吳麗君，李怡良，郭 剛

·診治分析·

中老年系統(tǒng)性硬化癥的臨床特點(diǎn)分析

吳麗君，李怡良，郭 剛

目的 分析中老年系統(tǒng)性硬化癥的臨床特點(diǎn)。方法 選擇河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院2003年7月—2004年12月住院及門診診治的系統(tǒng)性硬化癥患者48例，回顧性分析48例患者的臨床資料，內(nèi)容包括臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查、心臟彩超檢查、胸部X線檢查、上消化道造影、甲襞微循環(huán)及肌電圖檢查結(jié)果。結(jié)果 首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象41例(85.4%)；主要癥狀為皮膚色素脫失40例(83.3%)，皮膚瘙癢35例(72.9%)；臨床分期：水腫期12例(25.0%)，硬化期25例(52.1%)，萎縮期11例(22.9%)；47例患者進(jìn)行肝功能撿查，異常者23例(48.9%)；45例患者進(jìn)行腎功能撿查，異常者11例(24.4%)；39例患者進(jìn)行心電圖撿查，異常者26例(66.7%)；15例患者進(jìn)行心臟彩超撿查，異常者14例(93.3%)；38例患者進(jìn)行胸部X線撿查，異常者33例(86.8%)；27例患者進(jìn)行上消化道造影，異常者21例(77.8%)；14例患者進(jìn)行甲襞微循環(huán)檢查，異常者14例(100.0%)；6例患者進(jìn)行肌電圖檢查，其中正常2例、肌源性異常3例、神經(jīng)源性異常1例。結(jié)論 中老年系統(tǒng)性硬化癥患者首發(fā)癥狀以雷諾現(xiàn)象為主，主要臨床表現(xiàn)為皮膚色素脫失及皮膚瘙癢，其病變常累及肺、食管、心臟、腎臟、肝臟、血液系統(tǒng)、肌肉等，臨床上保護(hù)內(nèi)臟功能更為重要。

硬皮病，系統(tǒng)性；中老年人；臨床癥狀和體征

系統(tǒng)性硬化癥是一種以局限或彌漫性皮膚及內(nèi)臟器官結(jié)締組織纖維化或硬化為特征的自身免疫系統(tǒng)疾病[1]，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要病理基礎(chǔ)為免疫系統(tǒng)激活和失調(diào)、血管損傷、成纖維細(xì)胞增生活化及膠原沉積，臨床表現(xiàn)為皮膚增厚變硬而導(dǎo)致萎縮、雷諾現(xiàn)象、肺動(dòng)脈高壓和肺纖維化、腎臟疾病和其他內(nèi)臟器官損害等[2]。本研究對(duì)48例中老年系統(tǒng)性硬化癥患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在了解中老年系統(tǒng)性硬化癥的臨床特點(diǎn)，以提高患者臨床療效和生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院2003年7月—2004年12月住院及門診診治的系統(tǒng)性硬化癥患者48例，均符合1980年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并根據(jù)Le Roy等[4]分類法將患者分為彌漫型系統(tǒng)性硬化14例、肢端型系統(tǒng)性硬化31例及重疊綜合征(系統(tǒng)性硬化癥重疊多發(fā)性肌炎)3例。其中男15例，女33例；中位年齡60.2歲；病程0.5～18.0年，平均4.9年。

1.2 研究方法 回顧性分析48例患者的臨床資料，內(nèi)容包括臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查、心臟彩超檢查、胸部X線檢查、上消化道造影、甲襞微循環(huán)及肌電圖檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀：雷諾現(xiàn)象41例(85.4%)，發(fā)熱、面部和雙手皮膚腫脹5例(10.4%)，口干1例(2.1%)；主要癥狀：皮膚色素脫失40例(83.3%)，皮膚瘙癢35例(72.9%)，雙手關(guān)節(jié)或其他關(guān)節(jié)活動(dòng)受限12例(25.0%)，明顯勞力性呼吸困難11例(22.9%)，指趾端點(diǎn)狀潰瘍、萎縮9例(18.8%)，對(duì)稱性關(guān)節(jié)疼痛8例(16.7%)，吞咽困難6例(2.5%)。臨床分期：水腫期12例(25.0%)，硬化期25例(52.1%)，萎縮期11例(22.9%)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿、便常規(guī)：血紅蛋白(Hb)下降12例(25.0%)，單羧酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(MCT)下降27例(56.2%)；尿蛋白(+)6例(12.5%)，隱血試驗(yàn)(+)1例(2.1%)；便常規(guī)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。肝功能：47例患者進(jìn)行肝功能檢查，異常者23例(48.9%)，其中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)升高者8例(16.7%)，清蛋白降低者23例(47.9%)，球蛋白升高者4例(8.3%)、降低者5例(10.4%)。腎功能：45例患者進(jìn)行血肌酐、尿素氮、尿酸檢查，異常者11例(24.4%)，僅尿酸升高者6例，血肌酐、尿素氮、尿酸均升高者5例。心肌酶：37例患者進(jìn)行心肌酶譜檢查，肌酸激酶(CK)升高者10例(27.0%)，其中水平較高的3例患者分別為6 902.0 U/L、6 420.7 U/L、2 037.6 U/L，此3例患者為重疊綜合征。免疫球蛋白檢查：39例患者進(jìn)行血清免疫球蛋白檢查，其中免疫球蛋白A(IgA)升高者4例(10.3%)、IgG升高者13例(33.3%)、C3輕度升高者3例(7.7%)、C4輕度升高者1例(2.6%)、IgM降低者2例(5.1%)。抗可溶性核抗原(ENA)抗體譜：28例患者進(jìn)行ENA抗體譜檢查，其中無異常發(fā)現(xiàn)者5例(17.9%)、SCL-70抗體陽性者13例(46.4%)、抗核抗體(ANA)陽性者12例(42.9%)；均質(zhì)核仁型10例，U1RNP抗體陽性4例、SSA抗體陽性5例、SSB抗體性3例。

2.3 心電圖檢查 39例患者有心電圖檢查結(jié)果，異常者26例(66.7%)，其中ST段改變13例、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓4例、房性期前收縮和室性期前收縮及完全性右束支傳導(dǎo)阻滯各3例、左前分支阻滯2例、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和完全性左束支傳導(dǎo)阻滯伴Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯各1例。

2.4 心臟彩超檢查 15例患者進(jìn)行心臟彩超檢查，異常者14例(93.3%)，其中心包積液8例、右房室瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全7例、左房室瓣關(guān)閉不全4例、左室舒張功能減低6例、右心擴(kuò)大3例。

2.5 胸部X線檢查 38例患者進(jìn)行胸部X線檢查，異常者33例(86.8%)。7例肺紋理增粗者行胸部高分辨CT檢查，其中兩下肺網(wǎng)狀影1例(14.3%)、兩肺磨玻璃密度影6例(85.7%)，伴肺大泡1例。

2.6 上消化道造影 27例患者進(jìn)行上消化道造影檢查，其中正常5例(18.5%)，伴食管靜脈曲張1例，系統(tǒng)性硬化癥食管改變21例(77.8%)；以食管蠕動(dòng)功能下降11例(40.7%)，其次為食管下段擴(kuò)張、炎癥9例(33.3%)，十二指腸淤積綜合征6例(22.2%)。

2.7 甲襞微循環(huán) 14例患者進(jìn)行甲襞微循環(huán)檢查，異常者14例(100.0%)。甲襞微循環(huán)變化主要表現(xiàn)：管袢模糊，管袢數(shù)目明顯減少，輸入支、輸出支和袢頂口徑明顯擴(kuò)張，另外可見管袢脫落；流速以粒緩流、粒擺流及全停為主，紅細(xì)胞聚集由輕到重；袢周有滲出、出血，乳頭為淺波紋或平坦。

2.8 肌電圖檢查 6例患者因存在乏力感和心肌酶譜升高而進(jìn)行肌電圖檢查，其中正常2例、肌源性異常3例、神經(jīng)源性異常1例。

3 討論

系統(tǒng)性硬化癥的臨床癥狀涉及多器官多系統(tǒng)，一般早期臨床表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象，雷諾現(xiàn)象一旦發(fā)生則伴隨疾病整個(gè)過程。中老年系統(tǒng)性硬化癥患者內(nèi)臟損害程度、指端潰瘍等與病史并無明確的相關(guān)性，而雷諾現(xiàn)象與周身皮膚緊硬相繼出現(xiàn)者多為彌漫型系統(tǒng)性硬化，該類患者病情發(fā)展較迅速、內(nèi)臟損害程度較嚴(yán)重。而雷諾現(xiàn)象為首發(fā)癥狀多年后出現(xiàn)皮膚癥狀者，病情發(fā)展較緩慢、內(nèi)臟損害出現(xiàn)較晚。但存在雷諾現(xiàn)象者甲襞微循環(huán)均異常，額部、頸部、前胸、前臂等處皮膚色素脫失與皮膚緊硬程度及病情發(fā)展速度呈正相關(guān)。彌漫型系統(tǒng)性硬化萎縮期患者95%以上出現(xiàn)皮膚色素脫失。

系統(tǒng)性硬化癥心臟損傷較輕，病變主要表現(xiàn)為心內(nèi)膜病變、心肌病變和心包膜病變、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常[5]，但本研究所選患者均為中老年人，其心電圖是否受年齡因素影響尚未確定。本研究心臟彩超檢查結(jié)果顯示，心包積液、右房室瓣關(guān)閉不全患者達(dá)半數(shù)，表明中老年系統(tǒng)性硬化癥患者普遍存在心臟損害。胸部影像學(xué)可提示系統(tǒng)性硬化癥患者肺部受累情況，且CT檢查陽性率高于胸部X線檢查，而高分辨CT是目前診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)肺部病變較敏感和理想的設(shè)備[6]。臨床上對(duì)系統(tǒng)性硬化癥患者食管病變的相關(guān)報(bào)道較少，本研究結(jié)果顯示，上消化道造影檢查正常者占18.5%，而其似乎與病程無關(guān)，檢查最短病史者亦存在食管蠕動(dòng)功能下降，但是否受年齡因素影響尚不確定。47例患者檢查肝功能，清蛋白降低者占47.9%，分析其與胃腸道受累、合成不足有關(guān)。Hb下降者占25.0%，表明貧血亦為其常見癥狀，但以Hb輕度下降為主。5例血肌酐、尿素氮正常者，其腎小球功能、腎小管功能存在輕微異常，符合系統(tǒng)性硬化癥腎臟病變起病隱匿的特點(diǎn)，但因未追蹤復(fù)查而不確定腎臟病變是否進(jìn)一步加重。本研究結(jié)果顯示，ENA抗體譜中抗SCL-70、抗ANA抗體陽性率較高，與韓玉芳等[7]報(bào)道基本一致，但因樣本量小，是否能說明其陽性率與年齡有關(guān)尚難定論。系統(tǒng)性硬化癥伴肌酶譜升高者占27.0%，以輕度升高為主，臨表現(xiàn)為四肢近遠(yuǎn)端乏力，但均不嚴(yán)重。而非典型肌炎癥狀表現(xiàn)、心肌酶譜正常或輕度升高者肌電圖尚有肌源性異常表現(xiàn)，可能與肌肉損害有關(guān)。

綜上所述，中老年系統(tǒng)性硬化癥患者首發(fā)癥狀以雷諾現(xiàn)象為主，主要臨床表現(xiàn)為皮膚色素脫失及皮膚瘙癢，其病變常累及肺、食管、心臟、腎臟、肝臟、血液系統(tǒng)、肌肉等，免疫系統(tǒng)異常并不突出，因此臟器纖維化導(dǎo)致的系統(tǒng)功能下降應(yīng)引起關(guān)注，如何更好地阻止纖維化進(jìn)展、保護(hù)臟器功能是臨床研究的難點(diǎn)，中醫(yī)藥治療相對(duì)更有優(yōu)勢(shì)和發(fā)展前景。

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(本文編輯：謝武英)

050091河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院風(fēng)濕科(吳麗君，郭剛)；河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院(李怡良)

郭剛，050091河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院風(fēng)濕科；E-mail：doctorggg@163.com

R 593.25

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