虎偉娟 李天宇 張佐 李佳琦

·綜 述·

成人睡眠呼吸障礙研究進展

虎偉娟 李天宇 張佐 李佳琦

睡眠呼吸障礙是指一類夜間睡眠時反復(fù)發(fā)生呼吸暫停癥狀,使睡眠質(zhì)量下降的疾病，臨床上以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征尤為多見，其發(fā)病率高，并發(fā)癥多，潛在危害性大,近年來發(fā)病年齡有年輕化趨勢，越來越受到神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、耳鼻喉科、口腔科等多個醫(yī)學(xué)科的關(guān)注。睡眠呼吸障礙嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。因此在人群中盡早發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸障礙疾病，將非常有利于提高個體和群體的生活質(zhì)量。本文主要綜述國內(nèi)外成人有關(guān)睡眠呼吸障礙的流行病學(xué)研究現(xiàn)況、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床相關(guān)研究現(xiàn)況及其治療。

成人；睡眠呼吸障礙；流行病學(xué)

睡眠是大腦皮層的保護抑制過程，足夠的睡眠時間和睡眠質(zhì)量是腦細胞能量代謝的重要保障。在這個過程中由于多種原因使睡眠的時間和節(jié)律發(fā)生變化，睡眠質(zhì)量得不到保障，則可能發(fā)展為睡眠障礙。睡眠呼吸障礙(Sleep Breathing Disorder，SBD)指由于上氣道阻力增加或呼吸中樞驅(qū)動障礙等原因?qū)е碌牡屯饣蚝粑鼤和?，并由此引發(fā)一系列病理生理改變和臨床癥狀的征候群。SBD的發(fā)病率較高，并發(fā)癥多，潛在危害性大，近年來發(fā)病年齡有年輕化趨勢[1]，越來越受到神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、耳鼻喉科、口腔科等多學(xué)科的關(guān)注。若睡眠呼吸暫停癥狀不及時干預(yù)治療,可以導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome，OSAHA)的發(fā)生。

1 睡眠呼吸障礙的流行病學(xué)研究現(xiàn)況

1.1 睡眠呼吸障礙相關(guān)概念 睡眠呼吸障礙的概念源于sleep breathing disorder，sleep related breathing disorder，是夜間睡眠時反復(fù)發(fā)生呼吸暫停，使睡眠質(zhì)量下降的一類疾病。睡眠呼吸暫停是指睡眠時氣流停止至少10 s以上。多大都數(shù)患者呼吸暫停時同時伴有低通氣指(hypopnea)，其定義為睡眠中口鼻腔呼吸氣流較基礎(chǔ)水平下降50﹪以上，且伴有4%以上的血氧飽和度(SaO2)下降[1]。睡眠呼吸障礙分為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和中樞性睡眠呼吸暫停綜合征，臨床上以后者多見[2]。2011年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組對OSAHS的定義為每夜大約7 h的睡眠過程中，反復(fù)發(fā)生呼吸暫停及低通氣在30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(Apnea-hypopnea Index)AHI≥5次∕h，呼吸暫停以阻塞性為主[2]。主要表現(xiàn)為睡眠期間上氣道反復(fù)發(fā)生塌陷，部分或完全性上氣道阻塞引起睡眠時呼吸暫停和低通氣，常伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀。可引起低氧血癥和高碳酸血癥，進而引起心腦血管疾病。近年來，隨著多學(xué)科的深入，OSAHS可引起高血壓、肺心病、及腦梗阻等疾病，嚴重者發(fā)生睡眠中猝死現(xiàn)象，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及壽命，因此越來越受到臨床醫(yī)生的重視[3]。

1.2 睡眠障礙的流行病學(xué)調(diào)查 謝忠禮等[4]對河南省一般人群睡眠質(zhì)量進行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一般人群中睡眠障礙患病率為21.3%。王剛等[5]使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)調(diào)查表，結(jié)果顯示睡眠障礙在一般人群中患病率為43.8%，與2002年“世界睡眠日”時在我國所做的一項睡眠問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)睡眠障礙患病率高達42.7%[6]的調(diào)查結(jié)果基本符合，證實睡眠障礙已是困擾現(xiàn)代人群生活質(zhì)量的重要心理生理疾病。

1.3 睡眠呼吸障礙的流行病學(xué)調(diào)查 1993年，在美國Young等[7]首先用多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢查進行了大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。該調(diào)查采用睡眠暫停低通氣指數(shù)(AHI)評價睡眠呼吸障礙的程度，以AHI≥5/h作為睡眠呼吸障礙的判斷標準，調(diào)查顯示睡眠呼吸障礙的患病率占美國30～60歲男性的24%、女性的9%。該研究得到高度評價。此后睡眠呼吸障礙的流行病學(xué)研究得以迅速發(fā)展。近年來，我國研究表明睡眠呼吸障礙的患病率占我國香港30～60歲男性的9%、女性的4%[8-9]，趙陽等[10]對北京睡眠呼吸障礙的流行病學(xué)調(diào)查顯示其男女患病率無明顯差異。

1.4 OSAHS的流行病學(xué)調(diào)查 國內(nèi)外學(xué)者對OSAHS流行病學(xué)進行了大量流行病學(xué)調(diào)查，且多以患病率的方式進行報道。國外某項流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在40歲以上人群中，OSAHS在澳大利亞的患病率高達6.5%，美國達2%～4%。國內(nèi)尚無統(tǒng)一大樣本流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其患病率在中國達3.6%～4.8%，某些高發(fā)地區(qū)更可達15%[11]。林其昌等[12]通過流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人OSAHS患病率為4.78%。根據(jù)流行病學(xué)研究結(jié)果推算，我國擁有世界上最大的OSAHS患者群，數(shù)量約3 000萬人，實際上OSAHS的高危人群應(yīng)超過這個數(shù)值[13]。有學(xué)者對云南地區(qū)不同名族OSAHS進行流行病學(xué)調(diào)查，其漢族患病率為3.96%，哈尼族患病率為3.70%[14]。寧夏地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示OSAHS患病率為3.31%，大致與全國OSAHS流行病調(diào)查結(jié)果符合。關(guān)于OSAHS的患病率國內(nèi)外的數(shù)據(jù)盡管有較大的差異，但患病率較高的結(jié)論已被認同。目前已經(jīng)證實OSAHS是一種發(fā)病率高、涉及面廣的慢性睡眠呼吸疾病，是全身多種疾患的獨立危險因素，常引起高血壓、冠心病、肺動脈高壓、心力衰竭、中風、夜間猝死等多種合并癥。未經(jīng)治療的重度OSAHS患者5年病死率高達11%～13%，而死亡的主要原因就是心腦血管并發(fā)癥，因而OSAHS最終造成患者致殘和死亡的主要原因是其并發(fā)癥。

2 OSAHS的臨床相關(guān)研究現(xiàn)況

2.1 OSAHS的病因 OSAHS是病因不明的綜合性疾病，其發(fā)病機制尚不完全清楚，目前多數(shù)學(xué)者認為，其發(fā)病機制受到局部解剖形態(tài)異常、氣道周圍軟組織順應(yīng)性、氣道內(nèi)外壓力差、上氣道反射機制受損、中樞呼吸調(diào)控不穩(wěn)定、以及神經(jīng)肌肉功能等多種因素的復(fù)合影響。其中以上氣道解剖性狹窄及睡眠期間神經(jīng)肌肉功能紊亂是發(fā)生睡眠呼吸障礙的主要因素，但不良生活方式和行為習(xí)慣引起的超重、肥胖等因素與習(xí)慣性打鼾、睡眠呼吸紊亂等疾病有極其密切的關(guān)系[15]。大量臨床和流行病學(xué)資料證實，睡眠呼吸障礙患者中較多存在肥胖者。

2.2 OSAHS的危險因素 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[2]概括指出了OSAHS的危險因素，包括1)肥胖：體重超過標準體質(zhì)量的20%或以上，體質(zhì)量指數(shù)≥25；2)年齡：成年后其患病率隨年齡而增加，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定；3)性別：中老年男性多見，生育期內(nèi)男性患病率明顯高于女性，女性絕經(jīng)期后患病率增加；4)上氣道解剖異常，頸圍粗大型患者常伴有顱面部結(jié)構(gòu)異常，鼻咽和口咽部的狹窄，上氣道軟組織肥大[16]；5)長期大量飲酒；6)長期吸煙等。

2.3 OSAHS的臨床表現(xiàn) OSAHS患者主要以肥胖型中老年男性多見，臨床表現(xiàn)夜間睡覺打鼾、頻繁地以較大的喘氣動作結(jié)束一次呼吸暫停，并伴有頻繁翻身，或驚醒后突然坐起，大汗淋漓，晨起后自覺睡眠不足，出現(xiàn)頭痛頭暈。臨床癥狀的主要原因是正常睡眠生理過程的改變，由于缺氧、CO2潴留、胸內(nèi)負壓增高、低氧血癥對大腦的損害導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，尤其使深睡眠時相減少且反復(fù)中斷。OSAHS患者中罹患高血壓病、冠心病、腦卒中的比例較正常人群高，長期未經(jīng)治療的OSAHS患者壽命較正常者短[17]。OSAHS不僅造成全身多器官多系統(tǒng)損害,而且因工作能力下降及性格的改變,對家庭、同事及社會產(chǎn)生一定危害，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。

2.4 OSAHS的診斷 OSAHS的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測結(jié)果。PSG是一種監(jiān)測睡眠和醒覺時機體多種生理活動的技術(shù)，被廣泛的應(yīng)用于診斷睡眠疾患和警覺性判斷，其同步監(jiān)測腦電圖、眼電圖、鼾聲、口鼻氣流、血氧飽和度、胸腹式呼吸運動等指標，然后通過電腦分析及人工讀圖，判定受試者睡眠活動中的異常，現(xiàn)在已經(jīng)成為判定睡眠呼吸障礙的金標準[18]，是OSAHS確診分型、病情嚴重程度和療效評價的必要手段。

3 OSAHS的治療

目前OSAHS的治法分為氣道正壓通氣治療、手術(shù)治療、保守治療及口腔矯治器治療。

3.1 氣道正壓通氣治療 氣道正壓通氣是中重度OSAHS的首選方法，包括經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)、自動調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓通氣(auto-CPAP)和雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)。CPAP是目前治療OSAHS最有效、安全的非手術(shù)方法，以抵消睡眠期間上呼吸道傾向于陷閉力的作用，達到開放氣道目的[19]。CPAP可提供一定的正壓，通過機械泵將空氣壓縮、濕化后經(jīng)患者戴用的鼻面罩以正壓，通過管道經(jīng)鼻腔作用于咽腔，增加咽腔的正壓來對抗吸氣負壓，減輕吸氣阻力，通入的氣流刺激上氣道的壓力及機械受體，使上氣道擴張肌的張力增加，從而防止上氣道塌陷，保持上氣道開放，同時消除局部組織水腫。CPAP的不良反應(yīng)有鼻充血和流涕，鼻罩壓迫皮膚，鼻罩漏氣，還可引起胸部和耳部不適、眼壓增大等。其不良反應(yīng)影響了患者對CPAP的接受性和依從性[20]。隨后auto CPAP出現(xiàn)并逐漸廣泛用于臨床，其較CPAP更加智能化可感知因呼吸暫停、低通氣和打鼾引起的氣流振動、上氣道阻力和氣體流量的改變。Auto CPAP降低了壓力相關(guān)的不良反應(yīng)，既保證了CPAP壓力治療的有效性，又提高了患者舒適度、接受度和依從性。BiPAP是在CPAP的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，其允許獨立調(diào)節(jié)吸氣壓和呼氣壓，并與患者呼吸同步，更符合呼吸生理過程，提高患者的依從性。

3.2 OSAHS手術(shù)治療 手術(shù)治療的目的在于消除或減輕使上氣道狹窄的各種異常解剖或病理因素，開放氣道，增加上氣道的穩(wěn)定性[21]。常用的手術(shù)有鼻息肉切除術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)、扁桃體摘除術(shù)或腺樣體的切除術(shù)、腭垂-腭-咽成形術(shù)、氣道造口術(shù)以及正頜外科方法都可以取得良好治療效果。

3.3 OSAHS保守治療 1)減肥治療：對肥胖患者降低體重是治療睡眠呼吸暫停的重要方法，體重減輕后,上氣道塌陷時間縮短,有效改善通氣功能。研究表明體質(zhì)量每增加10%，呼吸暫停發(fā)病率增長6倍，而體質(zhì)量每減少10%，呼吸暫停低通氣指數(shù)最大可下降26%[22]。因此，對肥胖患者減肥和保持體質(zhì)量可在一定程度上改善低氧血癥和阻塞性睡眠呼吸暫停癥狀。2)行為干預(yù)治療：乙醇可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低氧和高CO2敏感性，使呼吸調(diào)節(jié)功能降低，同時可導(dǎo)致肌肉松弛，肌張力下降，舌根后墜，引起或加重上氣道阻塞，加重打鼾和呼吸暫停[23]。吸煙可刺激上氣道的黏膜，引起局部黏膜出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和水腫，加重打鼾。因此對OSAHS患者戒煙、戒酒是減緩病情的必要措施，對提高生活質(zhì)量有很大幫助。同時盡可能避免睡前服用鎮(zhèn)靜類藥物，睡前勿飽食。部分患者可采用強制性側(cè)臥位睡眠減輕鼾聲及睡眠呼吸暫停。3)藥物治療：目前藥物對OSAHS的療效尚不確定，主要針對患者的不同癥狀及病因給予相應(yīng)藥物。如鼻噴霧血管收縮劑和增加上氣道開放的藥物對鼻阻塞患者的癥狀有效。一般抗抑郁的神經(jīng)性藥物可減輕白天嗜睡，呼吸暫停及低氧等癥狀。

3.4 口腔矯治器治療 一般認為，口腔矯治器主要適用于單純鼾癥、體位依賴性O(shè)SAHS、輕中度OSAHS。對于重度OSAHS，即睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)>50/h的患者則療效較差。對于那些拒絕或不能耐受CPAP治療或手術(shù)治療復(fù)發(fā)的患者以及和CPAP輔助治療的患者，口腔矯治器是一種較好的選擇治療方法。根據(jù)作用方式及部位，分為即下頜前伸器、舌牽引器和軟腭上抬器3類。下頜前伸類口腔矯治器適用于下頜后縮、咽腔狹窄、肥胖的患者，目前國內(nèi)外均大量采用此類矯治器。舌牽引器工作原理為：直接牽引舌體向前，間接前移下頜，使上氣道容積增大。下頜前伸受限的OSAHS患者、無牙頜者和舌體肥大者，此矯治器療效較好。軟腭上抬器是通過抬高軟腭，使其在睡眠期間的顫動受到限制，從而降低或消除鼾聲，僅適用于單純性鼾癥及懸雍垂長的患者。因口腔矯治器簡單、無創(chuàng)、經(jīng)濟且有效，在臨床上更易被患者接受。多數(shù)患者經(jīng)戴用口腔矯治器治療后，均訴晨起明顯精神狀態(tài)好，嗜睡減少；白天困倦緩解、注意力和心理狀態(tài)均得到明顯改善。有調(diào)查結(jié)果顯示戴用口腔矯治器治療3個月后復(fù)查睡眠生理，監(jiān)測睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)和最低血氧飽和度(SaO2)發(fā)現(xiàn)患者睡眠紊亂結(jié)構(gòu)得到改善[24]，臨床癥狀有所緩解，睡眠質(zhì)量大大提升。

4 結(jié)語

隨著社會生活節(jié)奏的加快和生活壓力的增大,睡眠質(zhì)量已成為衡量個體及群體生活質(zhì)量高低的重要指標,同時也是影響人體健康的關(guān)鍵因素。因此在人群中盡早發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸障礙疾病，將非常有利于提高個體和群體的生活質(zhì)量。隨著睡眠呼吸障礙作為多種全身性疾病的獨立危險因素得到公認，其患病率逐年增高且年輕化，因而降低人群中的患病率亦是近年來睡眠疾病臨床和研究的新領(lǐng)域。

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Progress in study of sleep breathing disorder in adults

HUWeijuan*，LITianyu，ZHANGZuo，LIJiaqi.*NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China

ZHANGZuo，E-mail：yyzhz6983109@163.com

Sleep breathing disordered refers to a class of recurrent nocturnal sleep apnea symptoms，it diseases decreased sleep quality，obstructive sleep apnea syndrome is particularly common，its incidence，complications，potential hazards are large.It's getting younger and younger，more and more attention of more than one medicines such as neurology，respiratory medicine，otolaryngology and stomatology attention on it in recent years.because of severely affect quality of life of patients,early detection of sleep apnea disorders will be very beneficial to improve the quality of life of individuals and groups.This article reviews the current status of epidemiological studies related to sleep breathing disordered in at home and abroad，obstructive sleep apnea syndrome in clinical research and treatment status.

Adults； Sleep breathing disorder; Epidemiological studies

國家自然科學(xué)基金資助項目(編號：81260171)；寧夏科技成果轉(zhuǎn)化資金項目(編號：200612)

750004銀川，寧夏醫(yī)科大學(xué)(虎偉娟、李天宇)；750002銀川，寧夏人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心(張佐、李佳琦)

張佐，E-mail:yyzhz6983109@163.com