生物波治療聯(lián)合刺激性護理干預在重型顱腦損傷昏迷患者促醒中的研究

仲悅萍, 陳曉艷

(南通大學附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科ICU, 江蘇 南通, 226021)

關(guān)鍵詞:重型顱腦損傷; 昏迷; 生物波; 促醒

顱腦損傷是中國的常見病、多發(fā)病，隨著急性嚴重顱腦創(chuàng)傷患者救治技術(shù)的進步，嚴重顱腦創(chuàng)傷患者的死亡率有明顯下降。但是，多達14 %的重型顱腦損傷患者(TBI)經(jīng)搶救后處于長期昏迷或植物狀態(tài)，給家庭和社會帶來嚴重負擔[1-2]。腦外傷昏迷患者清醒率一直是困擾醫(yī)護人員和患者家屬的問題。本研究將生物波治療聯(lián)合刺激性護理應用于腦外傷患者的促醒治療中，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

2014年3—11月本科收治的重型顱腦外傷患者。納入標準：GCS評分3～8分；明確病史，經(jīng)CT或MRI檢查證實有顱腦外傷；年齡在16～60歲；耳后及手部皮膚完整；生命體征穩(wěn)定；經(jīng)家屬或者本人同意接受該項治療的患者。排除標準：心律失常、心力衰竭、肺心病、肝腎衰竭、嚴重凝血功能障礙者；低血糖、中毒等其他原因引起的昏迷；術(shù)后伴有嚴重顱內(nèi)感染，嚴重心、肝、腎等系統(tǒng)的損害；傷前存在認知障礙、精神障礙，長期服用影響認知及精神功能的藥物，嗜酒史；拒絕常規(guī)處理或放棄治療者。最后納入患者51例，其中男33例，女18例；年齡(40.12±12.06)歲；入科時GCS評分(5.78±1.23)分；損傷的類型：硬膜下血腫21例，硬膜外血腫15例，顱內(nèi)血腫9例，腦挫裂傷4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例；手術(shù)類型：開顱+去骨瓣減壓39例，保守治療12例。

1.2　方法

1.2.1常規(guī)治療：所有患者按照顱腦損傷的救治原則，采用包括手術(shù)治療、控制血壓、糾正腦水腫降顱壓、頭部低溫、腦保護劑、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、防治感染、輸液和神經(jīng)營養(yǎng)支持療等治療方法，同時進行康復訓練(包括肢體肌肉按摩、關(guān)節(jié)運動、物理因子治療、針灸、言語功能訓練等)。

1.2.2生物波治療：生物波治療護理：在以上常規(guī)治療的基礎上，患者均接受生物波治療，將2條生物波輸出線分別插入治療儀前面的生物波輸出插座中，輸出線的另一端分別插入4個電極片的插口中。輸出線按顏色分組分為2組，普通電極接藍色電療輸出線輸出端，耳形電極片接綠色電療輸出線輸出端，治療時，貼在耳后的用耳形電極片，其他部位用普通電極片，電極片必須貼緊皮膚，不能貼緊皮膚的，要更換新的電極片。生物波頻率顯示范圍：0～99，是一個無剛常數(shù)，數(shù)值越大頻率越高；生物波強度顯示范圍：0～99，是一個無剛常數(shù)，數(shù)值越大，強度越高，比頻顯示范圍：0～99，是一個無剛常數(shù)，數(shù)值越大輔助輸出線與主輸出線組的強度的比值越高。本研究中使用的是時間30min、強度40、頻率85、比率45。使用過程中護士密切觀察患者生命體征，使用結(jié)束后觀察電極處的皮膚情況。

1.2.3刺激性護理干預：主要包括聽覺刺激、觸覺刺激、運動刺激3種方式。① 聽覺刺激主要是采用語言呼喚促醒[3]及音樂療法[4]。語言呼喚，要求護理人員在進行各項護理工作時將患者視為正常人，呼喚患者的姓名并主動用鼓勵、詢問的語言與其交流；教會家屬利用每天下午30 min的探視時間鼓勵和安慰患者，向患者介紹家人近況等內(nèi)容。音樂療法，主要利用隨身聽、收音機、手機等工具，用適當?shù)囊袅孔尰颊唏雎牨容^熟悉的音樂、廣播等節(jié)目，每次30 min，3次/d; ② 觸覺刺激主要是對患者的四肢和軀干進行拍打、按摩，每日為患者進行擦浴的同時配合體表按摩，2次/d，10～15 min/次。教會患者家屬利用探視時間對患者進行親情撫觸，按照患者頭部、胸部、手臂、腹部、腿部的順序依次進行[5]; ③ 運動刺激主要是體位變換和肢體被動運動。包括1～2 h為患者翻身拍背、讓患者處于舒適的體位，在康復師的指導下進行適當?shù)闹w功能鍛煉，防止患者肢體的肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。

1.3　評價指標

1.3.1患者恢復瞳孔對光反射的時間：瞳孔對光反射是指受到光線刺激后瞳孔縮小的反射，分為直接對光反射和間接對光反射。瞳孔的對光反射有多種狀態(tài)，包括對光反射靈敏，對光反射遲鈍，對光反射消失；以及分為單側(cè)瞳孔反應和雙側(cè)瞳孔反應[6]。臨床上通過觀察顱腦損傷患者瞳孔的大小及對光反射情況，可作為判斷顱腦損傷嚴重程度及意識障礙程度的部分參考指標。本研究中將一側(cè)或雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏、遲鈍均定義為瞳孔對光反射存在，雙側(cè)瞳孔對光反消失定義為瞳孔對光反射消失。本研究選擇的患者恢復瞳孔對光反射恢復的時間是指患者從入院開始到瞳孔對光反射存在的時間。

1.3.2治療后患者的睜眼時間：本研究中治療后睜眼時間指從重型顱腦損傷昏迷患者入院治療起，至開始出現(xiàn)自主睜眼活動(包括呼之睜眼及自動睜眼)的時間。

1.3.3患者清醒人數(shù)：本研究對患者的隨訪期限為3個月，患者清醒、死亡或者至隨訪期結(jié)束。

2結(jié)果

本研究中的51例患者恢復瞳孔對光反射的時間為3～9 d，平均為(5±1.6)d；睜眼時間在8～19 d，平均為(11.0±2.3)d。在隨訪的3個月內(nèi)，29例(57.8%)患者在治療后1月內(nèi)清醒，8例(15.2%)患者在治療后1～3個月內(nèi)清醒，11例仍持續(xù)昏迷，余下3例患者死亡。

3討論

現(xiàn)代康復理論認為，顱腦損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上具有重新組織的能力或可塑性，早期康復治療能加速腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進病灶周圍組織或健側(cè)腦細胞的重組或代償，發(fā)揮腦的可塑性，促進腦功能的恢復[7-8]。本研究結(jié)果顯示，進行生物波治療聯(lián)合刺激性護理可縮短TBI昏迷患者的瞳孔對光反射恢復和睜眼的時間。這可能是由于生物波治療可幫助改善腦內(nèi)的局部血供，幫助恢復并重組神經(jīng)元的活性和功能，從而促進神經(jīng)網(wǎng)絡的重建；通過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，形成新的傳導通路，增強腦電活動，改善神經(jīng)電生理，促進皮質(zhì)與皮質(zhì)下的聯(lián)系，并具有直接興奮大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)作用。而刺激性干預可起到協(xié)同提高的作用，聽覺、觸覺等感覺刺激提高了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，降低患者覺醒閾值，從而改善意識障礙，保護正常腦細胞和腦干功能[9-10]；功能鍛煉可促進肢體血液循環(huán)、提高相應皮層的腦血流量，增加感覺輸入，改善腦細胞的供血供氧，增加感覺傳入神經(jīng)系統(tǒng)刺激源，同時預防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮[11-12]。

絕大多數(shù)因重型顱腦損傷所致昏迷的患者，包括長期昏迷甚至植物狀態(tài)的患者，恢復意識均在3～6個月內(nèi)?；杳运x的持續(xù)時間一般不超過2～4周，在這期間內(nèi)，經(jīng)過相應的治療后，患者可能轉(zhuǎn)為清醒，如果超過4周患者仍未清醒，則可能成為“植物狀態(tài)”，若“植物狀態(tài)”持續(xù)1個月以上則可診斷為“持續(xù)植物狀態(tài)”。本研究患者的隨訪期限為3個月，在隨訪中有超過一半的患者在1個月內(nèi)清醒，表明生物波聯(lián)合刺激性護理對于顱腦損傷患者有促醒作用。生物波治療過程持續(xù)刺激關(guān)內(nèi)穴，可間接興奮正中神經(jīng)，引起腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及丘腦下部等部位興奮，從而解除非特異性上行激動系統(tǒng)的抑制作用，使昏迷患者清醒或昏迷減輕[13]。而護士和家屬在院內(nèi)和出院后給予的持續(xù)性刺激干預，強化神經(jīng)細胞的興奮性，增強其功能的恢復，方法簡單、易行，有利于TBI昏迷患者后期的促醒及康復治療，從而能減輕其家庭的精神和經(jīng)濟負擔，增進親人間的情感。

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收稿日期:2015-01-15

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)10-117-02

DOI:10.7619/jcmp.201510038