲技術能更好的更完善。

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編輯/許言