楊　絮，崔　建，呂國(guó)義

(1.天津市濱海新區(qū)塘沽婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，天津300451； 2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科,天津300211)

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀與思考

楊絮1，崔建1，呂國(guó)義2

(1.天津市濱海新區(qū)塘沽婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，天津300451； 2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科,天津300211)

關(guān)鍵詞：椎管內(nèi)阻滯； 分娩鎮(zhèn)痛； 綜述

高剖宮產(chǎn)率是目前國(guó)內(nèi)產(chǎn)科面臨的現(xiàn)狀，如何降低剖宮產(chǎn)率則是產(chǎn)科臨床研究熱點(diǎn)。產(chǎn)婦或家屬主動(dòng)選擇剖宮產(chǎn)是目前國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下的重要原因之一，其中懼怕分娩疼痛是一個(gè)不可忽視的重要因素。要降低剖宮產(chǎn)率普及分娩鎮(zhèn)痛是一項(xiàng)重要舉措。目前比較理想的分娩鎮(zhèn)痛方法為椎管內(nèi)阻滯，筆者就椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方法

1.1連續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)

CIEA是硬膜外連續(xù)輸注低濃度的局部麻醉藥和脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥。CIEA常用0.062 5%～0.125 0% 的布比卡因或羅哌卡因配伍芬太尼1～2 mg·L-1或舒芬太尼0.25～1.00 mg·L-1,輸注速率8～12 mL·h-1，輸注速率6～8 mL·h-1是維持最佳鎮(zhèn)痛效果和最輕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的最小有效輸注速率。此法目前基本不再使用。

1.2間斷性硬膜外鎮(zhèn)痛(IEBA)

IEBA是硬膜外間斷注射低濃度的局部麻醉藥和脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥。2011年Capogna等[1]比較了CIEA與IEBA的分娩鎮(zhèn)痛效果，其采用的藥物為左旋布比卡因和舒芬太尼，CIEA:10 mL·h-1輸注；IEBA:10 mL·次-1，60 min間隔；PCA泵給予布比卡因處理爆發(fā)痛。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：IEBA組運(yùn)動(dòng)阻滯程度輕，用藥量減少，克服爆發(fā)痛的PAC按壓次數(shù)明顯降低，同時(shí)器械助產(chǎn)率也低于CIEA組。2013年一項(xiàng)Meta分析[2]納入9項(xiàng)RCTs,結(jié)果顯示：兩者的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程以及額外鎮(zhèn)痛藥的干預(yù)等沒有差異，但I(xiàn)EBA可以減少局部麻醉藥的用量，產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度更高。分析其可能原因，認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛與一般的手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛等不同，分娩鎮(zhèn)痛要求脊神經(jīng)阻滯的平面更為廣泛。分娩疼痛主要來自子宮收縮、宮頸擴(kuò)張、盆底組織受壓、陰道擴(kuò)張和會(huì)陰伸展，其主要感覺神經(jīng)傳導(dǎo)至T11—S4脊神經(jīng)后，經(jīng)脊髓上傳至大腦痛覺中樞，因此陰道分娩鎮(zhèn)痛需將神經(jīng)阻滯范圍控制在T11—S4之間[3]。CIEA持續(xù)的緩慢滴注只會(huì)使藥液多積聚在導(dǎo)管出液口的脊神經(jīng)根附近，其鎮(zhèn)痛作用主要依靠阿片藥物的吸收發(fā)揮脊髓或中樞鎮(zhèn)痛作用；而IEBA的噴射作用可以使局麻藥和阿片藥物分布更廣，阻滯脊神經(jīng)范圍更廣泛從而使麻醉和鎮(zhèn)痛效果更佳。

1.3自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)

此法依據(jù)產(chǎn)婦自身特點(diǎn)和需求而設(shè)置用藥，產(chǎn)婦可自行控制給藥頻率和用藥量，用藥更趨個(gè)體化，解決了不同患者不同疼痛程度下對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求，是目前比較常用的分娩鎮(zhèn)痛方法。PCEA常用0.08% ～0.1%布比卡因或羅哌卡因10 mL配伍舒芬太尼0.25～1.00 mg·L-1或芬太尼1～2 mg·L-1，首次劑量8～10 mL，背景劑量5～8 mL，鎖定時(shí)間15 min，追加劑量3～5 mL,最大劑量20 mL·h-1。

1.4腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)

近年來，腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛在全球范圍內(nèi)被廣泛接受，國(guó)內(nèi)也正在推廣使用[4]。其主要優(yōu)點(diǎn)為鎮(zhèn)痛起效快，用藥量更少，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較輕，產(chǎn)婦更為滿意。此法先以快速起效的脊麻鎮(zhèn)痛，后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管維持鎮(zhèn)痛。經(jīng)典的給藥方法：L3—4穿刺成功后,蛛網(wǎng)膜下腔給予2～2.5 mg布比卡因與20～25 μg 芬太尼混合液，置入硬膜外導(dǎo)管，約90 min左右，接PCA泵硬膜外給藥鎮(zhèn)痛：0.062 5%～0.12 5%布比卡因與1～2 μg·L-1芬太尼的混合液，背景劑量5 mL,鎖定時(shí)間15 min,追加劑量3 mL,最大劑量20 mL·h-1。近年隨著一些新型藥物的出現(xiàn)，麻醉醫(yī)師在CSEA中的用藥選擇更加廣泛及個(gè)體化，CSEA通常還使用速效的脂溶性麻醉藥物鞘內(nèi)注射，例如芬太尼10～25 μg或舒芬太尼2.5～10 μg，可維持2～3 h，PCA泵硬膜外以低濃度的羅哌卡因等維持。但需要指出的是較多量的阿片類藥用于CSEA常伴發(fā)嚴(yán)重的瘙癢，張寧等[5]報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔輸注舒芬太尼瘙癢發(fā)生率達(dá)42%。

1.5連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛(CSA)

該技術(shù)是通過放置于蛛網(wǎng)膜下腔的微導(dǎo)管向其間斷或持續(xù)注入局部麻醉藥或鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生和維持脊髓麻醉與鎮(zhèn)痛的方法。與傳統(tǒng)的硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉比較，具有用藥量小、鎮(zhèn)痛完善、作用效果確切、血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)。舒芬太尼脂溶性高，與阿片受體親和力強(qiáng)，通過置入蛛網(wǎng)膜下腔微導(dǎo)管輸注微量舒芬太尼直接作用于脊神經(jīng)，只阻滯產(chǎn)婦的痛覺而不對(duì)其宮縮、產(chǎn)程、產(chǎn)力產(chǎn)生麻醉作用尤其適用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛，但由于對(duì)CSA神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的顧慮，此法仍未得到普及。張寧等[6]比較了舒芬太尼連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔輸注分娩鎮(zhèn)痛(CSA)與腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛(CSEA)，結(jié)果表明：CSA組后期鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于CSEA組；鎮(zhèn)痛起效時(shí)間,CSA組明顯長(zhǎng)于CSEA組；舒芬太尼用量,CSA組明顯少于CSEA組；兩組產(chǎn)程時(shí)間、自然分娩率、鎮(zhèn)痛滿意率、瘙癢、硬脊膜穿刺后頭痛等不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CSA組未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如馬尾綜合征、脊髓神經(jīng)損傷、蛛網(wǎng)膜下腔感染等。

1.6可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛(ambulatory or walking epidural)

在硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔溶液中加入阿片類藥物可減少局部麻醉藥的劑量，減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的程度，使產(chǎn)婦在產(chǎn)程早期可下床活動(dòng)，即所謂的“Walking Epidural”。 Frenea等[7]研究結(jié)果表明，可行走的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有益于產(chǎn)程進(jìn)展和順利分娩。Collis 等[8-9]報(bào)道顯示產(chǎn)程中保持直立不限制行走，有利于產(chǎn)力的發(fā)揮和恢復(fù)，可縮短產(chǎn)程，減少催產(chǎn)素及麻醉藥用量，減輕下腔靜脈壓迫，降低胎心異常的發(fā)生率，改善新生兒Apgar評(píng)分，并能減少產(chǎn)婦尿潴留幾率，防止產(chǎn)后背痛等并發(fā)癥的發(fā)生。陳治軍等[10]將0.075%羅哌卡因復(fù)合芬太尼2 mg·L-1用于可行走硬膜外鎮(zhèn)痛是安全有效的，不僅使產(chǎn)婦的產(chǎn)痛明顯減輕，應(yīng)激反應(yīng)得到明顯控制，而且所有產(chǎn)婦均能下床活動(dòng)和自主排尿，效果明顯優(yōu)于0.075%的布比卡因加2 mg·L-1芬太尼 。目前所采用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛藥物配方基本都能滿足可行走。

2椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰影響

2.1對(duì)產(chǎn)程及分娩結(jié)局影響

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛不增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)器械助產(chǎn)及產(chǎn)程的影響各家報(bào)道不一。2013年Jung等[11]報(bào)道，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛與非鎮(zhèn)痛比，不增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，即使?jié)摲陂_始鎮(zhèn)痛，也不增加剖宮產(chǎn)及器械助產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，不延長(zhǎng)產(chǎn)程；Halpern等[12]報(bào)道硬膜外鎮(zhèn)痛不增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但增加器械助產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，低濃度時(shí)不延長(zhǎng)產(chǎn)程，高濃度延長(zhǎng)產(chǎn)程；Anim Somuah 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛組初產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程并沒有受到影響，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。結(jié)果的差異可能與椎管內(nèi)用藥種類與劑量及分娩鎮(zhèn)痛開始與終止時(shí)機(jī)有關(guān)。Boulier等[14]報(bào)道，子宮收縮抑制作用與硬膜外麻醉藥物劑量有關(guān)。Yue等[15]比較了0.075%與0.1%羅哌卡因分別復(fù)合0.5 μg·L-1舒芬太尼的PCEA:首次劑量10 mL,追加劑量7 mL，鎖定時(shí)間30 min,結(jié)果顯示0.075%羅哌卡因組縮宮素用量較低。王莉等[16]的研究表明宮口開至8 cm時(shí)關(guān)閉椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛泵，第二產(chǎn)程較宮口開全時(shí)關(guān)閉泵明顯縮短。即使是濃度相對(duì)較低的局部麻醉藥，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)不會(huì)造成明顯的影響，但可能對(duì)孕產(chǎn)婦的子宮收縮能力也會(huì)造成一定的影響[17]。所以分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)科大夫?qū)Ξa(chǎn)程的嚴(yán)密觀察與及時(shí)處理相關(guān)問題與否也是影響產(chǎn)程及分娩結(jié)局的一個(gè)不可忽視的因素。首先，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)宮縮的抑制是可以通過催產(chǎn)素進(jìn)行干預(yù)的，其次，產(chǎn)程中的積極管理有助于降低剖宮產(chǎn)率。這些措施包括：適時(shí)的陰道檢查，早期診斷處理異常分娩，早期人工破膜以刺激宮縮，縮宮素的合理使用。2003年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院把采用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程安全期限延長(zhǎng)到了3 h，經(jīng)產(chǎn)婦延長(zhǎng)到了2 h[18]。2009年美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院的一項(xiàng)14所院校大規(guī)模臨床調(diào)查，得出了目前世界上最具權(quán)威的結(jié)論：第二產(chǎn)程的長(zhǎng)短不應(yīng)該單獨(dú)由時(shí)間決定[19]。

2.2對(duì)泌乳影響

母乳是嬰兒最理想的食品，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)泌乳有無影響也是我們所關(guān)心的。乳汁的產(chǎn)生與分泌受內(nèi)分泌、心理、環(huán)境及遺傳等多因素影響，而產(chǎn)后早期泌乳素的濃度對(duì)乳汁的分泌起決定性作用。血漿泌乳素(PRL)是促進(jìn)乳腺發(fā)育，引起并維持泌乳的最主要因素，妊娠3個(gè)月時(shí)，PRL開始分泌增多，哺乳期達(dá)高峰，特別是產(chǎn)后24 h高泌乳素水平刺激尤其有利于早泌乳和多泌乳[20-21]。程麗麗[22]的研究表明VAS評(píng)分與血漿PRL濃度呈負(fù)相關(guān)。分娩過程中，疼痛及精神因素會(huì)使產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)兒茶酚胺的釋放，抑制泌乳素(PRL)的分泌，使乳汁減少[23]，有效的分娩鎮(zhèn)痛，減少分娩引起的疼痛刺激，緩解產(chǎn)婦的緊張情緒，減少體能消耗，不影響產(chǎn)婦分娩過程及產(chǎn)后的正常進(jìn)食，有利于產(chǎn)婦體能恢復(fù)及嬰兒早期吸吮刺激，這些相關(guān)因素，與非鎮(zhèn)痛分娩比較，有明顯的優(yōu)越性。Gizzo等[24]比較了硬膜外鎮(zhèn)痛組與非鎮(zhèn)痛組的首次哺乳情況，結(jié)果顯示娩后30 min之內(nèi)成功首次哺乳的產(chǎn)婦比例，鎮(zhèn)痛組明顯高于非鎮(zhèn)痛組。梁厚寧[25]的研究結(jié)果也顯示， 鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦在產(chǎn)后24 h、48 h 以及72 h 體內(nèi)血清泌乳素分泌情況均較非鎮(zhèn)痛組顯著增加,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李屹等[26]的研究結(jié)果表明,與非鎮(zhèn)痛組比較，鎮(zhèn)痛組泌乳始動(dòng)時(shí)間提前。所有這些均提示良好的分娩鎮(zhèn)痛有利于產(chǎn)婦的早哺乳，可以提高母乳喂養(yǎng)的成功率。

2.3對(duì)胎兒及新生兒的影響

要十分準(zhǔn)確地判斷分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒及新生兒的影響是比較困難的。Apgar 評(píng)分雖可識(shí)別新生兒有無抑制,但不能區(qū)別抑制的病因；臍動(dòng)脈血?dú)饪芍苯臃从程赫麄€(gè)分娩過程中血?dú)庾兓慕Y(jié)局,但臍血血?dú)夥治鎏禺愋圆桓?有不少新生兒存在明顯酸中毒臨床上卻無抑制表現(xiàn)[27]；胎心率快慢不能作為胎兒缺氧的證據(jù)已被臨床認(rèn)同；神經(jīng)行為的測(cè)試(NBNA)是一種綜合性的行為和神經(jīng)檢查法,能較全面反應(yīng)大腦的功能狀態(tài)，是否可作為分娩鎮(zhèn)痛對(duì)嬰兒影響的理想指標(biāo)還有待于進(jìn)一步研究。可喜的是國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入2萬例產(chǎn)婦的研究[28]發(fā)現(xiàn)，新生兒5 min Apgar≥3分(新生兒窘迫)發(fā)生率和7 d死亡率隨著硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率遞增而下降。

3需要思考的問題

3.1鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)

通常認(rèn)為進(jìn)入活躍期宮口開至3 cm以后，方可實(shí)施椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛，過早鎮(zhèn)痛有導(dǎo)致第一產(chǎn)程延長(zhǎng)之顧慮，并會(huì)增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，由此，美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院(ACOG)2000年的臨床指南提出：初產(chǎn)婦應(yīng)盡可能等到宮口開至4～5 cm時(shí)再開始鎮(zhèn)痛?？墒窃谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，許多產(chǎn)婦無法堅(jiān)持到宮口4～5 cm,甚至宮口僅開1～2 cm，就已出現(xiàn)劇烈產(chǎn)痛，并強(qiáng)烈提出分娩鎮(zhèn)痛要求。若非要按照鎮(zhèn)痛指南的要求去做，由于鎮(zhèn)痛時(shí)限過短，就使椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在一定程度上失去意義。因此，2002年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)主張只要沒有禁忌癥，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦意愿決定何時(shí)進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的最佳時(shí)機(jī)還有待于進(jìn)一步的研究。

3.2聯(lián)合鎮(zhèn)痛

分娩鎮(zhèn)痛方法有許多,主要分為兩大類: 非藥物性鎮(zhèn)痛法和藥物性鎮(zhèn)痛法。非藥物性鎮(zhèn)痛法的優(yōu)點(diǎn)為對(duì)產(chǎn)程和母嬰無影響，其缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果較差，適用于輕度或中等程度的分娩疼痛，或適用于第一產(chǎn)程中的潛伏期鎮(zhèn)痛并可推遲藥物性鎮(zhèn)痛的使用時(shí)間；椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛法是藥物性鎮(zhèn)痛法中的一種，是世界上公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最好(鎮(zhèn)痛有效率可達(dá)95%以上)，使用最普遍的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，尤其適用于重度產(chǎn)痛者。能否在產(chǎn)程中采取兩種或兩種以上的分娩鎮(zhèn)痛方法，潛伏期產(chǎn)痛較輕微，應(yīng)以非藥物性鎮(zhèn)痛(導(dǎo)樂式分娩或HANS法)為主，進(jìn)入活躍期后，產(chǎn)痛加劇，再以椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方法為主？還有待于進(jìn)一步的研究。

3.3替代鎮(zhèn)痛法

盡管椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛法是公認(rèn)的使用最普遍的分娩鎮(zhèn)痛方法，但它仍有不足之處，如：有創(chuàng)性操作,有神經(jīng)損傷之風(fēng)險(xiǎn)；椎管內(nèi)阻滯禁忌證的產(chǎn)婦使用受限；若穿刺失敗、硬膜外導(dǎo)管位置不佳或脫出會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)痛失敗等。這就需要臨床工作者不斷探索與研究，去尋找更簡(jiǎn)便、鎮(zhèn)痛效果可靠、可造福于更廣大產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛方法。 目前瑞芬太尼或小劑量氯胺酮靜脈分娩鎮(zhèn)痛也有研究,隨著新藥物的開發(fā)及研究的不斷進(jìn)展,有望更多種類安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法供臨床選擇應(yīng)用。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

收稿日期：2014-11-17

通信作者：呂國(guó)義，主任醫(yī)師，E-mail:lvguoyiys@126.com。

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2015)07-0104-04

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.038