選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)配合強制性誘導運動訓練對腦性癱瘓患兒肢體功能及血清學指標的影響

陳章明，周孫章

（1.福建醫(yī)科大學康復(fù)治療學系，福建 福州 350005；2.福州兒童醫(yī)院骨科，福建 福州 350005）

選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)配合強制性誘導運動訓練對腦性癱瘓患兒肢體功能及血清學指標的影響

陳章明1，2，周孫章1，2

（1.福建醫(yī)科大學康復(fù)治療學系，福建 福州 350005；2.福州兒童醫(yī)院骨科，福建 福州 350005）

目的 分析腰骶部選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)配合強制性誘導運動訓練對腦性癱瘓患兒肢體功能以及血清學指標的影響。方法選擇在本院接受住院治療的腦性癱瘓患兒76例作為研究對象，隨機分為接受常規(guī)治療的對照組和接受腰骶部選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)配合強制性誘導運動訓練的觀察組，每組各38例。比較兩組患兒的肢體功能、血清TORCH抗體水平、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶及炎癥因子水平等差異。結(jié)果(1)觀察組患者接受治療后的臨床痙攣指數(shù)(CSI)評分低于對照組，粗大運動功能量表(GMFM)評分及步行速度大于對照組(P＜0.05)；(2)觀察組患者接受治療后的CMV-IgM、TOX-IgM、HSV2-IgM、RV-IgM水平均明顯低于對照組(P＜0.05)；(3)觀察組患者接受治療后的NSE、IFN-γ水平低于對照組、IL-4水平高于對照組(P＜0.05)。結(jié)論腰骶部選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)配合強制性誘導運動訓練可以提高腦性癱瘓患兒的肢體運動能力，降低TORCH抗體水平，平衡細胞因子分泌。

腦性癱瘓；選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)；強制性誘導運動訓練

腦性癱瘓為兒童多見神經(jīng)系統(tǒng)疾患，為圍產(chǎn)期病原體感染導致的永久性腦部功能障礙及肢體姿勢異常。腦癱患兒多伴有感覺、認知、交流障礙，可繼發(fā)癲癇、肌性-骨骼畸形，其中以痙攣性腦癱最為常見，已經(jīng)成為危害兒童生活質(zhì)量及家庭幸福的重要疾病之一[1]。近年來興起的電生理技術(shù)認為可以用電刺激方式選擇性切斷脊神經(jīng)后根，以此在徹底解除肌痙攣同時保留肢體感覺。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)的近期療效理想，但是遠期效果反復(fù)。強制性誘導運動訓練被認為是可以與選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的全新康復(fù)方式，通過使患肢進行密集、大量的運動以達到功能訓練的目的[2]。本次研究主要分析腰骶部選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)配合強制性誘導運動訓練對腦性癱瘓患兒肢體功能以及血清學指標的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月至2014年8月間在本院接受住院治療的腦性癱瘓兒童76例作為研究對象。納入標準：(1)單純性腦癱或以痙攣為主的混合型腦癱，嚴重影響日常生活；(2)無嚴重肌無力、不可逆性骨關(guān)節(jié)畸形；(3)痙攣狀態(tài)趨于穩(wěn)定；(4)智力正?？梢耘浜嫌柧殻?5)患兒家屬在了解研究過程后均簽署知情同意書。按照隨機數(shù)表法將所有入組患兒分為接受常規(guī)治療的對照組和接受腰骶部選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)配合強制性誘導運動訓練的觀察組，每組各38例。觀察組患兒中男性20例，女性18例；年齡3～12歲，平均(8.72±1.05)歲；雙側(cè)痙攣性腦癱23例，單側(cè)15例；對照組患兒中男性21例，女性17例；年齡4～13歲，平均(8.91±1.12)歲；雙側(cè)痙攣性腦癱24例，單側(cè)14例。兩組患兒的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患兒接受臨床常規(guī)的肢體運動康復(fù)訓練，包括推拿、腦循環(huán)治療、神經(jīng)發(fā)育促進技術(shù)、低頻電療等。觀察組患兒接受腰骶部選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)配合強制性誘導運動訓練，具體如下：(1)腰骶部選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)：患兒全麻插管后取俯臥位，行腰骶部正后切口，切斷L1～2及L5～S1的棘上及棘間韌帶，暴露L2～5椎板，一側(cè)縱行切開椎板，另一側(cè)將椎板磨一橫溝，暴露椎板下硬膜囊，縱行切開并辨認L2～S1脊神經(jīng)。電生理刺激儀刺激，根據(jù)患者肌肉痙攣程度及術(shù)中電刺激表現(xiàn)決定脊神經(jīng)后根切斷比例，選擇性切斷閾值低、肌收縮強、周圍肌肉擴散范圍廣且強烈的神經(jīng)束。徹底沖洗切口及蛛網(wǎng)膜下腔，縫合硬膜囊復(fù)位椎板，縫合并固定椎板、縫合棘上韌帶。(2)強制性誘導運動訓練：患兒手術(shù)切口恢復(fù)后，每天限制健側(cè)活動的時間大于清醒時間的90%，連續(xù)2～3周，同時患肢進行大強度的康復(fù)訓練，每天持續(xù)6 h左右。兩組患者的運動訓練均以兩個月為一個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 肢體功能 接受不同治療前后，評估患兒肢體功能，具體包括臨床痙攣指數(shù)(CSI)、粗大運動功能量表(GMFM)分值、步行10 m速度。

1.3.2 血清TORCH抗體水平 接受不同治療前后均抽取患兒外周靜脈血5 ml，采用ELISA法測定TORCH-IgM抗體水平，包括CMV-IgM、TOX-IgM、HSV2-IgM、RV-IgM。

1.3.3 血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶及炎癥因子水平 接受不同治療前后均抽取患兒外周靜脈血5 ml，采用ELISA法測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平、炎癥因子包括IL-4、IFN-γ水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件對上述數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肢體功能 治療前兩組患者的各項肢體功能指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，觀察組患者接受治療后的CSI評分低于對照組，GMFM評分及步行速度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒接受不同治療前后的肢體功能比較(±s，分)

表1 兩組患兒接受不同治療前后的肢體功能比較(±s，分)

組別治療前治療后觀察組(n=38)對照組(n=38) t值P值CSI 11.38±1.62 11.42±1.39 0.384＞0.05 GMFM(分) 43.29±7.62 44.51±8.05 0.482＞0.05步行速度(m/s) 0.15±0.03 0.16±0.04 0.372＞0.05 CSI 8.52±0.86 10.33±1.17 5.392＜0.05 GMFM(分) 67.28±8.33 53.26±6.02 8.284＜0.05步行速度(m/s) 0.43±0.09 0.34±0.06 6.271＜0.05

2.2 血清TORCH抗體水平 治療前兩組患者的TORCH抗體水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，觀察組患者接受治療后的CMV-IgM、TOX-IgM、HSV2-IgM、RV-IgM水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶及炎癥因子水平 兩組患者治療前的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶及炎癥因子水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，觀察組患者接受治療后的NSE、IFN-γ水平低于對照組、IL-4水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患兒接受不同治療前后的血清TORCH抗體水平比較(±s,g/L)

表2 兩組患兒接受不同治療前后的血清TORCH抗體水平比較(±s,g/L)

組別治療前治療后觀察組(n=38)對照組(n=38) t值P值CMV-IgM 37.27±6.02 38.27±5.39 0.473＞0.05 TOX-IgM 15.18±2.83 16.01±2.68 0.398＞0.05 HSV2-IgM 1.37±0.15 1.41±0.17 0.562＞0.05 RV-IgM 29.37±2.17 28.93±2.34 0.394＞0.05 CMV-IgM 16.28±2.04 32.15±5.12 8.274＜0.05 TOX-IgM 4.27±0.56 12.09±1.05 12.843＜0.05 HSV2-IgM 0.67±0.08 1.09±0.11 7.261＜0.05 RV-IgM 15.03±1.82 21.82±2.15 8.362＜0.05

表3 兩組患兒接受不同治療前后的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶及炎癥因子水平(±s)

表3 兩組患兒接受不同治療前后的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶及炎癥因子水平(±s)

治療前 治療后組別觀察組(n=38)對照組(n=38) t值P值NSE(μg/L) 37.28±4.36 36.19±5.03 0.473＞0.05 IL-4(ng/L) 45.29±6.28 46.16±6.05 0.339＞0.05 IFN-γ(ng/L) 52.17±6.29 52.37±6.13 0.382＞0.05 NSE(μg/L) 13.27±1.62 23.71±3.24 7.271＜0.05 IL-4(ng/L) 61.26±9.35 52.28±7.33 6.903＜0.05 IFN-γ(ng/L) 37.28±3.27 48.25±5.13 7.623＜0.05

3 討論

腦性癱瘓為小兒常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是指出生前至出生后1個月之內(nèi)各種原因所致非進行性腦功能損傷，多表現(xiàn)為中樞性運動障礙、姿勢異常。腦癱患兒患側(cè)肢體在早期若不接受針對性的治療，后期功能喪失將不可逆轉(zhuǎn)，不僅嚴重影響患兒生活質(zhì)量，給家庭及社會均帶來了沉重負擔[3]。

選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)(SPN)是目前應(yīng)用較多的治療痙攣性腦癱患兒的方式之一，其通過電生理刺激脊神經(jīng)后根，選擇切斷閾值低的肌梭傳入的Ⅰα類纖維，阻斷脊髓反正的γ環(huán)路，降低肌張力、達到解痙的目的[4]。目前國內(nèi)外大量文獻已經(jīng)證實SPN在短期內(nèi)緩解腦癱患兒肌張力的顯著效果，但是后期肌張力可反復(fù)，遠期效果仍有待商榷。強制性誘導運動療法(Constraint-induced movement therapy，CIMT)是近年來新興的一種康復(fù)方法，是“習得性廢用”與“塑形”技術(shù)的結(jié)合。普遍認為運動功能障礙與腦損傷及患側(cè)肢體的運動抑制均相關(guān)，習得性廢用便是運動抑制的結(jié)果，是由于患側(cè)皮質(zhì)代表區(qū)的不斷衰減造成。CIMT通過使患兒集中、大量、反復(fù)活動患肢以達到功能訓練的作用。目前CIMT技術(shù)已經(jīng)逐步應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)治療中，但是在腦癱患兒中的應(yīng)用仍寥寥[5]。上述研究接受現(xiàn)實觀察患兒治療后CSI評分降低，GMFM評分及步行速度大幅增加。CSI分值與患兒的肌痙攣程度呈正比，GMFM則代表患兒的肢體粗大運動能力，以上表明腰骶部選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)配合強制性誘導運動訓練在有效解除腦癱患兒肢體痙攣的同時，增加了其肢體運動能力[6]。

TORCH感染是指弓形蟲(TOX)、風疹病毒(RV)、巨細胞病毒(CMV)、單純皰疹病毒(HSV)等病原體引起的圍產(chǎn)期感染，是圍產(chǎn)期小兒腦損傷主要原因。TORCH感染存在相互激活作用，同一患兒可同時感染兩種或者兩種以上病原體，加重腦損傷[7-8]。在腦癱患兒疾病診斷時應(yīng)注意對TORCH的全面檢測，避免單一檢測導致的漏診。上述研究顯示聯(lián)合治療前兩組患者TORCH抗體平均水平高于陰性臨界值，可見腦癱患兒多數(shù)存在TORCH感染；聯(lián)合治療后觀察組患者的CMV-IgM、TOX-IgM、HSV2-IgM、RV-IgM水平均顯著降低，可見腰骶部選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)配合強制性誘導運動訓練可以有效增強機體抗TORCH能力，清除病原體后患兒臨床癥狀獲得大幅好轉(zhuǎn)，這也是前面患兒治療后肢體功能恢復(fù)的原因[9]。

神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)是糖酵解的關(guān)鍵酶，特異性定位于神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的胞漿內(nèi)可溶性蛋白質(zhì)，當神經(jīng)元壞死時該酶外漏至腦脊液導致血清中該物質(zhì)水平顯著上升[10]。NSE水平上升多出現(xiàn)于缺血缺氧性腦病，可以作為患者病情嚴重程度的早期指標。上述研究結(jié)果顯示觀察組患兒治療后的血清NSE水平大幅降低，可見腰骶部選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)配合強制性誘導運動訓練可以遏制患兒神經(jīng)細胞壞死的進一步增多，對于緩解病情具有正面作用[11]。細胞因子水平的平衡是機體抗病毒及抗弓形蟲免疫反應(yīng)產(chǎn)生的基礎(chǔ)，機體輔助T細胞分Th1、Th2兩個亞群，正常人體Th1應(yīng)答占優(yōu)勢、有利于病原體清除及機體健康恢復(fù)，而當Th2成為優(yōu)勢應(yīng)答時可加重疾病。IL-4由Th2細胞分泌，其水平可直接代表Th2細胞功能，IFN-γ主要由Th1細胞分泌[12-13]。在以往研究中均發(fā)現(xiàn)腦癱患兒血清IL-4水平降低、IFN-γ水平上升，Th1應(yīng)答占優(yōu)勢，這可能與機體免疫防御機制相關(guān)，有利于病原體的清除。但是過度的IL-4水平低下無法拮抗大量的IFN-γ分泌，使得總體上IFN-γ分泌過多、造成機體免疫損傷，不利于病情的緩解[14]。上述研究結(jié)果顯示與治療前相比，觀察組IL-4水平上升，IFN-γ水平降低，且與對照組存在統(tǒng)計學差異，可見聯(lián)合治療有助于恢復(fù)腦癱患兒的免疫調(diào)節(jié)平衡，這也是患兒血清TORCH抗體水平降低的內(nèi)在原因之一。

綜上所述，腰骶部選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)配合強制性誘導運動訓練可以提高腦性癱瘓患兒的肢體運動能力，降低TORCH抗體水平，平衡細胞因子分泌，值得在日后臨床實踐中推廣應(yīng)用。

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Effect of selective lumbosacral posterior rhizotomy combined with constraint-induced movement therapy on limb function and serological indexes in patients with cerebral palsy.

CHEN Zhang-ming1,2,ZHOU Sun-zhang1,2.
1.Department of Rehabilitation,Fujian Medical University,Fuzhou 350005,Fujian,CHINA;2.Department of Orthopedics,Fuzhou Children's Hospital,Fuzhou 350005,Fujian,CHINA

ObjectiveTo analyze the effect of selective lumbosacral posterior rhizotomy combined with constraint-induced movement therapy on limb function and serological indexes in patients with cerebral palsy.MethodsSeventy-six children with cerebral palsy in our hospital were selected as research objects,which were randomly divided into control group(conventional treatment)and observation group(selective lumbosacral posterior rhizotomy combined with constraint-induced movement therapy),each with 38 cases.Physical function,serum TORCH antibody levels,serum NSE and inflammatory factor levels were compared between the two groups.Results(1)After treatment,the patients'CSI score in the observation group was significantly lower than that in the control group,and GMFM score and walking speed were significantly greater(P＜0.05);(2)Patients'CMV-IgM,TOX-IgM,HSV2 IgM,RV IgM levels after treatment in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05);(3)After treatment,patients'serum NSE,IFN-γ levels in the observation group were significantly lower than those in the control group,while IL-4 level was significantly higher(P＜0.05).ConclusionSelective lumbosacral posterior rhizotomy combined with constraint-induced movement therapy could improve limb motor ability of children with cerebral palsy, reduce TORCH antibody levels,and balance secretion of cytokines.

Cerebral palsy;Selective lumbosacral posterior rhizotomy;Constraint-induced movement therapy

R726

A

1003—6350（2015）06—0816—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0292

2014-10-22)

福州市政府科技攻關(guān)項目（編號：2003-26）

陳章明。E-mail:944841325@qq.com