劉盼盼 李德水 史曉欣 郭涇

·綜 述·

口腔干預對磨牙癥作用的研究概況

劉盼盼 李德水 史曉欣 郭涇

隨著睡眠醫(yī)學的發(fā)展及人們對磨牙癥認識的提高，磨牙癥的治療受到越來越多的臨床醫(yī)生的重視。本文對口腔醫(yī)生干預磨牙癥可采取的手段，包括牙合治療、咬合板、下頜前移類矯治器及腭側咬合板等方面在磨牙癥治療中的作用進行歸納。

磨牙癥；口腔干預；牙合；咬合板；下頜前移類矯治器

根據(jù)國際睡眠障礙標準(ICSD-2)，磨牙癥是機體頜骨肌群收縮紊亂而引起的習慣性上、下頜牙齒磨動或緊咬牙的一種口腔疾病[1]。磨牙癥分為夜磨牙與清醒磨牙兩種，由于目前人們生活節(jié)奏及作息時間的改變，夜磨牙可發(fā)生在一天中任何時間段，所以磨牙癥與夜磨牙兩者并無明顯的界限。夜磨牙與微覺醒有關，是一種睡眠相關的運動疾病[2]。臨床上及時發(fā)現(xiàn)并診斷夜磨牙具有重要意義，這種習慣性非功能性牙齒接觸如不及時治療，不僅會引起牙齒磨損、口腔充填體的折裂及修復體松動脫落，且易引起顳牙合關節(jié)紊亂及顳肌區(qū)疼痛等功能問題[3]。目前一致認為磨牙癥是由多因素協(xié)同引起的疾病，包括牙源性因素、神經(jīng)心理因素及遺傳因素等[4]。從病因學上，夜磨牙可分為原發(fā)性夜磨牙及繼發(fā)性夜磨牙兩類，前者又稱為特發(fā)性夜磨牙，后者與焦慮及抑郁等神經(jīng)心理因素、病理因素、功能紊亂綜合征(如帕金森綜合征、遲發(fā)型運動障礙及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥)及某些藥物(如神經(jīng)松弛劑、安非他明、可卡因、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等)的不良作用等有關。目前關于夜磨牙的診斷尚無明確統(tǒng)一標準，多數(shù)夜磨牙最初是因磨牙聲音影響到同寢者休息而被發(fā)現(xiàn)；牙齒的異常磨損、咬肌肥大及面部肌肉的緊張、疼痛等臨床癥狀也可幫助其診斷，但這些癥狀在夜磨牙的診斷中有效性低[5]；此外可借助于頜骨肌群的肌電檢查及多導睡眠監(jiān)測(PSG)，后者被稱為夜磨牙診斷的金標準[5-6]。所以目前的臨床及研究中磨牙癥(SB)的診斷需要結合患者的主訴、臨床檢查、肌電圖及多導睡眠監(jiān)測等方面綜合考慮。

由于缺少統(tǒng)一的診斷評估標準，夜磨牙在人群中的流行頻率在7%～32.3%不等[7]。夜磨牙在群體中僅依靠臨床癥狀評估的發(fā)生率為8%。在最近研究的1 042位受試者中，結合臨床問卷和PSG監(jiān)測診斷SB，其發(fā)生率為5.5%。其發(fā)生率隨著年齡的增加有所降低[8]，在11歲以下的兒童發(fā)生率為14%～20%，在青年群體中發(fā)生率為13%，60歲以上的人群中發(fā)生率為3%。夜磨牙的治療是基于其多方面的病因之上，目前主要的治療方法包括口腔治療、心理行為治療、藥物治療、肌松弛治療或以上幾方面的綜合性治療。口腔治療主要包括牙合治療、咬合板、下頜前移類矯治器(MAD)及腭側咬合板等方面。本文的目的是闡述口腔干預治療在夜磨牙治療中的應用，為口腔醫(yī)生關于夜磨牙的治療及管理提供相關參考。

1 牙合治療

關于咬合紊亂是否為磨牙癥的危險因素這一問題在學術界一直存在著爭議。有研究支持，咬合紊亂是SB的主要危險因素，常見的咬合紊亂包括早接觸、咬合創(chuàng)傷、偏側咀嚼及不良修復體等。有學者提出深覆牙合、深覆蓋、鎖牙合及開牙合等錯牙合畸形與夜磨牙發(fā)生密切相關[9]，但在此研究中僅通過臨床檢查及調查問卷來診斷SB，這一研究方法可能影響結果的準確性。牙齒磨耗所形成的小平面與側方牙合干擾相吻合，進一步提示尖牙引導牙合與SB的發(fā)生中起著重要作用。另一方面，有學者提出咬合紊亂與SB無相關性。Demir A等[10]通過臨床檢查及患者主訴研究發(fā)現(xiàn)咬合因素與夜磨牙的發(fā)生無相關性；與上述研究方法不同的是，Lobbezoo F等[11]運用多導睡眠監(jiān)測手段研究夜磨牙患者的26項咬合特征指標，得出在SB組與非SB咬合特征無明顯差異。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)磨牙癥是神經(jīng)遞質介導的中樞性神經(jīng)病理生理學異常及個體行為異常導致的[12]，而與咬合形態(tài)及咬合關系的改變無關[13-14]。雖然目前無可靠的研究數(shù)據(jù)證明咬合問題是否在SB中發(fā)揮作用，但牙合治療常為多數(shù)口腔臨床醫(yī)生所采用，其針對不同的咬合問題可采用調牙合、正畸治療、修復治療及咬合重建等方法來治療夜磨牙。牙合治療之所以是口腔醫(yī)生所采取的常用手段之一主要原因可能是口腔醫(yī)生受20世紀30年代單純牙合因素的影響根深蒂固；另一方面牙齒治療對于口腔醫(yī)生而言更易于操作，牙合治療也可能起到間接心理暗示誘導的作用。近年口腔醫(yī)生對于SB的治療理念也從單純牙合因素治療，即機械力學治療模式逐漸轉向了生物-社會-心理治療模式，開始注重多方面的綜合性治療。

2 咬合板

在臨床SB的治療中，咬合板是最常用的方法之一。關于咬合板的作用機制雖無明確定論，但以往研究主要基于以下幾點：一方面咬合板的使用可減少或去除咬合干擾對磨牙癥的不良影響，從而形成良好的咬合平衡，此理論主要是基于咬合異常是夜磨牙的主要危險因素之一，關于咬合與SB兩者是否有關系尚待更多研究；另一可能機制是咬合板能夠改善面部咀嚼肌的肌肉活動，降低咀嚼肌群的緊張度及去除口腔不良習慣來發(fā)揮有效作用；最后咬合板的確切作用主要是保護牙齒，減少牙齒磨耗及牙隱裂，此外也可減少異常磨牙聲音對他人的影響。關于咬合板在夜磨牙治療中的作用，各研究結論不一。Dube[15]隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，夜間戴用上頜咬合板兩周能顯著降低40%的夜磨牙活動指數(shù)(每小時發(fā)生磨牙癥的次數(shù))，但這種有利作用在四周后消失[16]。咬合板能有效降低異常的咀嚼肌肌電活動，這間接反應了咬合板在夜磨牙治療中發(fā)揮的有效作用[17]。另一方面，有研究提出咬合板只是降低了磨牙次數(shù)，并沒有完全消除磨牙癥狀。最后，有研究表明穩(wěn)定性咬合板在戴用四周后并沒有使SB癥狀改善，個別病例甚至出現(xiàn)磨牙加重現(xiàn)象[16]。

各研究中關于咬合板對SB治療作用的相關結論不一，可能原因主要有以下幾點：首先，各研究缺少關于SB診斷的統(tǒng)一標準，部分研究僅依靠患者主訴及臨床檢查來診斷SB，而沒有采用多導睡眠監(jiān)測這一金標準，所以各研究中SB診斷標準多樣化，使得結論趨向于多樣化。其次，咬合板的種類多樣，其主要包括穩(wěn)定性咬合板、軟彈性咬合板、松弛性咬合板等，在各研究中咬合板種類不一，這也使得結論結果受到影響。劉偉才等[18-19]比較前牙咬合板(NTI-TSS)與穩(wěn)定性咬合板在SB治療中的作用，發(fā)現(xiàn)兩者均可降低SB指數(shù)，但前牙咬合板對于SB的短期效能更穩(wěn)定[20]。最后，各研究中樣本數(shù)目及研究對象的年齡等不均一，研究時間及測量指標不同，均可能影響研究結果?？傊?，雖然咬合板被建議為治療夜磨牙首選的口腔治療方法之一，但其效能無確切證據(jù)，有待更多的高質量研究。

3 下頜前移類矯治器

以往研究中之所以關注MAD在SB治療中的作用，主要基于SB與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS)的關系，這兩者在臨床上存在一些共性，如睡眠姿勢、口咽肌肌活力及食管反流反射等表象相同[21]；另一方面這兩者均與睡眠微覺醒有關，一般微覺醒繼發(fā)于OSAS的發(fā)生，此時磨牙癥與微覺醒同時發(fā)生。SB被認為是對上氣道倒塌的一種反饋機制，使生理活動得以正常進行。OSAS患者發(fā)生磨牙癥的頻率與呼吸暫停成正相關[22]。此外有研究支持OSAS是SB的危險因素之一[22-23]，控制OSAS可能緩解夜磨牙的發(fā)生[24]?；谶@樣的理論，口腔醫(yī)生嘗試用下頜前移類矯治器來治療SB。2006年的一篇試驗性對照研究[25]，比較分析了MAD在夜磨牙治療中的作用，認為MAD輕度前移下頜(下頜最大前伸量的25%)能有效降低77%的磨牙指數(shù)，前移下頜在75%以上時能有效降低83%的磨牙指數(shù)，無下頜前移的MAD矯治器降低44%的SB指數(shù)，而上頜咬合板降低了42%的SB指數(shù)。結果認為MAD在解決夜磨牙問題上更高效，但此類矯治器存在牙齦及下前牙局部疼痛的缺陷，所以此研究很難解釋夜磨牙相關事件的減小與MAD此類矯治器的作用原理有關還是因為疼痛降低了SB指數(shù)[26]。此外MAD在戴用30 d后有效降低了咬肌的肌活性[27]，在下頜前伸25%的最大前伸量時能降低39%的SB指數(shù)，在下頜前伸75%時降低47%的SB指數(shù)，這兩者差異無統(tǒng)計學意義，所以MAD短期使用能有效降低SB指數(shù)。與MAD比較，短期戴用咬合板會使AHI指數(shù)增加，加重睡眠呼吸紊亂問題[28]。分析原因可能是咬合板的戴用，尤其是穩(wěn)定性咬合板厚度在2 mm以上，這樣增加了后牙間的垂直距離，使得下頜骨順時針旋轉，下頜后擋，上氣道下部容積減小。此外咬合板占有固有口腔間隙，使得舌容積變小，迫使舌后縮。提示口腔醫(yī)生在治療伴有OSAS的SB患者時應注意選擇口腔矯治器的種類，在使用咬合板的時候要注意睡眠呼吸紊亂的問題。由于MAD體積較大，戴用時存在牙齦及牙齒局部疼痛問題，患者常難以耐受，相比較而言，咬合板在臨床上更易接受。但由于SB與OSAS的關系密切，在伴有OSAS的SB患者選擇口腔類矯治器要慎重，建議后期臨床及研究中更多的關注MAD在夜磨牙治療中的效能。

4 腭側咬合板

腭側咬合板是由丙烯酸材料制成的僅覆蓋在腭部的一種口腔矯治器，與咬合板相比，由于其不覆蓋在咬合面上，這樣不會影響下頜的功能運動[29-30]。目前腭側咬合板在臨床上較少使用。以往研究中指出這類口腔矯治器僅作為SB治療研究中咬合板治療的對照裝置，結果卻發(fā)現(xiàn)腭側咬合板與咬合板在治療SB的效能并無顯著差異[29]。Harada等[16]研究指出，此類矯治器與穩(wěn)定性咬合板均能短期降低咬肌的肌電活動。腭側咬合板與咬合板的唯一區(qū)別在于是否能產生咬合保護，其兩者研究結果無顯著差異進一步對咬合干擾在SB治療中的作用產生質疑。

5 結語

綜上所述，夜磨牙是多因素造成的功能紊亂，需要啟動生物-社會-心理治療模式。口腔醫(yī)生在治療夜磨牙時需要多學科醫(yī)生的聯(lián)合治療。目前多數(shù)研究對于牙合治療在SB的效果產生質疑，但具體尚待深入研究。咬合板戴用舒適，能減少牙齒磨損的程度，但其效果尚不明確，此外應注意對睡眠呼吸紊亂的影響。對于伴有OSAS的SB患者建議使用MAD，雖然其效能及作用機制有待進一步研究。總之關于口腔矯治的選擇應基于正確的診斷。

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Research on the effect of oral interference treatments on the sleep bruxism

LIUPanpan，LIDeshui，SHIXiaoxin，GUOJing.DepartmentofOrthodontics，StomatologyHospitalofShandongUniversity，ShandongProvincialKeyLaboratoryofOralBiomedicine，Jinan250012，China

As the development of the sleep medicine and theraising of the awareness on the detriment of sleep bruxism(SB)，the clinicians emphasized on the SB treatment.Oral medicine was one of the disciplines that has the most closely relationship with the SB.The currently popularmethods to treat SB include the occlusal treatment，occlusal splint，mandibular advance device(MAD)and palatal splint.However，the efficacy of these oral interference therapies on the SB remains unclear.In this paper，we made a systematic review about the effect of oral interference treatment on the sleep bruxism，which could provide the guide for the oral clinicians.

Sleep bruxism;Oral interference;Occlusion;Occlusal splint;MAD

山東省科技攻關項目(CBCT評價下頜前移矯治器治療OSAHS上氣道結構及氣體動力學變化)(編號：2012GGE27070)

250012濟南,山東大學口腔醫(yī)院正畸科，山東大學口腔醫(yī)學院，山東省口腔生物醫(yī)學重點實驗室

郭涇，E-mail：guojing@sdu.edu.cn