馬軍偉，馬向紅，崔利軍，李昭

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211)

心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

馬軍偉，馬向紅，崔利軍，李昭

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211)

摘要：目的觀察心房顫動(dòng)(房顫)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。方法 128例房顫患者，采用射頻消融術(shù)治療，隨訪射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)情況，根據(jù)復(fù)發(fā)與否分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組，根據(jù)術(shù)后PR間期分為PR間期延長(zhǎng)(PPR)組和PR間期正常(NPR)組。比較復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組性別，年齡，是否患有高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、充血性心衰，是否使用肺靜脈電隔離，房顫類型及持續(xù)時(shí)間，PR間期，CHADS2評(píng)分，CHA2DS2-VASc評(píng)分，左心房?jī)?nèi)徑(LAD)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。比較NPR組與PPR組房顫復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 隨訪(43.6±24.3)個(gè)月，53例患者出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為41.4%。與非復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組高血壓、糖尿病、PPR患者偏多，LAD大，CHADS2評(píng)分、CHA2DS2-VASc評(píng)分高，PR間期長(zhǎng)(P<0.05或0.01)。PPR組、NPR組房顫復(fù)發(fā)率分別為59.5%(25/42)、32.6%(28/86)，兩組比較，P=0.004。多因素Logistic回歸分析顯示，PR間期延長(zhǎng)是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=2.879，95%CI:1.262～6.566，P=0.012)。結(jié)論P(yáng)R間期延長(zhǎng)是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：心房顫動(dòng)；PR間期；導(dǎo)管消融術(shù)；射頻消融術(shù)

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見(jiàn)的心律失常[1]，其導(dǎo)致心衰、卒中風(fēng)險(xiǎn)增加及心血管疾病病死率升高[2,3]。射頻消融術(shù)(RFCA)治療房顫效果優(yōu)于抗心律失常藥物已得到臨床研究證實(shí)[4,5]，用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)治療得到指南推薦，但目前復(fù)發(fā)率較高，陣發(fā)房顫的成功率最高僅有80%[6]。PR間期延長(zhǎng)以往被認(rèn)為是一種良性心律失常[7]，但近來(lái)研究[8,9]認(rèn)為PR間期延長(zhǎng)與房顫發(fā)生關(guān)系密切，F(xiàn)ramingham等將PR間期延長(zhǎng)作為預(yù)測(cè)新發(fā)房顫評(píng)分的危險(xiǎn)因素[10]。本研究觀察了RFCA術(shù)后房顫患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，探討PR間期與房顫復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2008年3月～2014年3月于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科行RFCA術(shù)的房顫患者128例，其中陣發(fā)性房顫105例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有符合房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)(參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)2010年《心房顫動(dòng)管理指南》[11])并行RFCA術(shù)的患者，均為首次行RFCA術(shù)，手術(shù)前均未服用影響PR間期的藥物。排除既往有行房顫消融術(shù)史，消融失敗，預(yù)激綜合征，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)，起搏器植入，先天性心臟病，心肌病，嚴(yán)重肝、腎功能異常，慢性消耗性疾病，急性失代償性心衰以及不能配合檢查的患者。

1.2RFCA術(shù)后房顫患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素獲取電話或門診隨訪患者出院后情況，患者分別于消融術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每年復(fù)查心電圖，出現(xiàn)心悸癥狀時(shí)復(fù)查心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖。房顫復(fù)發(fā)定義為心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖或心電監(jiān)護(hù)設(shè)備上出現(xiàn)持續(xù)>30 s的房性心律失常(包括房顫、心房撲動(dòng)及房性心動(dòng)過(guò)速)或患者自述出現(xiàn)RFCA術(shù)前房顫發(fā)作時(shí)的類似癥狀。消融后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)為早期復(fù)發(fā)，3個(gè)月后復(fù)發(fā)為晚期復(fù)發(fā)。根據(jù)復(fù)發(fā)與否分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組。采用FX-7402 CardiMax心電圖儀，于消融術(shù)后當(dāng)天行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查測(cè)定患者PR間期，選擇Ⅱ?qū)?lián)進(jìn)行測(cè)量，連續(xù)測(cè)量其5個(gè)PR間期，取平均值。根據(jù)PR間期將患者分為PR間期正常(NPR)組(120 ms

2結(jié)果

隨訪(43.6±24.3)個(gè)月，隨訪期間共有53例患者出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為41.4%。復(fù)發(fā)組、非復(fù)發(fā)組男性患者分別為28、45例，年齡分別為(61.1±9.4)、(60.8±10.0)歲，高血壓分別為41、43例，糖尿病分別為17、11例，腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作分別為5、5例，冠心病分別為21、27例，充血性心衰分別為2、1例，非陣發(fā)性房顫分別為12、11例，肺靜脈電隔離分別為34、46例，PPR分別為25、17例，PR間期分別為(191.2±33.3)、(178.8±26.6)ms，房顫病程分別為(5.5±5.8)、(5.4±5.6)a，CHADS2評(píng)分分別為(1.4±0.9)、(0.8±0.9)分，CHA2DS2-VASc評(píng)分分別為(2.3±1.4)、(1.7±1.2)分，LAD分別為(41.2±6.0)、(39.0±5.1)mm，LVEF分別為0.58±0.07、0.60±0.07。與非復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組高血壓、糖尿病、PPR患者偏多，LAD大，CHADS2評(píng)分、CHA2DS2-VASc評(píng)分高，PR間期長(zhǎng)(P<0.05或0.01)。

隨訪期間，PPR組(42例)與NPR組(86例)房顫復(fù)發(fā)分別為25、28例，兩組比較，P=0.004；與NPR組相比，PPR組非陣發(fā)性房顫患者多(33.3% vs 10.5%，P=0.003)；但兩組患者早期復(fù)發(fā)及晚期復(fù)發(fā)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多因素Logistic回歸分析顯示，PR間期延長(zhǎng)是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=2.879，95%CI：1.262～6.566，P=0.012)，見(jiàn)表1。

3討論

RFCA術(shù)主要用于治療抗心律失常藥物無(wú)效的癥狀性房顫患者。臨床上用于預(yù)測(cè)房顫RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的因素很多，包括年齡、高血壓、房顫類型、左心房擴(kuò)大、LVEF降低等[12,13]。研究表明，心房電傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)是房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]，而上述因素都不能直接反映心房電傳導(dǎo)異常的問(wèn)題。

PR間期代表沖動(dòng)從竇房結(jié)到心室肌細(xì)胞的傳導(dǎo)時(shí)間，正常成人PR間期為120～200 ms，PR間期延長(zhǎng)可由心房、房室結(jié)和(或)希氏束浦肯野細(xì)胞等任一部位傳導(dǎo)延遲所致[8]。由于沖動(dòng)在房室結(jié)細(xì)胞傳導(dǎo)較慢，普遍認(rèn)為PR間期延長(zhǎng)與房室結(jié)傳導(dǎo)延遲有關(guān)，但最近有研究[8,9,15]表明PR間期延長(zhǎng)與心房細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間傳導(dǎo)延遲有關(guān)，而心房細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間傳導(dǎo)延遲與房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切[9]。另外，PR間期延長(zhǎng)導(dǎo)致心室有效舒張期縮短，每搏輸出量減少，導(dǎo)致心房?jī)?nèi)壓力增大，而心房?jī)?nèi)壓力增大與房顫關(guān)系密切。本研究結(jié)果表明房顫患者RFCA后PR間期延長(zhǎng)與房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。究其原因，可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①PR間期延長(zhǎng)可能預(yù)示心房纖維化和心房傳導(dǎo)延遲。PR間期延長(zhǎng)是心房纖維化的一種標(biāo)志，而心房纖維化是RFCA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。另外，PR間期延長(zhǎng)可能為心房傳導(dǎo)延遲所致，心房傳導(dǎo)延遲與心房纖維化相互作用是房顫發(fā)生發(fā)展的基質(zhì)。②PR間期延長(zhǎng)導(dǎo)致心房除極收縮相對(duì)提前，房室同步性減弱，可引起二尖瓣關(guān)閉不全，直接或間接增加心房?jī)?nèi)壓力[8]。③PR間期延長(zhǎng)與心房細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間傳導(dǎo)阻滯有關(guān)，這種傳導(dǎo)阻滯可能在心房局部形成折返環(huán)路[15]，促進(jìn)沖動(dòng)在心房?jī)?nèi)折返并引起房顫復(fù)發(fā)。另有研究表明，PR間期延長(zhǎng)與內(nèi)皮功能受損有關(guān)[7]，內(nèi)皮功能受損與房顫關(guān)系密切，是RFCA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)因素。

本研究得出，RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)組LAD大于非復(fù)發(fā)組，但經(jīng)過(guò)多因素Logistic回歸分析后LAD并不是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與LAD并不能全面反映左心房重構(gòu)程度有關(guān)。另外，本研究結(jié)果表明，RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)組CHADS2、CHA2DS2-VASc評(píng)分較高，這與Letsas等[16]研究結(jié)果相似，他們認(rèn)為這種結(jié)果可能與這些因素所致的心房結(jié)構(gòu)或電生理改變、心房纖維化或炎癥增生有關(guān)。

本研究的不足：沒(méi)有考慮自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)PR間期的影響，而自主神經(jīng)功能改變可以導(dǎo)致房顫發(fā)生；測(cè)量PR間期采用手動(dòng)測(cè)量，部分心電圖存在基線不穩(wěn)的情況，影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性；部分患者為持續(xù)性房顫，環(huán)肺靜脈電隔離后仍然為房顫，需要進(jìn)行上腔靜脈、二尖瓣峽部及碎裂電位消融等逐級(jí)消融策略，消融范圍的不均一性可能對(duì)結(jié)果分析有影響。

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(收稿日期：2014-10-31)

通信作者：馬向紅

中圖分類號(hào)：R541.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)07-0063-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.024