梁國剛 毛偉征

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東泰安271016;2.青島市立醫(yī)院普外科，山東青島266011)

影響PPH術(shù)后尿潴留的若干問題*

梁國剛1毛偉征2

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東泰安271016;2.青島市立醫(yī)院普外科，山東青島266011)

目的探討PPH術(shù)后尿潴留原因。方法回顧分析248例PPH術(shù)后臨床資料，分析尿潴留發(fā)生原因。結(jié)果尿潴留是PPH術(shù)后常見并發(fā)癥，老年、多產(chǎn)，麻醉，手術(shù)刺激，疼痛，輸液因素是PPH術(shù)后尿潴留的高危因素。結(jié)論:影響PPH術(shù)后尿潴留的因素是多方面的，在圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)的不斷增加，麻醉方式的合理選擇，手術(shù)過程的熟練操作和微創(chuàng)意識的不斷提高下，PPH術(shù)后急性尿潴留的發(fā)生是可以有效降低。結(jié)論通過圍手術(shù)期的積極處理，PPH術(shù)后尿潴留顯著降低，有利于患者的術(shù)后的快速康復(fù)。

PPH;尿潴留;原因

痣占肛腸疾病的80.6%［1］，多數(shù)患者經(jīng)保守治療后可好轉(zhuǎn)，但中、重度痣仍缺乏滿意的治療手段。我國自姚禮慶教授引進(jìn)PPH術(shù)后［2］，在全國各地醫(yī)院開展推廣，PPH術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、不改變肛門外形及不影響肛門的排氣、排便的感覺等優(yōu)點(diǎn)，被廣大患者普遍接受。但是其主要的術(shù)后并發(fā)癥疼痛、尿潴留、出血、肛門異物感，痔核再次脫出等，也一直困擾著臨床醫(yī)師，其中尿潴留為最常見并發(fā)癥。本文就我院開展PPH術(shù)的臨床體會結(jié)合近幾年的文獻(xiàn)，討論P(yáng)PH術(shù)后尿潴留的發(fā)生原因及處理措施，做一詳細(xì)的綜述。

1 資料和方法

1.1 資料采集

2010年4月～2014年4月經(jīng)本院肛腸科行PPH手術(shù)患者248例，排除肛門直腸其他疾病，男性106例，女性142例，年齡20～76歲，Ⅲ度內(nèi)痔87例，Ⅳ度161例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)行胸片、心電圖、化驗(yàn)肝、腎功能、凝血功能等，術(shù)前半小時排空膀胱尿液，開塞露20 ml肛門注入。

1.3PPH手術(shù)操作

采取腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，會陰部及直腸內(nèi)常規(guī)消毒。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會暫行操作規(guī)范［3］，采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的痣粘膜環(huán)狀切除吻合器，行單荷包縫合，高度在齒狀線上2～5cm之間。對于吻合口部位搏動性出血，行可吸收線局部8字縫合或術(shù)后經(jīng)肛門塞入少許止血紗布或油紗至吻合口處止血。

1.4 觀察方法和標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)為PPH術(shù)后24 h內(nèi)不能自行排尿需留置導(dǎo)尿。術(shù)后疼痛采用視覺模擬量表法(VAS)評價，VAS評分標(biāo)準(zhǔn)是從無痛到劇烈疼痛分為10級，無痛為0分，疼痛為10分。術(shù)后疼痛較重，VAS≥8分予鎮(zhèn)痛劑治療。

2 結(jié)果

手術(shù)時間平均20 min。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)尿潴留74例，占29.83%。其中年齡大于55歲的男患者43例，并發(fā)尿潴留21例，占48.83%。年齡大于55歲2胎以上女性68例，并發(fā)尿潴留32例，占47.05%。

3 討論

1975年Thompson［4］首次提出痔的病理性靜脈團(tuán)實(shí)質(zhì)上是肛墊(Anacushions)的病理性肥大，即肛墊學(xué)說，痔的研究有了突破性進(jìn)展。1994年Loder等［5］進(jìn)一步提出內(nèi)痔發(fā)生的肛墊下移學(xué)說，即內(nèi)痣是由于固定肛墊的懸韌帶Treitz和Park發(fā)生損傷或斷裂，導(dǎo)致肛墊脫垂和下移引起。鑒于上述論點(diǎn)的更新，Longo在1993年首例實(shí)行直腸內(nèi)應(yīng)用吻合器技術(shù)治療脫垂的痔后，PPH術(shù)式迅速在全世界展開。然而，多種術(shù)后并發(fā)癥給患者及醫(yī)師也帶來困擾?；颊吣褪苄越档偷闹饕蛑皇切g(shù)后尿潴留，如何有效降低PPH術(shù)后尿潴留的發(fā)生率是改善患者術(shù)后康復(fù)的重要問題。綜合文獻(xiàn)和我們的臨床研究體會，結(jié)果表明PPH術(shù)后尿潴留與年齡，麻醉，精神，直腸填塞物，術(shù)后疼痛程度，術(shù)中及術(shù)后輸液量等諸多因素相關(guān)。

3.1 性別與年齡

Zaheer等［6］報道認(rèn)為男性是尿潴留危險因素，Toyonaga等［7］則認(rèn)為女性為高危因素。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率與性別無明顯相關(guān)性，反而55歲以上的老年男性和55歲以上2胎以上的老年女性均是高危人群。老年男性多伴有前列腺增生，手術(shù)刺激使前列腺充血、水腫，尿道平滑肌收縮，造成后尿道動力梗阻，而膀胱平滑肌收縮乏力，導(dǎo)致排尿困難。而老年多產(chǎn)女性則由于盆底筋膜損傷，盆地肌肉松弛，尿道及膀胱收縮乏力，更傾向于發(fā)生術(shù)后尿潴留。

在臨床工作中對老年前列腺增生者，術(shù)前可給予哈樂緩釋片口服，增加膀胱平滑肌收縮力。術(shù)前加強(qiáng)排尿訓(xùn)練，讓病人適應(yīng)在床上排尿的方式，術(shù)前積極處理原發(fā)病，反復(fù)與患者溝通，做好疏導(dǎo)解釋工作，消除手術(shù)恐懼，穩(wěn)定情緒，對高危因素患者在術(shù)中給予留置導(dǎo)尿，48 h后撤掉尿管，不要等到患者膀胱充盈到功能受損再使用導(dǎo)尿管。

3.2 麻醉原因

發(fā)自S2～4脊髓階段的盆內(nèi)臟神經(jīng)支配膀胱逼尿肌，麻醉阻斷肛門部感覺及松弛肛門括約肌的同時阻滯骨盆內(nèi)臟神經(jīng)，導(dǎo)致膀胱逼尿肌暫時性麻痹，而骶神經(jīng)麻醉后恢復(fù)較晚，是引起尿潴留解剖學(xué)基礎(chǔ)。

PPH多采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，一般在L3～4椎間隙穿刺給藥，因麻醉阻滯了陰部神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng)，引起肛門部括約肌松弛，會陰部感覺喪失，同時也導(dǎo)致膀胱平滑肌收縮無力和尿道括約肌痙攣，加上術(shù)后直腸填塞物壓迫和刺激及疼痛等引起交感神經(jīng)興奮，逼尿肌收縮無力出現(xiàn)排尿困難，發(fā)生尿潴留［8］。而在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)腰硬麻醉術(shù)后給予留置止痛泵病人出現(xiàn)尿潴留情況明顯增高。PPH手術(shù)時間較短，因此在使用麻醉藥劑量上宜較少，以降低由于麻醉藥量過多導(dǎo)致急性尿潴留的發(fā)生率。

3.3 手術(shù)刺激原因

PPH術(shù)在阻斷動靜脈吻合終末支的同時，也損傷了植物神經(jīng)，致吻合口對植物神經(jīng)叢的刺激反射引起尿道括約肌的痙攣產(chǎn)生尿潴留［9］。蔡北源等認(rèn)為手術(shù)刺激是導(dǎo)致術(shù)后尿潴留的主要因素之一［10］。手術(shù)時的粗暴操作對直腸、肛門周圍組織的過度牽拉、擴(kuò)張、擠壓、電灼傷等造成局部黏膜損傷，組織水腫，導(dǎo)致術(shù)后疼痛劇烈，肛門周圍肌群收縮引起尿道和膀胱括約肌痙攣，導(dǎo)致排尿困難而發(fā)生尿潴留。術(shù)中內(nèi)核包縫合是否在同一平面，針距和組織深度是否適宜及拉緊內(nèi)核包時粘膜及粘膜下組織受力均勻情況，旋轉(zhuǎn)收緊吻合器時達(dá)到保險處，保持松緊適度不宜過緊，否則吻合口部位組織因壓力過高擠碎，導(dǎo)致組織水腫嚴(yán)重，甚至出血，取出吻合器時要逆行旋轉(zhuǎn)半圈，不要強(qiáng)力拉出，造成直腸粘膜二度損傷，甚至撕裂，都是PPH術(shù)后尿潴留的常見原因。

3.4 輸液因素

PPH為消化道終末端手術(shù)，手術(shù)時間較短，術(shù)后第二天就可以進(jìn)半流質(zhì)飲食，機(jī)體對液體需求量不高。姚禮慶等認(rèn)為PPH包括麻醉中補(bǔ)液量不超過1000 ml為宜［11］。膀胱正常容量為200～500 ml左右，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的補(bǔ)液量過多，輸液速度過快，在麻醉作用未消失前，使膀胱過度充盈，待麻醉作用消失后，膀胱平滑肌已疲勞無力，失去收縮能力，發(fā)生急性尿潴留。因此控制，術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后的液體入量及輸液速度，是減少PPH術(shù)后急性尿潴留的原因之一。

3.5 肛門內(nèi)填塞物因素

PPH術(shù)后肛管直腸內(nèi)常規(guī)放置油紗條或止血紗布等，起到壓迫止血、引流、防止吻合口粘連等作用。肛門直腸區(qū)域神經(jīng)分布豐富，對刺激較為敏感，肛門和尿道的肌肉在會陰部有廣泛聯(lián)系，肛門部疼痛會引起膀胱頸及尿道括約肌痙攣和麻痹，產(chǎn)生反射性排尿困難和尿潴留。如果填塞物過多、過緊，會直接受壓迫膀胱頸部及尿道，而引起排尿困，同時因異物刺激至膀胱頸部及尿道平滑肌導(dǎo)致肌肉痙致尿潴留。會陰部術(shù)后創(chuàng)面敷料過多，丁字帶結(jié)扎過緊，也會壓迫尿道，或反射性引起膀胱部及尿道括約肌痙攣，同時包扎過緊也影響觀察術(shù)后切口出血情況、引流物情況及排氣、排便等問題。

3.6 精神因素

此類患者多心理承受能力較差，因?qū)︶t(yī)學(xué)知識的缺乏，對醫(yī)療人員的誤解，對疾病的治療過程缺乏正確的認(rèn)識，對新環(huán)境的不適，對手術(shù)的恐懼和術(shù)后疼痛的懼怕，導(dǎo)致精神極度緊張，可導(dǎo)致急性尿潴留，可在術(shù)前給予多次交流，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時可給予一定鎮(zhèn)靜劑治療。

3.7 疼痛因素

齒狀線以下肛管上皮是受脊神經(jīng)支配，對痛覺較敏銳，分布在齒狀線以下的肛門神經(jīng)，在齒狀線上方1.0～1.5 cm的粘膜區(qū)也有分布。Duthy等發(fā)現(xiàn)肛瓣上方0.25～0.75 cm處肛管都有觸覺，直腸粘膜內(nèi)有豐富的念珠狀無髓纖維，有神經(jīng)干和Messner神經(jīng)叢以及神經(jīng)節(jié)［11］。PPH術(shù)在肛管齒狀線上2～5 cm處切割、吻合，術(shù)后疼痛較輕。而吻合口越靠近齒狀線，術(shù)后肛門疼痛越嚴(yán)重。手術(shù)操作中吻合口不在同一平面，內(nèi)荷包縫合過深，過度牽拉肛管內(nèi)粘膜組織，擠壓肛門組織，過度擴(kuò)肛，引起肛管上皮人為肛裂，合并肛瘺及肛門皮贅需要手術(shù)切除的，術(shù)后均組織水腫較重，肛門括約肌痙攣、劇烈疼痛，引起膀胱頸及尿道括約肌痙攣和麻痹，產(chǎn)生反射性排尿困難和尿潴留。而疼痛的程度往往與尿潴留呈正相關(guān)系，因此，要降低PPH術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，有效的降低PPH術(shù)后肛門疼痛是十分重要的。

影響PPH術(shù)后尿潴留的因素是多方面的，在圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)的不斷增加，麻醉方式的合理選擇，手術(shù)過程的熟練操作和微創(chuàng)意識的不斷提高下，PPH術(shù)后急性尿潴留的發(fā)生是可以有效降低的。而降低導(dǎo)尿率是術(shù)后提高患者康復(fù)質(zhì)量的重要內(nèi)容之一。而在術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，則應(yīng)根據(jù)其生發(fā)特點(diǎn)，可采取以下幾種措施:(1)在術(shù)后5～10h如排尿困難，應(yīng)先檢查丁字帶及肛門敷料填塞情況，如過緊，可松解丁字帶及取出敷料，減少局部刺激及解除壓力梗阻，有利于排尿，但要密切觀察創(chuàng)口有無滲血，防止局部出血;(2)精神緊張患者給予下腹部熱敷，局部按摩及聽水流聲音進(jìn)行誘導(dǎo)暗示;(3)對老年前列腺增生者，術(shù)后可給予哈樂緩釋片0.2 mg，1次/d口服，增加膀胱平滑肌收縮力。必要時可以給予針刺足三里，也可采用新期的明1 m g肌肉注射，藥后15～30 min囑患者下床排尿。膀胱過度充盈、心臟病及重癥肌無力患者慎用;(4)上諸法實(shí)施無效，患者膀胱顯著充盈，應(yīng)及時導(dǎo)尿，以減輕患者痛苦。并在患者積極參與下根據(jù)尿意及膀胱充盈度來決定放尿時間，以恢復(fù)膀胱功能，同時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作以防尿路感染。

同時提高醫(yī)護(hù)人員對PPH術(shù)后尿潴留的認(rèn)識程度及預(yù)防意識，可顯著減少臨床尿潴留發(fā)生率，提高患者術(shù)后耐受率，對醫(yī)護(hù)人員的滿意度及生存質(zhì)量。

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Issues PPH influence postoperative urinary retention

LIANG Guo－gang MAO WEI－zheng
(Taian Medical College，Taian 271016，China)

Objective:To explore the reasons of postoperative urinary retention after PPH.Method:Retrospect the clinical data of 248 PPH patients，and analyze the reason of the occurrence of postoperative urinary retention after PPH.Result: Urinary retention is one common postoperative complication of PPH.The factors including the elderly，prolific，anesthesia，operation stimulation，pain and transfusion are high risk for postoperative urinary retention after PPH.Conclusions:Through the positive treatment of the perioperation period，the urineretention after the pph was decreased significantly and which is in favor of the patient＇s rehabilitation fast.

PPH;urinary retention;reasons

R605

A

1004-7115(2015)08-0888-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.8.014

2015－6－14)

梁國剛(1977—)，男，泰山醫(yī)學(xué)院在讀碩士。