李榮，趙幸娟，田紅梅

河南省腦卒中病情惡化2568例危險(xiǎn)因素分析

李榮1,2，趙幸娟2，田紅梅2

目的：探討河南省部分腦卒中患者病情加重的危險(xiǎn)因素。方法：選擇在河南省鄭州市、洛陽(yáng)市、新鄉(xiāng)市、駐馬店、平頂山等地住院治療過程中病情加重或無(wú)效的腦卒中患者2568例，記錄并分析引起病情加重的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素。結(jié)果：本組最常見的危險(xiǎn)因素依次為高血壓（62.62%）、2次發(fā)病（52.80%）、感染（49.37%）、無(wú)可靠醫(yī)療保障（39.29%），其次為高血糖、高同型半胱氨酸血癥、臟器衰竭、內(nèi)環(huán)境紊亂以及焦慮抑郁情緒等等。90.8%的患者危險(xiǎn)因素＞2個(gè)，平均（3.4±1.2）個(gè)。結(jié)論：河南地區(qū)腦卒中患者病情加重者多合并2個(gè)或更多危險(xiǎn)因素，高血壓、感染、2次發(fā)病、無(wú)可靠醫(yī)療保障是導(dǎo)致患者病情加重的主要危險(xiǎn)因素。

腦卒中；危險(xiǎn)因素；二級(jí)預(yù)防；

li_rong666@126.com

腦卒中是發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、病殘率高的神經(jīng)科疾病[1]。本研究通過回顧性分析河南省多個(gè)地區(qū)腦卒中治療過程中無(wú)效和病情加重的病例，分析其特點(diǎn)，旨在為科學(xué)、有效地進(jìn)行腦卒中二級(jí)預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月至2010年12月在河南省多個(gè)地區(qū)治療過程中無(wú)效和病情加重的腦卒中患者2568例，其中來(lái)自洛陽(yáng)市678例，鄭州市667例，駐馬店621例，新鄉(xiāng)市357例，平頂山245例。所有患者均符合1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 方法

記錄所有患者的性別、發(fā)病年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、醫(yī)保種類、高血壓、糖尿病、心臟病、血脂和同型半胱氨酸、個(gè)人腦卒中史。

所有患者接受中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的腦卒中規(guī)范化治療技術(shù)方案治療2周。于治療前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和肖水源社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)價(jià)量表[3]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。治療前后NIHSS評(píng)分差值≥5分為“加重”，0～5分為“無(wú)效”。

收集導(dǎo)致治療無(wú)效或病情加重的相關(guān)因素：①一般軀體因素：腎功能衰竭、心功能衰竭、各種感染（肺部、褥瘡、尿道等）、內(nèi)環(huán)境紊亂（高滲、低滲、電解質(zhì)失調(diào)）；②腦卒中危險(xiǎn)因素：高血壓Ⅱ級(jí)以上、血糖≥9mmol/L、血脂及同型半胱氨酸均＞正常值的30%；③社會(huì)心理因素：SDS、SAS評(píng)分為中度以上，無(wú)醫(yī)?；蜥t(yī)保比例低、社會(huì)支持評(píng)分＜20分；④其他因素：發(fā)病到就診時(shí)間＞2 d，年齡＞50歲，第2次以上卒中發(fā)作，入院時(shí)NIHSS評(píng)分＞20分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特點(diǎn)

本組2568例患者中，男1432例（55.8%），女1136例（44.2%），年齡為35～90歲，平均年齡為（57.2±17.6）歲。

2.2 一般軀體因素、腦卒中危險(xiǎn)因素、社會(huì)心理因素和其他因素觀察

2.2.1 一般軀體因素 本組出現(xiàn)腎功能衰竭235例（9.15%），心功能衰竭456例（18.11%），合并感染 1268例（49.37%），出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂231例（9.00%）；感染因素比例最高（P＜0.01）。

2.2.2 腦卒中危險(xiǎn)因素 本組Ⅱ級(jí)以上高血壓 1608例 （62.62%），血糖＞9mmol/L890例（34.66%），血脂和同型半胱氨酸＞正常30%的分別為456例（17.76%）和248例（9.66%）；高血壓比例最高（P＜0.01）。

2.2.3 社會(huì)心理學(xué)因素 中度以上焦慮678例（30.41%），中度以上抑郁781例（26.40%），醫(yī)保條件差 1009例（39.29%），社會(huì)支持評(píng)分＜20分798例（31.07%）；醫(yī)保條件差比例最高（P＜0.05）。

2.2.4 其他因素 發(fā)病時(shí)間＞2 d 259例（10.48%），年齡＞50歲998例（27.18%），第2次以上卒中發(fā)作1356例（52.8%），NIHSS評(píng)分＞20分1213例（47.24%）；第2次以上卒中發(fā)作比例最高（P＜0.05）。

2.3 引起卒中病情加重的因素個(gè)數(shù)

本組引起卒中病情加重的因素個(gè)數(shù)＞2個(gè)者2333例（90.8%），所有觀察對(duì)象平均因素?cái)?shù)目為（3.4±1.2）個(gè)；其中，因素個(gè)數(shù)為1～8及≥9個(gè)者分別有135例（5.26% ）、176 例 （6.85% ）、630 例（24.53%）、728 例 （28.35%）、491 例（19.12% ）、141 例 （5.49% ）、121 例（4.71%）、80例（3.12%）、66例（2.57%）。

3 討論

腦卒中的發(fā)生是多因素長(zhǎng)期綜合作用的結(jié)果[4]，這些因素同樣決定著卒中治療的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，河南省腦卒中患者治療過程中引起疾病加重的因素絕大多數(shù)是共存的，以3～5個(gè)因素居多，大部分（90.8%）在2個(gè)以上。從單因素分析看，高血壓、感染、2次發(fā)病、無(wú)可靠醫(yī)療保障是引起腦卒中病情加重的最主要原因；其次是高血糖、高齡、高同型半胱氨酸血癥、高血脂、內(nèi)環(huán)境紊亂、社會(huì)支持欠佳、治療不及時(shí)、焦慮抑郁狀態(tài)及多臟器衰竭等。

高血壓、高血脂、高血糖、超重，幾乎是所有主要心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素[5]，這些因素同時(shí)存在，彼此相互作用和影響，更增加心腦血管病的危險(xiǎn)性，加重血管的損害及再發(fā)，并使再發(fā)個(gè)體損傷更嚴(yán)重[6]。高血壓是最重要的腦卒中可控制的危險(xiǎn)因素，當(dāng)血壓＞155/75 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）時(shí)，腦卒中的發(fā)病率和病死率都明顯上升，而且年齡越大風(fēng)險(xiǎn)越大，發(fā)病率和死亡率的上升幅度越大。本研究中高血壓是最常見的腦卒中病情加重的因素，占62.62%。除腦組織外，腎臟最常受累[7]。腦卒中發(fā)生時(shí)，腦功能與腎功能因疾病和藥物使用形成惡性循環(huán)，進(jìn)而影響電解質(zhì)的代謝，引起內(nèi)環(huán)境紊亂，加重神經(jīng)系統(tǒng)損害。已有研究證實(shí)腎功能損害與心血管疾病之間存在密切相關(guān)[8]。

年齡是不可控制的危險(xiǎn)因素，腦卒中患者年齡大、機(jī)體免疫應(yīng)答降低、防御機(jī)能低下，易合并多種基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良，住院時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)會(huì)性感染就越高[9]。由于腦卒中病情特殊，昏迷、肢體功能障礙，或存在智能障礙、吞咽困難、咳嗽反射減弱或消失，呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的纖毛功能減退，導(dǎo)致防御功能降低，口腔和咽部微生物下移到肺部生長(zhǎng)繁殖而造成下呼吸道感染；多次接受侵入性操作如吸氧、反復(fù)吸痰、氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)、導(dǎo)尿等損害患者呼吸道屏障和尿道黏膜，造成呼吸道感染和尿道感染。同時(shí)由于胃管鼻飼，長(zhǎng)期使用制酸藥物容易導(dǎo)致胃腸功能紊亂，而發(fā)生胃腸道感染。很多腦卒中患者合并營(yíng)養(yǎng)不良、大小便失禁、糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變等，導(dǎo)致身體局部組織長(zhǎng)期受壓，皮膚、皮下組織缺血缺氧而形成潰爛和壞死，易引起皮膚軟組織的醫(yī)院感染，因此卒中嚴(yán)重程度越重，感染率越高。本研究中因感染引起病情加重的占49.37%。

有統(tǒng)計(jì)表明，70%～80%的患者常因再次卒中導(dǎo)致嚴(yán)重的致殘或死亡[10]。本研究表明，在病情加重的患者中有52.8%屬于2次發(fā)病，腦卒中復(fù)發(fā)率高且復(fù)發(fā)后病情嚴(yán)重，這與病程長(zhǎng)引起全身機(jī)能下降有關(guān)。

社會(huì)心理因素與卒中療效之間互為因果。卒中發(fā)生時(shí)，患者身體功能瞬間受到損害，精神和軀體都處于應(yīng)激狀態(tài)，焦慮和抑郁常常同時(shí)出現(xiàn)，卒中后心理障礙因素的存在不僅減低了患者的生活質(zhì)量，也嚴(yán)重影響疾病的治療效果和預(yù)后[11]。尤其是那些沒有足夠醫(yī)療保障的患者，社會(huì)支持較差，他們擔(dān)心未來(lái)，要求治療盡量簡(jiǎn)單化，嚴(yán)重影響療效。

腦卒中的治療效果存在社會(huì)經(jīng)濟(jì)及地區(qū)的差別，我國(guó)各地區(qū)其發(fā)病及危險(xiǎn)因素也不同。本研究為局部地區(qū)回顧性研究，收錄的均為住院患者，未能納入正常健康人群作為對(duì)照組；研究人群用藥級(jí)別不同；缺乏長(zhǎng)期隨訪，是否適用于其他人群有待于進(jìn)一步的研究。

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Analysis of the Risk Factors for the Deterioration of Diseases of 2568 Patien ts with Stroke in

Henan Province

LI Rong,ZHAO Xing-juan,TIAN Hong-mei.Department of Neurology,Tongji Hospital,TongjiMedicalCollege,Huazhong University ofScience and Technology,Wuhan 430030,China

Objective:To investigate the risk factors for the deterioration of diseases of patients with stroke in Henan Province.Methods:A totalof 2568 patientswith stroke,in Zhengzhou,Luoyang,Xinxiang,Zhumadian and Pingdingshan were included in our study.The symptoms of all the patients,however,were aggravated or invalid during the treatment.Through data collecting,we recorded individual risk factors and analyzed thosewhich caused the aggravated conditions.Results:Themost common risk factorswere hypertension,secondary attack,infection and poormedical care,accounting for 62.62%,52.80%,49.37%and 39.29%,respectively.Furthermore,diabetes,high homocysteine,organ failure,turbulence of internalenvironmentand anxiety with depression were also the risk factors.Mostpatientshad two ormore factors,on an average of(3.4±1.2),accounting for90.8%.Conclusion:The risk factors which resulted in aggravating the conditions of patients with stroke were various and multiple.Most patients had two ormore risk factors.Hypertension,secondary attack,infection and poormedical care were the mostimportant factors.

stroke;risk factors;secondary prevention

R741；R743

A

DOI10.3870/sjsscj.2015.04.003

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 武漢430030

2.鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)科 鄭州450002

2015-01 -30

李榮

（本文編輯：唐穎馨）