陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科 (寶雞 721000)

田維華 侯 凱

經(jīng)皮橈側(cè)2枚交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折26例

陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科 (寶雞 721000)

田維華 侯 凱

目的：探討經(jīng)皮橈側(cè)2枚交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折的臨床療效，方法：對(duì)26例Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折，行經(jīng)皮橈側(cè)2枚交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果：隨訪時(shí)間5個(gè)月至2年，26例中優(yōu)23例，良2例，可1例,均無神經(jīng)損傷，骨化性肌炎及前臂筋膜間室綜合征及Volkman攣縮的發(fā)生。結(jié)論：應(yīng)用經(jīng)皮橈側(cè)2枚交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折療效滿意。

肱骨髁上骨折是兒童常見的肘部損傷，發(fā)生率占肘部骨折的首位，以伸直型骨折最常見[1]，治療方法主要有閉合復(fù)位外固定，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定，切開復(fù)位內(nèi)固定等。若治療方法選擇不當(dāng)，易發(fā)生肘內(nèi)翻，肘關(guān)節(jié)僵硬以及骨化性肌炎等并發(fā)癥。我們從2009年1月到2013年9月采用閉合復(fù)位橈側(cè)2枚交叉克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折(Gartland Ⅲ型)26例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組26例，男16例，女10例，年齡4～12歲，左側(cè)10例，右側(cè)16例，均為摔傷致肱骨髁上Gartland Ⅲ型骨折。傷后距就診時(shí)間1h至1d，平均10.4h，均未行手法整復(fù)。已行手法整復(fù)治療，患肘腫脹、畸形明顯，有張力性水泡者不納入此病例。

2 治療方法 患者臂叢麻醉或全身麻醉后，患者取仰臥位，患肢平放于側(cè)臺(tái)上，常規(guī)消毒、鋪巾，兩助手分別對(duì)抗?fàn)恳钦圻h(yuǎn)、近端，術(shù)者先矯正尺偏或橈偏畸形，臨床以尺偏移位多見，矯正滿意后，向前推擠尺骨鷹嘴并屈曲肘關(guān)節(jié)100°～110°左右，以矯正遠(yuǎn)側(cè)骨折向后的移位，并旋前(尺偏)或旋后(橈偏)維持復(fù)位，透視下見復(fù)位滿意后，采用第1枚克氏針鉆入外上髁后繼續(xù)越過骨折線至對(duì)側(cè)穿出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，第2枚克氏針從外側(cè)干骺端的骨皮質(zhì)鉆入下降越過骨折線致肱骨內(nèi)髁而不穿透皮質(zhì)?；顒?dòng)肘關(guān)節(jié)見骨折穩(wěn)定后，將克氏針適當(dāng)剪短后彎曲埋于皮下或暴露于皮外。術(shù)后常規(guī)患肢屈曲石膏固定，24h后復(fù)查術(shù)后X線片，術(shù)后每2周復(fù)查X線片，待3周時(shí)，拍片示已有明顯骨痂生長，去除石膏，暫不取出克氏針，指導(dǎo)患者行患肢功能鍛煉，4周～6周內(nèi)肘關(guān)節(jié)屈活動(dòng)鍛煉至正常。X線片證實(shí)骨折愈合后拔除克氏針。

3 結(jié) 果

3.1 療效評(píng)價(jià)：以骨折愈合后肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及肘部提攜角作為療效觀察的指標(biāo)。按療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸受限10°以內(nèi)，肘內(nèi)翻≦5°。良：肘關(guān)節(jié)屈伸受限10°以內(nèi)，肘內(nèi)翻6～10°。可：肘關(guān)節(jié)屈伸受限21°～30°，肘內(nèi)翻11°～15°。差：肘內(nèi)翻屈伸受限30°以上。

3.2 治療結(jié)果：本組均獲隨訪，時(shí)間5個(gè)月至2年，平均1.2年，按上述標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)23例，良2例，可1例，差0例。本組無神經(jīng)損傷，骨化性肌炎及前臂筋膜間室綜合征及Volkman攣縮的發(fā)生。

討 論

目前兒童肱骨髁上骨折的治療方法主要有手法復(fù)位外固定、手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等，而筆者在基層醫(yī)院，對(duì)于肱骨髁上骨折根據(jù)分型采用相應(yīng)的方法治療，對(duì)于Gartland Ⅰ型無移位骨折可用閉合復(fù)位石膏外固定治療，療效滿意，Ⅱ型骨折有移位但有連續(xù)的后側(cè)皮質(zhì)，腫脹不明顯，采用手法復(fù)位石膏外固定常能獲得滿意的結(jié)果，但Ⅱ型骨折有以下情況時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療：①肘部腫脹嚴(yán)重，合并血管或神經(jīng)損傷。②經(jīng)過反復(fù)多次手法復(fù)位位置仍欠佳。③開放性骨折。④陳舊性骨折，而Gartland Ⅲ型骨折受傷時(shí)往往前后骨膜的完整性遭到破壞，此時(shí)肘關(guān)節(jié)無論伸直位或者屈曲位固定，由于沒有一側(cè)的軟組織附著作用，骨折都處于不穩(wěn)定狀態(tài)，這類骨折為不穩(wěn)定型骨折，且這類骨折95%以上為伸直型，以尺偏型為主[2]。Ⅲ 型肱骨髁上骨折已完全移位，骨折斷端無骨皮質(zhì)連續(xù)， 復(fù)位較為困難， 屬于不穩(wěn)定型骨折， 該類型應(yīng)盡可能選擇手術(shù)治療 。對(duì)于Ⅲ型骨折，需要解剖復(fù)位并且固定牢固，才能將肘內(nèi)翻畸形減少到最低。所以26例患者我們通常先采用手法復(fù)位糾正骨折移位，復(fù)位過程遵循橈側(cè)嵌插、 尺側(cè)分離、 尺偏矯正為輕度橈偏， 橈偏者則不矯正為尺偏的原則， 復(fù)位后保持肘關(guān)節(jié)屈曲100°～110°[3]，然后經(jīng)皮2枚外側(cè)交叉克氏針固定，即Dorgan技術(shù)(2枚外側(cè)交叉進(jìn)針)橈側(cè)近端進(jìn)針且不穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，避免了直接損傷尺神經(jīng)的危險(xiǎn)，是介乎于手術(shù)及保守治療之間才有的一種方法，既避免了手術(shù)切開后遺留疤痕，又避免了保守治療后腫脹，更進(jìn)一步移位的風(fēng)險(xiǎn)，具有操作簡便，方法簡單，費(fèi)用較低，不易發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷及患者痛苦小的優(yōu)點(diǎn)，易獲得患兒家長的認(rèn)同，且在X線下易使骨折得到解剖復(fù)位，克氏針固定后再給石膏外固定，有效地防止了骨折斷端旋轉(zhuǎn)及前后方向的移位，降低了肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生程度。

對(duì)于克氏針的穿刺和配置技術(shù)，主要是傳統(tǒng)交叉固定技術(shù)和Daorgan技術(shù)兩種。我們采用Dorgan技術(shù)減少了不必要的內(nèi)側(cè)髁切開顯露，過多的克氏針固定(≧3枚)和對(duì)骨折再移位和尺神經(jīng)損傷的擔(dān)心。克氏針自外側(cè)進(jìn)入僅對(duì)外側(cè)骨骺造成輕微干擾 ,而對(duì)內(nèi)側(cè)髁骨骺無任何影響,術(shù)后基本不影響骨質(zhì)發(fā)育[4]。經(jīng)皮閉合穿針不打開關(guān)節(jié)囊, 對(duì)肌肉損傷小，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連較少，骨折固定牢固, 術(shù)中操作相對(duì)簡易，并發(fā)癥少，不易發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，且術(shù)后3周即可行功能鍛煉，故術(shù)后發(fā)生肘關(guān)節(jié)功能障礙者較少。

本研究隨訪時(shí)間短，且病例數(shù)較少，雖然短期的隨訪中沒有嚴(yán)重的肘內(nèi)翻畸形，但缺乏長期的追蹤隨訪，隨著隨訪時(shí)間的延長，有可能遺漏嚴(yán)重的肘內(nèi)翻畸形，再者這項(xiàng)技術(shù)在國內(nèi)開展不是很廣泛。對(duì)于Dorgan技術(shù)的優(yōu)勢，仍需嚴(yán)格的多中心前瞻性研究加以佐證。

[1] Ek ET,Goldwasser M,Bonomo AL.Functionnal outcome of complex intercondylar fractures of the distal humerus through a triceps-sparing approach[J].Jshoulder Elbow Surg,2008,17(3):441-446.

[2] 魏世雋，陳莊洪，韓 芳，等.兒童肱骨髁上骨折治療中預(yù)防肘內(nèi)翻的探討[J].中國骨傷，2006,19(1):6-8.

[3] 劉貴政,李青元，鄭 坤.閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童不穩(wěn)定肱骨髁上骨折 37例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(9)：1141-1143.

[4] 王 軍，王 偉，李玉鵬，等.經(jīng)肘外側(cè)切口交叉克氏針張力帶鋼絲治療肱骨髁上骨折 150例體會(huì)[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(1)：117-118.

(收稿：2015-03-10)

@肱骨髁上骨折 骨折固定術(shù)，內(nèi)/方法 兒童

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.040