江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院（215600）黃建平 陳國兆 錢輝 劉宗寶

單純性的外傷橈骨頭脫位在臨床中并不多見，國內(nèi)外報道其發(fā)生率均處于較低水平[1][2]。筆者近期收治了1名兒童陳舊性肱橈關(guān)節(jié)脫位患者，并結(jié)合前期的臨床治療經(jīng)驗，對陳舊性肱橈關(guān)節(jié)脫位探討一些初步認(rèn)識。

1 病例簡介

患兒，女，12歲。因“右肘外傷后畸形10余年”入院。患兒10余年前因不慎跌倒致傷右肘部，于外院行X片檢查提示右肱橈關(guān)節(jié)脫位，行石膏托外固定治療，近年來患兒游泳時頻發(fā)右肘關(guān)節(jié)脫位，于外院就診，行X線檢查提示陳舊性肱橈關(guān)節(jié)脫位，為進一步診治來我院就診。查體：右肘畸形，橈骨頭可及異常活動，側(cè)方應(yīng)力試驗（+），局部無異常壓痛叩擊痛，右肘旋前旋后稍受限，前臂屈伸活動度（0～100°），旋轉(zhuǎn)活動度（旋前60°，旋后50°），手指屈伸活動良好，感覺良好。X片檢查：右肱橈關(guān)節(jié)脫位，橈骨頭高出尺骨冠突平面2～3cm。入院診斷：右肘關(guān)節(jié)外傷后畸形，右肱橈關(guān)節(jié)陳舊性脫位。入院后在臂叢+靜脈麻醉下行右肱橈關(guān)節(jié)切開松解+橈骨旋轉(zhuǎn)截骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予伸肘位石膏托固定，術(shù)后6周拔出克氏針并拆除石膏托，指導(dǎo)患者合理行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后7月住院行橈骨截骨術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)。術(shù)后隨訪1年，患者右肘關(guān)節(jié)采用Mackay臨床功能評定[3]功能康復(fù)良好（前臂屈伸活動度數(shù)0～140°，旋前80°，旋后65°），肘部肌力及握力正常。

2 討論

解剖：兒童上尺橈關(guān)節(jié)由橈骨頭柱狀唇于尺骨的橈骨切跡組成，周圍由韌帶和關(guān)節(jié)囊維持其穩(wěn)定[4]。尺橈關(guān)節(jié)近端周圍韌帶中環(huán)狀韌帶、斜形韌帶和骨間膜是主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。環(huán)狀韌帶包繞橈骨頭并將其維持在尺骨橈側(cè)切跡內(nèi)的正常位置，并保持橈骨頭在正?；顒臃秶鷥?nèi)活動[5]。肘關(guān)節(jié)外側(cè)和內(nèi)側(cè)副韌帶的前臂纖維可以加強環(huán)狀韌帶的作用，其斷裂往往導(dǎo)致其他韌帶的斷裂。方形韌帶前后邊緣與環(huán)狀韌帶相連，內(nèi)側(cè)附著于尺骨的橈骨切跡下緣，外側(cè)連接橈骨頸，可加強上尺橈關(guān)節(jié)，限制前臂外旋和內(nèi)旋活動。前臂旋前時方形韌帶后部纖維緊張，旋后時方形韌帶前部纖維緊張，斜形韌帶及骨間膜限制前臂外旋[6]。骨間背神經(jīng)支配前臂伸肌，走形于橈骨頸近端和旋后肌管內(nèi)[7]。肱橈關(guān)節(jié)脫位有時可引起骨間背神經(jīng)損傷。

在臨床中，陳舊性肱橈關(guān)節(jié)脫位多由于基層醫(yī)生的漏診以及誤診所造成，只是片面注重表面上的骨折，而忽略了深層意義上的橈骨頭脫位等情況[8]。因此，臨床診斷時主治醫(yī)師應(yīng)該著重觀察患者的外傷史，是否有肘部畸形病變以及前臂旋轉(zhuǎn)功能出現(xiàn)受限等情況，必要時應(yīng)結(jié)合X線片以觀察肱橈關(guān)節(jié)盂是否空虛等，在最大程度上避免誤診，以至于延誤患者的病情[9]。

兒童陳舊性肱橈關(guān)節(jié)脫位在臨床上并不多見，時間愈久，會嚴(yán)重影響患兒肘關(guān)節(jié)功能，給臨床治療及患者肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)帶來極大影響，因此早期的診斷和治療極其重要和關(guān)鍵。關(guān)于肱橈關(guān)節(jié)脫位的創(chuàng)傷機制問題，至今眾說紛紜。Frans氏認(rèn)為與強烈外旋暴力有關(guān)，而Spinner氏則否定前臂旋后位導(dǎo)致了橈骨頭脫位等。追究其發(fā)病原因可能為受傷體位與暴力大小及方向等因素共同作用的結(jié)果，其中，典型體位是傷后患肢上臂后伸，肘部呈微曲或伸展位。此時，手掌會先觸地，而軀干以前臂為軸保持旋后傾向[10][11][12]。當(dāng)受到外力作用時，臂骨間膜會呈現(xiàn)松弛的狀態(tài)，從而失去了固定橈骨頭的生理作用。嚴(yán)重情況下就會使橈骨頭撞向尺骨，以造成環(huán)狀韌帶撕裂，導(dǎo)致橈骨頭脫位等情形的出現(xiàn)。損傷機制：①直接暴力：來自背側(cè)，作用于肘關(guān)節(jié)，導(dǎo)致橈骨頭向前方脫位。②間接暴力：當(dāng)伸展的手和彎曲的肘部同時著地的時候，由于肱二頭肌收縮，導(dǎo)致橈骨頭向前方脫位[13]，若暴力強大，因為尺橈骨間骨間膜的收縮甚至引起尺骨的骨折。

治療：兒童陳舊性的肱橈關(guān)節(jié)脫位多采用手術(shù)治療[13]。常見的方法有尺骨截骨延長[14]、橈骨截骨短縮內(nèi)固定[14]、及環(huán)狀韌帶重建法等[15]。但為防止術(shù)后患者旋后功能減弱，本病例患者采用橈骨旋轉(zhuǎn)截骨法[16]，術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)功能康復(fù)良好，橈骨頭得到了正常的生理刺激和重塑。而且，對于因橈骨頭脫位時間太久而造成的橈骨增長，也可起到理想的橈骨頭復(fù)位效果，同時也克服了因橈骨頭過度增長而無法實現(xiàn)復(fù)位的問題。另外，尺骨截骨處為松質(zhì)骨，愈合速度較快，因此無需進行其他形式的內(nèi)固定操作。臨床上對于新鮮的肱橈關(guān)節(jié)脫位，手法復(fù)位是最理想的選擇。復(fù)位手法也需要依據(jù)不同的脫位類型而實施，諸如前外型脫位多由縱向旋前應(yīng)力造成，復(fù)位時應(yīng)采用拔伸以及回旋擠壓加屈肘的手法進行；后側(cè)型脫位可選取先屈后伸的肘位牽引，從肘后外向前進行內(nèi)推按復(fù)位。針對于陳舊性的脫位以及多次手法復(fù)位失敗的患者，建議采取切開復(fù)位的手術(shù)療法。

通過對此病例進行臨床分析，筆者認(rèn)為術(shù)后均應(yīng)將前臂置于旋后位，保持屈肘90度加以固定，有利于肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定以及損傷組織的修復(fù)。這主要是由于保持前臂旋后位時，橈骨頭邊緣與尺骨關(guān)節(jié)面接觸面積較大，尺橈骨的骨間膜緊張，可使環(huán)狀韌帶與橈骨頭結(jié)合更為穩(wěn)定，其實也是遵循“動靜結(jié)合、筋骨并重”的骨關(guān)節(jié)損傷治療法則。再者，固定時間不宜過長，一般為3周左右，在固定期間應(yīng)鼓勵患者行早期功能性鍛煉。拆除外固定后要加強肘關(guān)節(jié)的屈伸與旋轉(zhuǎn)運動，從而有效改善肢體的血液循環(huán)，也有利于骨關(guān)節(jié)的進一步磨造。如遇陳舊性的關(guān)節(jié)脫位以及關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限者，建議增加中藥外熨護理以及中醫(yī)正骨手法按摩，進一步促進疤痕軟化和粘連松解，加速肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)進程。