陳銀兵，呂書軍，李立東，史少華，洪 曄，蔣 棟，陳志剛，崔海東

（海安縣人民醫(yī)院骨科，江蘇226600）

股骨近端防旋髓內釘微創(chuàng)治療老年人股骨粗隆間骨折50例效果分析

陳銀兵，呂書軍，李立東，史少華，洪 曄，蔣 棟，陳志剛，崔海東

（海安縣人民醫(yī)院骨科，江蘇226600）

目的：觀察股骨近端防旋髓內釘微創(chuàng)治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法：回顧性分析50例采用股骨近端防旋髓內釘微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。結果：50例患者平均手術時間46min，平均出血量104mL。術后平均隨訪1年，平均骨性愈合時間15周，隨訪期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。按Harris髖關節(jié)功能評價標準，其中優(yōu)47例，良2例，中1例，優(yōu)良率為98.0%。結論：股骨近端防旋髓內釘治療老年人股骨粗隆間骨折臨床效果好，具有操作簡便、術中出血少、內固定與骨的整體穩(wěn)定性良好等優(yōu)點，適合在基層醫(yī)院推廣應用。

股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內釘；骨質疏松癥；老年人

為探討股骨近端防旋髓內釘微創(chuàng)治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床效果，我科2011年9月—2013年10月應用股骨近端髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折50例，取得了良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年股骨粗隆間骨折50例，男12例，女38例；年齡70～92歲，平均79歲。受傷原因：車禍傷5例，高空墜落7例，摔倒受傷38例。骨折按Evans-Jenson分型：I型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型22例，Ⅴ型5例。骨折部位：左側32例，右側18例。合并糖尿病10例，高血壓病24例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：患者入院后詳細了解其既往病史，做好全面術前評估。合并基礎疾病者積極治療原有疾病，糖尿病患者術前空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下，高血壓患者術前血壓控制在160/100 mmHg以下。所有患者入院后均行患肢皮牽引，應用低分子肝素皮下注射預防下肢靜脈血栓形成，術前12小時停用。

1.2.2 手術方法：患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥于骨科牽引床上，健側外展固定，患肢牽引床幫助牽引復位，C形臂X線透視正側位。位置滿意后，取患側髖關節(jié)外側切口約5cm,切開皮膚、皮下組織及深筋膜，電刀止血，捫清股骨大粗隆頂點，由頂點向股骨髓腔鉆入1根導針，C臂機透視確認導針完全位于髓腔內，沿導針充分擴髓，選擇合適髓內釘安裝于支架順導針插入股骨髓腔，經支架向股骨頸鉆入1根導針。C臂機正側位透視導針位置滿意，測量導針深度后，沿導針擴髓，選擇合適股骨頸螺旋刀片擊入股骨頸并鎖定，經支架遠折段鉆孔擰入1枚鎖釘收緊。C臂機再次透視證實位置滿意，拆除支架，擰入主釘尾帽，沖洗切口，逐層縫合切口。

1.2.3 術后康復和治療：術后常規(guī)應用抗生素預防感染24小時，合并糖尿病患者適當延長抗生素使用時間，皮下注射低分子肝素預防下肢深靜脈血栓35天，骨質疏松明顯患者給予帕米磷酸二鈉抗骨質疏松治療。術后鼓勵患者行足踝及膝關節(jié)主動活動，術后2天攝片復查后，指導患者在床上部分坐起進行主動鍛煉，并根據患者具體情況，術后l個月逐漸過渡到部分負重。

1.2.4 觀察指標：術中觀察指標包括手術時間、出血量；術后隨訪1～24個月，主要觀察指標有患者負重時間、住院時間、術后骨折平均愈合時間、有無髖內翻畸形、內固定斷裂或切割股骨頭、股骨干骨折、患肢短縮畸形、術后Harris評分[1]。

2 結 果

50例患者均順利完成手術，手術時間40～90分鐘，平均46min，手術出血量50～150mL，平均104mL。術后平均隨訪1年，平均骨性愈合時間15周，隨訪期間所有患者無淺表切口或深部組織感染、骨不連、內固定松動及再骨折等并發(fā)癥發(fā)生。按Harris髖關節(jié)功能評價標準，其中優(yōu)47例，良2例，中1例，優(yōu)良率98.0%。

3 討 論

隨著社會人口老齡化，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率在逐步增高，股骨粗隆間骨折臨床指股骨頸基底部至小轉子水平以上的骨折，現在大多數學者主張手術治療，并且現有的循證醫(yī)學結果也表明對于股骨粗隆間骨折應首選手術治療[2-3]。雖然手術治療對于老年人有較大的風險，但大量的臨床資料統計結果顯示非手術治療患者有更高的病死率。因為非手術治療需要長期臥床，由此導致的呼吸泌尿系統感染、褥瘡、深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥使老年患者的病死率較高；另外非手術治療潛在的骨折畸形愈合、不愈合，甚至股骨頭壞死等并發(fā)癥也影響了老年患者的生活質量。

目前老年人股骨粗隆間骨折的手術方式較多，主要分為髓外固定（如股骨近端鎖定加壓板、滑動加壓鵝頭釘固定）和髓內固定（如Enders釘固定、Gamma釘固定以及PFN固定），這兩種方法均可取得較好的療效[4]。髓內固定有很多優(yōu)點，如操作簡單，術中切口小、軟組織暴露少，內固定與骨的整體穩(wěn)定性固定良好等。

股骨近端防旋髓內釘（PFNA）是在PFN基礎上設計的，主要針對于骨量明顯減少的老年骨質疏松患者，是一種新型的股骨粗隆間骨折髓內固定系統[5]。即PFNA以1枚螺旋刀片代替PFN原有股骨頭頸部的螺釘，增加了螺旋刀的成角穩(wěn)定性及抗旋轉性；螺旋刀片不需要預先鉆孔，可直接錘擊打入，不需要預先擴髓，從而避免了術中的骨松質丟失，對骨質起到填壓作用，減少了術中出血量。作者單位在應用中有以下經驗總結：（1）骨折未復位時禁忌擴髓：與股骨干骨折擴髓的原則不同，粗隆間骨折在骨折復位沒有完成時禁忌進行擴髓，因為粗隆間骨折骨折端移位在插入髓內釘后并不能骨折復位。對股骨粗隆間骨折端錯位的患者，建議在肌肉完全松弛的情況下進行骨折牽引復位。若牽引不能完成骨折復位，則考慮小切口開放或克氏針翹撥等輔助復位技術。（2）注意股骨干前弓：隨著年齡的增大，股骨髓腔增大，前弓變大。使用直行的股骨髓內釘的一個主要問題在于插于髓內釘時會對股骨前側造成撞擊，在某些患者中甚至出現撞擊部位的股骨穿破，在置入髓內釘時需要注意，若置入時遇到阻力，需考慮是否存在股骨前弓和髓內釘弧度不匹配，行側位X線檢查可明確，此時切忌暴力敲擊髓內釘；（3）確定髓內釘插入點：盡可能靠近股骨大轉子尖端內側?；颊叩能浗M織、手術鋪巾等會對髓內釘置入造成阻擋，同時在擴髓，插入髓內釘過程中會造成開口位置向外側擴大，置釘的點可能偏外而造成骨折復位后的內翻畸形。因此，在置釘開口時建議將開口適當偏向大轉子尖的內側部分。手術時注意兩點：一在近端擴髓時，可用一根手指推頂鉆頭稍近端維持正常的位置，但進行操作時必須小心，避免損傷術者手指或撕破手套；二應將軟鉆向內折彎，可避免軟組織將鉆頭推向外側。（4）注意插入髓內釘軌跡：榔頭輕度敲擊插入，在遇到阻力時不推薦使用榔頭猛烈敲擊，因為過度暴力可能造成醫(yī)源性的股骨骨折。在確保遠端股骨髓腔和髓內釘大小匹配，髓內釘弧度和股骨前弓匹配后可以使用榔頭進行敲擊。（5）避免近端骨折塊內翻：近端股骨內翻成角會造成股骨頸骨折水平力矩變長，從而增加內固定物的負荷；同時造成髓內釘螺釘頭偏向股骨頭上方而增加后期螺釘切除概率。粗隆間骨折患者很難確定出合適的頸干角，我們主張在選擇髓內釘時傾向使用130度髓內釘。術中可以通過以下方法確定是否存在軸線排列紊亂：大粗隆、股骨頭中點應在同一平面上，若股骨頭中點遠離大粗隆尖，則股骨內翻，反之則股骨外翻。（6）對于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，骨折未愈合前下地行走時應力支撐點在內固定上，而不是骨折斷端，手術時應選用髓內釘；當使用髓內釘時，若骨折為軸向或者旋轉不穩(wěn)定，盡量選擇較長的髓內釘，盡管短髓內釘可以使用在輕微移位或無移位或穩(wěn)定性骨折患者中，但后期易并發(fā)粗隆下骨折。（7）不穩(wěn)定粗隆間骨折：患者髓內釘術后出現旋轉或分離并不少見，骨折斷端分離位鎖定時，斷端不能形成有效的接觸，從而降低了骨折愈合的可能性；長時間骨折不愈合可以造成髓內釘在脆弱部位斷裂。為避免上述情況發(fā)生，在置入髓內釘前需放松下肢牽引，同時X線透視，確保骨折端接觸；當后內側存在一較大的骨折塊，在插入髓內釘時經常會很困難，因為導針很容易從后內側的缺口穿出，此時可在小轉子水平經皮插入一個骨溝，向外牽拉，縮小骨折端之間的開口，矯正骨干的力線，確保導針的通過。（8）嚴重粉碎的股骨粗隆間骨折：尤其是反粗隆間骨折，復位時須將遠折端外旋而不是內旋；一旦閉合復位無法獲得良好的復位效果，則果斷地進行小切口切開復位，但不可復位不滿意即置入髓內釘，因為復位不佳很可能導致骨折不愈合，內固定失敗。

總之，本組患者優(yōu)良率達到98.0%，提示PFNA對于老年患者股骨粗隆間骨折臨床療效滿意，是一種比較理想的固定材料，具有操作簡便、手術時間短、術中出血少及內固定與骨整體穩(wěn)定性良好等優(yōu)點，適合基層醫(yī)院推廣應用。

[1]王興水，李保良，王建民，等.老年股骨粗隆間骨折內固定術后療效分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2013，20（1）：194-194，196.

[2]Ign S.Scottish intercollegiate guideline network management of hip fracture in older People［Z］.2009.

[3]Shiga T，Wajima Z，Ohe Y.Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients?Systematic review，meta-analysis，and meta-regression［J］.Can J Anaesth，2008，55（3）：146-154.

[4]Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antitrotation（PFNA）：a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures［J］.Injury，2009，40（4）：428-432.

[5]Stauss E，Frank J，Lee J.et al.Helical blade versus sliding hip scew for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures:a biomechanical evaluation［J］.Injury，2006，37（10）：984-989.

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1006-2440（2015）04-0351-03