開腹與陰式子宮手術(shù)對患者免疫功能的影響

胡玉玲++付俊

【摘要】 目的 探討開腹與陰式子宮手術(shù)對患者免疫功能的影響，為子宮手術(shù)患者選擇適宜術(shù)式提供參考。

方法 收集2010年1月至2013年8月在婦科就診擬行手術(shù)治療的子宮良性疾病患者92例，根據(jù)手術(shù)方式將患者分為兩組，開腹組47例采用開腹途徑行子宮手術(shù)，陰式組45例經(jīng)陰道途徑行子宮手術(shù)。觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥及免疫功能指標變化情況。

結(jié)果 陰式組手術(shù)時間略高于開腹組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。陰式組術(shù)中出血量、排氣時間均顯著低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或0.01）。陰式組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%（1/45），顯著低于開腹組的17.0%（8/47），差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。術(shù)后2 d、術(shù)后3 d兩組患者的IL6、TNFα、CRP水平均顯著高于術(shù)前（P<001），術(shù)后3 d的IL6、TNFα水平顯著低于術(shù)后2 d（P<001），CRP水平顯著高于術(shù)后2 d（P<001）；陰式組IL6、TNFα、CRP水平在術(shù)后2 d、術(shù)后3 d均顯著低于開腹組（P<0.05或0.01）。開腹組CD3+、CD4+、CD8+在術(shù)后2 d、術(shù)后3 d均顯著低于術(shù)前（P<0.01），CD3+、CD4+、CD8+在術(shù)后3 d 顯著高于術(shù)后2 d（P<001），而CD4+/CD8+術(shù)后2 d明顯下降（P<005），術(shù)后3 d有所上升，與術(shù)前及術(shù)后2 d比較差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。陰式組CD3+、CD4+、CD8+在術(shù)后2 d均顯著低于術(shù)前（P<001），術(shù)后3 d的CD3+、CD4+顯著高于術(shù)后2 d（P<001），CD4+/CD8+在術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d無明顯變化。陰式組CD3+、CD4+、CD8+在術(shù)后2 d、術(shù)后3 d均顯著高于開腹組（P<005或0.01）。

結(jié)論 陰式手術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量小，對機體免疫功能影響較小，因此對不能耐受手術(shù)的患者可作為首選。

【關(guān)鍵詞】 開腹；陰式；子宮手術(shù)；免疫功能

中圖分類號：R713.4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.015

近年來，陰式子宮手術(shù)已逐漸在臨床中得到了廣泛應用，術(shù)式主要有子宮全切術(shù)或次全切術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)。研究表明，陰式子宮手術(shù)較開腹手術(shù)具有對腹腔影響小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點[1]。但其對患者機體免疫功能影響如何，目前尚無確切答案。本研究對實施開腹與陰式子宮手術(shù)患者的機體免疫功能指標進行對比觀察，探討兩種術(shù)式對患者機體在圍手術(shù)期免疫功能的影響，為行子宮手術(shù)患者的術(shù)式選擇提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2010年1月至2013年8月在我院婦科就診需行手術(shù)治療的子宮良性疾病患者92例。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為開腹組和陰式組。開腹組47例，年齡35～56歲，平均（38.2±2.5）歲；體重45～75 kg，平均（56.8±6.3）kg；子宮肌瘤33例，子宮腺肌癥10例，功能失調(diào)性出血4例。陰式組45例，年齡34～57歲，平均（38.0±2.7）歲；體重46～78 kg，平均（57.3±5.7）kg；子宮肌瘤32例，子宮腺肌癥10例，功能失調(diào)性出血3例。兩組患者年齡、體重、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學意義（P>005），滿足可比性要求。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者年齡、有無生育要求等綜合評估后選擇開腹手術(shù)或陰式手術(shù)。所有患者均采用腰麻與硬膜外聯(lián)合麻醉。手術(shù)均由同一組臨床醫(yī)生完成。陰式手術(shù)患者若中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)則剔除研究。排除子宮體積≥14周；肌瘤惡性變；盆腔粘連嚴重；合并嚴重高血壓者，糖尿病未得到有效控制者，合并甲狀腺功能亢進、類風濕性關(guān)節(jié)炎等內(nèi)科疾病者。

1.3 免疫功能指標的檢測

采集患者術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d時的肘部靜脈血5 ml，離心（3000 r/min）5 min 獲得血清，置于-20℃冰箱內(nèi)保存。T細胞表面標志物CD3、CD4、CD8及CD4/CD8的測定采用流式細胞分析法檢測。EpicsXL II型流式細胞儀（美國Beckman Coulter公司提供）。血清IL6、TNFα采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定，試劑盒購自上海研卉生物科技有限公司，操作步驟均嚴格按照說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)前后數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析（F檢驗）及q檢驗（NewmanKeuls法），組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗，P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后觀察指標的比較

陰式組手術(shù)時間略高于開腹組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。陰式組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間均顯著低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P<005或0.01）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

陰式組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%（1/45），顯著低于開腹組的17.0%（8/47），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.1513，P=0.0416）。

2.3 兩組細胞因子變化情況比較

術(shù)后2 d、術(shù)后3 d兩組患者的IL6、TNFα、CRP水平均顯著高于術(shù)前（P<001），術(shù)后3 d的IL6、TNFα水平顯著低于術(shù)后2 d（P<001），CRP水平顯著高于術(shù)后2 d（P<001）；陰式組IL6、TNFα、CRP水平在術(shù)后2 d、術(shù)后3 d均顯著低于開腹組（P<005或0.01）。見表2。

2.4 兩組T細胞水平的比較

開腹組CD3+、CD4+、CD8+在術(shù)后2 d、術(shù)后3 d均顯著低于術(shù)前（P<001），CD3+、CD4+、CD8+在術(shù)后3 d 顯著高于術(shù)后2 d（P<001），而CD4+/CD8+術(shù)后2 d明顯下降（P<005），術(shù)后3 d有所上升，與術(shù)前及術(shù)后2 d比較差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。陰式組CD3+、CD4+、CD8+在術(shù)后2 d均顯著低于術(shù)前（P<001），術(shù)后3 d的CD3+、CD4+顯著高于術(shù)后2 d（P<001），CD4+/CD8+在術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d無明顯變化。陰式組CD3+、CD4+、CD8+在術(shù)后2 d、術(shù)后3 d均顯著高于開腹組（P<005或0.01）。見表3。

3 討論

手術(shù)可消除或減輕疾病痛苦，但對患者機體造成一定程度的創(chuàng)傷，產(chǎn)生應激反應并引起免疫功能降低，從而影響術(shù)后恢復。手術(shù)創(chuàng)傷程度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥等均可影響機體免疫功能[2]。本研究結(jié)果顯示陰式組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥均低于開腹組，提示陰式手術(shù)較開腹手術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢。雖然陰式手術(shù)創(chuàng)傷明顯減輕，但仍然會不同程度激活全身免疫反應。 近年來，子宮手術(shù)所致的全身反應尤其是免疫功能的改變?nèi)找媸艿饺藗兊年P(guān)注。

CRP是創(chuàng)傷后急性期反應最常用的臨床監(jiān)測指標，其與創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)[3]。研究表明，CRP通常在術(shù)后4～12小時內(nèi)急劇升高，術(shù)后2～3 d達高峰，隨后逐漸下降并維持在一個穩(wěn)定水平[4]。IL6、TNFα是機體內(nèi)最主要的炎性因子，前者是一種多效應的細胞因子，主要由巨核細胞、單核細胞、T細胞、B細胞、成纖維細胞、內(nèi)皮細胞等合成和分泌，可影響多種細胞的生長、分化，在機體內(nèi)發(fā)揮著多種生物學效應。目前，IL6被認為是機體創(chuàng)傷和手術(shù)反應中最重要的炎性因子，可在創(chuàng)傷早期反映組織損傷的程度[5]，并可調(diào)節(jié)CRP在肝臟內(nèi)的合成。后者是一種多肽類細胞因子，主要由激活的單核巨噬細胞合成和分泌，其具有多種免疫功能，可介導炎癥反應。手術(shù)會增加患者全身尤其是手術(shù)部位局部巨噬細胞的活性，促進IL6、TNFα等炎性因子的分泌。本研究結(jié)果顯示，無論是開腹組還是陰式組，術(shù)后2 d、術(shù)后3 d時CRP、IL6、TNFα水平均較術(shù)前明顯升高，術(shù)后2 d達高峰，但陰式組升高幅度不如開腹組，說明兩種手術(shù)均會引起患者機體全身反應和炎癥反應，而陰式組由于創(chuàng)傷較小，機體反應也較輕。

T淋巴細胞是一類重要的免疫活性細胞，其參與了創(chuàng)傷或手術(shù)后機體的免疫調(diào)節(jié)[6，7]。CD3+標志T細胞的成熟，代表了總T細胞，包括CD4+、CD8+兩大T細胞表型，CD4+屬于誘導和輔助T細胞表型，CD8+對T細胞各表型具有殺傷或抑制作用，在正常機體內(nèi)CD4+與CD8+處在動態(tài)平衡狀態(tài)。已有研究表明，行子宮手術(shù)后早期患者存在一定程度的免疫功能異常。因此可采用CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+來評價機體細胞免疫功能狀態(tài)，以判斷手術(shù)對患者機體免疫功能的影響。本研究結(jié)果顯示，陰式組患者手術(shù)后2 d、手術(shù)后3 d內(nèi)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+波動幅度較小，而開腹組變化較大，提示陰式子宮手術(shù)對患者機體免疫功能影響小于開腹手術(shù)[8]。這與上述CRP、IL6、TNFα水平變化相一致，說明患者機體免疫功能與手術(shù)對機體創(chuàng)傷程度有著一定關(guān)系，創(chuàng)傷越嚴重，機體免疫功能影響越大，故而對行子宮手術(shù)的患者，需充分評估患者對手術(shù)的耐受力，對耐受力低如高齡、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤患者，應盡可能選擇陰式手術(shù)，以降低手術(shù)對機體免疫功能的影響，促進患者術(shù)后康復。

總而言之，子宮手術(shù)會對患者免疫功能造成一定的影響，但不同術(shù)式的影響差異較大。陰式手術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少，對機體免疫功能影響較小，因此耐受力低的患者可作為首選。

參 考 文 獻

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（編輯：梁明佩）