完全腹腔鏡左肝規(guī)則性切除術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理及觀察

廣東省廣州市第一人民醫(yī)院（510180）戴映妃

肝臟是由門靜脈、肺動脈雙重供血，內(nèi)部管道縱橫交錯，其表面卻無明顯的表現(xiàn)，因此在臨床上被稱為“浸滿鮮血的海綿”。也正是因為該區(qū)域解剖十分復(fù)雜，再加上斷肝器械的限制等主客觀因素阻礙了此項技術(shù)的發(fā)展[1]。腹腔鏡肝切除術(shù)相對來說也有較大風(fēng)險和較高難度，左肝在解剖學(xué)上較易控制入肝、出肝血流。對此，我院特選取部分患者應(yīng)用該手術(shù)并總結(jié)及術(shù)后護(hù)理，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年1月～2015年1月收治的79例完全腹腔鏡左肝規(guī)則性切除術(shù)患者，男38例，女41例，年齡25～52歲，平均年齡（32.0±2.6）歲，79例患者中肝血管瘤43例，肝癌36例，所有患者均采取完全腹腔鏡左肝規(guī)則性切除術(shù)。

1.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.1 常規(guī)護(hù)理：護(hù)理人員要在患者術(shù)后蘇醒后將其頭部偏向一側(cè)，采取去枕平臥姿勢，避免因嘔吐物誤吸引發(fā)吸入性肺炎或窒息，嚴(yán)密觀察患者血氧飽和度、生命體征、尿量等。給予患者持續(xù)吸氧2～3d，流量為3～5L/min的，目的在于維持血氧飽和度，為肝細(xì)胞提供氧量，有利于肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，同時給予患者心電監(jiān)測24～48h，觀察患者神智變化，切口敷料有無滲血。

1.2.2 生命體征觀察 準(zhǔn)確記錄24h出入液量，觀察患者生命體征變化和精神狀態(tài)，同時觀察有無肝昏迷、黃疸等早期癥狀，如果患者術(shù)后因肝功能影響發(fā)生低血糖，則及時對患者采取有效的處理措施。

1.2.3 引流管護(hù)理 術(shù)后要妥善固定各個引流管，觀察引流液的流量、顏色等各種變化，為防止逆行感染，在更換引流袋及傾倒引流液時需采取無菌操作。在置管3～4d后如腹腔引流液顏色逐漸變淡，流量＜20ml即為淡血性腹部無陽性特征可拔除引流管。

1.2.4 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 首先是感染；局部積液、無菌操作不嚴(yán)格及少量膽瘺是引發(fā)肝部切除手術(shù)的感染并發(fā)癥的主要因素，對此術(shù)后應(yīng)及時換藥，遵守?zé)o菌原則，及時檢查患者體溫和腹腔引流情況，觀察手術(shù)切口是否出現(xiàn)膿性分泌物等，同時鼓勵患者多下床活動促進(jìn)康復(fù)。其次是出血；該方面屬于腹腔鏡術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，常出現(xiàn)在術(shù)后24h內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者各項生命體征變化，如脈搏、血壓及呼吸等。第三是膽瘺；該并發(fā)癥多由于術(shù)中結(jié)扎線脫落導(dǎo)致，應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液形狀、顏色和流量，同時觀察患者是否存在腹肌緊張、發(fā)熱、腹痛及反跳痛等[2]。

1.2.5 飲食護(hù)理及肝功能維護(hù) 拔出胃管當(dāng)日可先讓患者飲水，術(shù)后提倡早期恢復(fù)飲食，不僅能減少腸源性感染，最重要的是對腸粘膜結(jié)構(gòu)起著保護(hù)作用?；颊叩母喂δ芤蚴中g(shù)創(chuàng)傷不可避免地會在術(shù)后出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐現(xiàn)象，根據(jù)快速康復(fù)外科理論的基礎(chǔ)上遵循少食多餐原則，可在規(guī)定時間內(nèi)對患者體質(zhì)量進(jìn)行測量，有利于醫(yī)生根據(jù)患者營養(yǎng)狀況指導(dǎo)患者飲食，一般患者選擇高維生素、適量低脂、高維生素及易消化食物，嚴(yán)禁食用辛辣生冷食物。患者肝細(xì)胞極易因左肝規(guī)則性切除術(shù)而逐漸壞死，造成肝功能衰竭，如肝昏迷、出血傾向、黃疸、高熱等臨床癥狀，針對上述情況應(yīng)對患者肝功能進(jìn)行檢測。同時及時對患者補充白蛋白、血漿、維生素C、維生素K等，避免使用對肝臟有毒性的藥物。如患者白蛋白下降到25g/L時則需補充外源性白蛋白提高恢復(fù)速度[3][4]。

1.2.6 出院指導(dǎo) 護(hù)理人員要指導(dǎo)患者出院后做好各項保暖措施，避免因感冒導(dǎo)致繼發(fā)性肺炎?；颊呖稍谌粘Ｖ袇⑴c一些適應(yīng)性的體能鍛煉和日常運動，保持充足的睡眠和樂觀愉悅的心情，避免精神緊張降低機體抵抗力。保持穿刺口干燥清潔，如出現(xiàn)腹脹伴肝門停止排氣、排便或腹痛癥狀可及時前往門診就醫(yī)，定時到院復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 本次檢驗結(jié)果采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，術(shù)后情況用（x±s）表示，用t檢驗，如果P＜0.05，則表示結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

79例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為95～132min，平均時間115min，術(shù)中出血量20～800mL，平均240mL，均在2～3d內(nèi)恢復(fù)飲食及下床活動，住院時間為9.87天，術(shù)后住院平均10.2d，所有患者均康復(fù)出院，術(shù)后隨訪平均15個月未見有肝內(nèi)復(fù)發(fā)患者。

3 討論

肝臟表面無明顯的標(biāo)志，它由門靜脈、肝動脈雙重供血，內(nèi)部交錯分布著數(shù)條管道，所以肝臟在醫(yī)學(xué)上被稱為“浸滿鮮血的海綿”。目前臨床外科圍繞該如何避免或減少術(shù)中出血問題，肝臟外科也同樣如此。腹腔鏡手術(shù)自實施以來一直受到廣泛好評，但不可避免地也會有問題，例如腹腔鏡手術(shù)的操作者必須在視野清晰條件下操作，如果術(shù)中出現(xiàn)大出血，整個視野和鏡頭會立即被血液污染，再加上也不能像傳統(tǒng)開腹手術(shù)一般用手壓迫斷面和縫合止血，所以看似較易控制的出血，仍有患者因術(shù)中出血而面臨死亡的危險[5][6]。

本文所研究的腹腔鏡左肝規(guī)則性切除術(shù)是安全可行的，手術(shù)是否成功與第一、第二肝門和病灶的距離有關(guān)。雖然腹腔鏡手術(shù)術(shù)后和傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣會出現(xiàn)并發(fā)癥，但如果在術(shù)中準(zhǔn)確找到病灶點，熟練操作，術(shù)后護(hù)理得當(dāng)，一定程度上可減少并發(fā)癥。本文在術(shù)后護(hù)理方面主要圍繞常規(guī)護(hù)理、生命體征觀察、心理護(hù)理、引流管護(hù)理及并發(fā)癥、飲食、出院指導(dǎo)等多方面。例如常規(guī)護(hù)理，觀察患者血氧飽和度、生命體征、尿量等，持續(xù)吸氧2～3d，為肝細(xì)胞提供氧量，有利于肝細(xì)胞的修復(fù)和再生。觀察腹部切口敷料有無滲液和滲血，觀察患者有無壓痛、腹痛、腹脹、移動性濁音、反跳痛等。研究結(jié)果顯示，79患者均順利完成手術(shù)，2～3d內(nèi)恢復(fù)飲食及下床活動，住院時間為9.87天，術(shù)后隨訪平均15個月未見有肝內(nèi)復(fù)發(fā)患者。

綜上所述，完全腹腔鏡左肝規(guī)則性切除術(shù)具有微創(chuàng)、有效及安全特點，有望成為肝臟切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，對患者行全面的術(shù)后護(hù)理及觀察能有效預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期康復(fù)。