吳 霜，顧建平，樓文勝

·綜 述 General review·

髂靜脈受壓綜合征病因及診療研究進(jìn)展

吳 霜，顧建平，樓文勝

髂靜脈受壓綜合征（IVCS）是左側(cè)髂總靜脈受橫跨前方的右側(cè)髂總動脈和后方腰骶椎共同壓迫引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，常表現(xiàn)為下肢腫脹、靜脈曲張、皮膚色素沉著、反復(fù)發(fā)作的淺表靜脈炎、下肢深靜脈血栓等。目前主要診斷方法有超聲、CT、MRI及靜脈造影等。傳統(tǒng)的IVCS治療方法效果差、并發(fā)癥多，腔內(nèi)治療已逐漸成為有效方法。近年對IVCS病因及發(fā)病機(jī)制、影像診斷方法及腔內(nèi)治療評估方面的研究不斷深入，本文就其研究進(jìn)展作一綜述。

髂靜脈受壓綜合征；影像診斷；治療；進(jìn)展

髂靜脈受壓綜合征（IVCS）是由于左側(cè)髂總靜脈受橫跨前方的右側(cè)髂總動脈和后方腰骶椎共同壓迫而引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，又稱為Cockett綜合征或May-Thurner綜合征［1］。1851年，Virchow首先提出左下肢深靜脈血栓發(fā)生率高于右下肢是由于右側(cè)髂總動脈壓迫左側(cè)髂總靜脈所導(dǎo)致，但未經(jīng)進(jìn)一步研究證實。1957年，May等［2］對430例尸體進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)在右側(cè)髂總動脈跨越左側(cè)髂總靜脈處有髂靜脈壁增厚，腔內(nèi)粘連的凸出結(jié)構(gòu)——刺狀物（spur）發(fā)生率為22％。1965年，Cockett等［3］報道 57例繼發(fā)于髂靜脈受壓的急性髂股靜脈血栓患者，進(jìn)一步闡明了髂靜脈受壓的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)。除左側(cè)髂總靜脈受壓這一解剖現(xiàn)象外，尚有文獻(xiàn)報道，右側(cè)髂總靜脈受壓表現(xiàn)為左側(cè)髂總動脈壓迫右側(cè)髂總靜脈［4］。

髂靜脈受壓好發(fā)于青中年女性，18％～49％表現(xiàn)為左下肢深靜脈血栓［5］。Kibbe等［6］通過腹部多排CT掃描研究無癥狀人群中左側(cè)髂總靜脈受壓程度，發(fā)現(xiàn)66％患者左側(cè)髂總靜脈有超過25％的狹窄，24％患者有超過50％的狹窄，狹窄直徑減少25％代表靜脈橫斷面積減少50％，因此認(rèn)為這一解剖變異是深靜脈血栓的主要誘因。而且，髂靜脈受壓本身及由其引發(fā)的髂股靜脈血栓均會導(dǎo)致慢性下肢靜脈功能不全，表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、靜脈曲張、皮膚色素沉著、潰瘍或反復(fù)發(fā)作的淺表靜脈炎、間歇性跛行等癥狀［7-8］。慢性下肢靜脈功能不全患者中2％～5％存在髂靜脈受壓［9］。

近年對IVCS病因和發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)診斷方法及腔內(nèi)治療評估方面的研究不斷深入，IVCS診療策略發(fā)生了根本改變，腔內(nèi)治療已成為目前治療IVCS的研究熱點。本文就IVCS病因及診療研究方面的進(jìn)展作一綜述。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

髂靜脈受到橫跨的髂動脈的機(jī)械性壓迫，加上動脈搏動對靜脈管壁的影響，容易導(dǎo)致靜脈壁增厚、管壁損傷、靜脈血栓形成。目前尚不清楚左側(cè)髂總靜脈和右側(cè)髂總動脈的正常解剖關(guān)系是如何遭受破壞而影響靜脈血流的［9］。近來有研究比較了人類與大猩猩的髂靜脈結(jié)構(gòu)，提出地心引力影響髂靜脈受壓形成的假說，認(rèn)為與人類相同種系起源的大猩猩四肢站立時，地心引力減輕了更接近地面的髂動脈對髂靜脈的壓迫，而人類雙足直立或站立行走時，血管走行幾乎與地面垂直，且仰臥位時，由于地心引力存在，進(jìn)一步加重了髂靜脈受壓。這從某種程度上解釋了為何大猩猩很少有左下肢靜脈功能不全的現(xiàn)象［10］。

關(guān)于這一解剖變異，胚胎學(xué)假說認(rèn)為：胚胎發(fā)育第50天，主靜脈系統(tǒng)發(fā)出分支、重構(gòu)，下腔靜脈骶段和髂總靜脈形成，右側(cè)臍靜脈退化，左側(cè)臍靜脈與導(dǎo)管靜脈連接，將氧合血通過胎盤運送至胎兒。到胚胎發(fā)育第15周，兩側(cè)臍動脈與髂內(nèi)動脈建立連接，被胎兒利用過的去氧血經(jīng)主動脈、髂內(nèi)動脈至臍動脈，然后運送至胎盤。臍帶系統(tǒng)對胎兒生命的維持至關(guān)重要，進(jìn)化時的壓力使得臍帶系統(tǒng)優(yōu)先于髂血管系統(tǒng)的發(fā)育，結(jié)果髂血管形態(tài)結(jié)構(gòu)為了適應(yīng)連接至胎盤的臍靜脈和臍動脈，不得不隨之改變［10-12］。這一點可能解釋了髂動脈穿越髂靜脈的原因。

2 髂靜脈受壓與深靜脈血栓形成及肺栓塞的關(guān)系

左髂總靜脈受壓和血管內(nèi)壁損傷等可導(dǎo)致靜脈狹窄及閉塞，但是尚無確切數(shù)據(jù)表明髂總靜脈狹窄到何種程度會導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成（DVT）。近年研究表明，左髂靜脈受壓程度與下肢DVT密切相關(guān)，左髂總靜脈直徑每減少1mm，左下肢DVT發(fā)生概率增加系數(shù)為1.68倍［13］。Narayan等［14］研究230例診斷為DVT患者（127例為左下肢DVT，103例為右下肢DVT），均接受盆腔CT掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右下肢DVT較左下肢DVT更易發(fā)生肺栓塞，并認(rèn)為輕度狹窄（25％～50％）、中度狹窄（50％～75％）時，增大的髂靜脈受壓水平與左下肢DVT關(guān)系不大，只有髂靜脈狹窄＞70％時，增大的髂靜脈受壓水平才與左下肢DVT發(fā)生密切相關(guān)。

此外，Kim等［15］從血流動力學(xué)角度進(jìn)一步闡述了IVCS發(fā)展至DVT的病理學(xué)改變過程，認(rèn)為髂靜脈從受壓狹窄直至血栓形成可能經(jīng)歷3個階段。第1階段為無癥狀的單純髂靜脈受壓，此時尚未引起靜脈損傷，無臨床表現(xiàn)；第2階段為髂總靜脈內(nèi)壁損傷，靜脈壁增厚，刺狀物形成；這2個階段是一長期慢性病理過程，受壓狹窄兩端的壓力差在此病理過程中因側(cè)支循環(huán)的形成，尚能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，但是靜脈管壁損傷已經(jīng)發(fā)生。這些患者一旦出現(xiàn)各種其它易栓因素，如長期臥床、手術(shù)、外傷、妊娠、腫瘤或各種原因所致血液高凝狀態(tài)等，此前形成的血流動力學(xué)平衡會迅速被打破，從而進(jìn)展為第3階段，即發(fā)生髂股靜脈DVT。

盡管髂靜脈受壓患者發(fā)生DVT概率增加，但發(fā)生癥狀性肺栓塞的概率卻有下降趨勢。Chan等［16］研究75例診斷為單側(cè)下肢DVT患者，就髂總靜脈直徑與有癥狀肺栓塞發(fā)生相關(guān)性作統(tǒng)計學(xué)分析，得出髂總靜脈管腔直徑≤4 mm或狹窄率≥70％，有癥狀肺栓塞發(fā)生概率減少83％，表明髂靜脈狹窄可能恰恰阻止了大塊血栓通過血液回流進(jìn)入肺循環(huán)，從而避免產(chǎn)生有臨床癥狀的肺栓塞，起到了類似于下腔靜脈濾器的作用。

3 影像學(xué)診斷

3.1 彩色多普勒超聲和血管內(nèi)超聲

彩色多普勒超聲（彩超）為髂靜脈受壓提供了診斷依據(jù)。然而由于髂血管位置較深，容易受到腸道氣體、腹壁脂肪等因素干擾，且受操作者技術(shù)影響較大，故不常用于髂靜脈受壓的診斷。

血管內(nèi)超聲（IVUS）可評估髂靜脈管腔直徑和形態(tài)、管壁等情況，同時還可顯示血栓形成后靜脈的變化，如粘連、附壁血栓、有無刺狀物存在等［17］。IVUS為髂靜脈受壓的診斷和治療提供了依據(jù)，通過測量血管直徑及病變長度，指導(dǎo)球囊選擇，對選擇支架的規(guī)格和定位也起到參考作用［18-19］。

3.2 CT和MRI

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT和MRI在髂靜脈受壓診斷中的價值越來越受到重視。CTA能準(zhǔn)確測量受壓髂靜脈前后內(nèi)徑，并判斷受壓程度，同時能清楚顯示是否有髂股靜脈血栓形成，了解血管周圍、下腔靜脈及對側(cè)靜脈情況，為患者治療方案確定及介入治療支架選擇提供參考依據(jù)。但在采用CT圖像評估左髂靜脈受壓程度方面，如何選擇測量平面及正常參考值，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

MRA發(fā)展迅速，目前常用的檢查方法主要是二維時間飛躍MRA（2D-TOFMRA）和動態(tài)增強(qiáng)MRA（DCE-MRA）。二維時間飛躍MRA作為一種無創(chuàng)性檢查方法，無需使用對比劑，但所需TR掃描時間較長，無法顯示淺表靜脈和小腿淺深交通靜脈［20］，且抑制動脈的顯示，無法判斷髂靜脈受壓的原因，這些均在一定程度上使其在臨床上的應(yīng)用受限。動態(tài)增強(qiáng)MRA能獲得髂靜脈及其周圍圖像，同時結(jié)合最大信號強(qiáng)度投影（MIP）可以更加直觀地觀察髂動靜脈解剖關(guān)系及其周圍側(cè)支血管等情況［21］。有文獻(xiàn)報道，當(dāng)髂靜脈受壓程度較大時，MRA會夸大髂靜脈受壓程度，故僅依靠MRA判斷髂靜脈受壓程度不甚可靠［22］。

3.3 靜脈造影

目前為止，靜脈造影仍被認(rèn)為是診斷靜脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。IVCS的造影表現(xiàn)［23］主要有：①受壓段左側(cè)髂總靜脈直徑增寬；②左髂總靜脈受壓段充盈缺損或形成分隔；③左髂總靜脈閉塞；④側(cè)支循環(huán)形成；⑤患肢靜脈排空延遲。但是目前常用的順行性靜脈造影檢查，往往會因髂靜脈受壓后的血流淤滯而導(dǎo)致顯示效果欠佳，尤其是在有廣泛髂股靜脈血栓時，難以完全通過順行性靜脈造影來評估是否有髂靜脈受壓［24］。此外，靜脈測壓也有一定的診斷IVCS的參考價值。有研究認(rèn)為，髂靜脈顯著狹窄時，阻塞髂靜脈近端和遠(yuǎn)端的壓力差在靜息狀態(tài)下＞2 mmHg或運動狀態(tài)下＞3mmHg，即可明確診斷IVCS；運動導(dǎo)致的壓差增大是有顯著狹窄的一個重要標(biāo)志［25］。

4 治療方法

盡管髂靜脈受壓發(fā)生血栓的概率尚不確切，但已有研究證明髂靜脈受壓反復(fù)發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險較高，因此盡早診斷和治療很有必要。

4.1 傳統(tǒng)治療

傳統(tǒng)治療方案主要是針對髂靜脈受壓引起的下肢深靜脈血栓及靜脈功能不全，主要包括抬高患肢，穿彈力襪，同時避免血栓形成的危險因素，如外傷、口服避孕藥、長期臥床、肥胖、長時間乘坐交通工具等［26］。對于髂靜脈受壓引起的髂股靜脈血栓，傳統(tǒng)治療方法主要為肝素治療后口服華法林抗凝治療。由于非手術(shù)治療不能解除髂靜脈受壓這一潛在原因，長期療效欠佳，且血栓易反復(fù)發(fā)生，因此臨床癥狀進(jìn)一步加重。以往對于此類患者常采用外科手術(shù)干預(yù)。

傳統(tǒng)外科手術(shù)治療方法包括：①髂靜脈切開術(shù)，對髂總靜脈局限性阻塞可行局部靜脈切開，切除異常組織；②右髂總動脈移位術(shù)，將右髂總動脈切斷，將其遠(yuǎn)端與左髂總動脈或腹主動脈相吻合；③靜脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，將健側(cè)大隱靜脈旁路移至患側(cè)股總靜脈，同時建立臨時動靜脈瘺增加血流，防止移植物內(nèi)血栓形成；④髂靜脈包裹術(shù)，在動靜脈之間嵌入襯墊物或在病變靜脈周圍包裹外帶支撐的人造血管段，以防止靜脈再度受壓［10，25］。目前對IVCS患者已很少采用外科手術(shù)等創(chuàng)傷較大的治療方法，因為血管腔內(nèi)治療技術(shù)的成功率相對較高，且手術(shù)風(fēng)險較?。?6］。

4.2 血管腔內(nèi)治療

近年來，血管腔內(nèi)治療（包括球囊擴(kuò)張和支架植入）已逐漸成為治療IVCS的研究熱點。對于球囊擴(kuò)張后是否需要植入支架，目前各家看法不一。從一個側(cè)面反映了腔內(nèi)治療IVCS尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)觀點認(rèn)為，當(dāng)狹窄率＜50％，球囊擴(kuò)張時僅有很小或沒有蜂腰狀改變，或擴(kuò)張后血管壁彈性回縮＜30％時，可不行支架植入術(shù)［27］。理由是支架本身可能繼發(fā)血栓形成、斷裂所致血管破裂等。部分患者球囊擴(kuò)張后病變段髂靜脈回縮明顯，無法從根本上解除狹窄或閉塞，且多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，＞70％狹窄時下肢DVT發(fā)生概率大大增加，需要支架植入來為受壓迫的靜脈提供支撐，從而改善靜脈血流。

眾多研究表明，支架植入治療IVCS的近期療效令人滿意，中遠(yuǎn)期支架通暢率也令人鼓舞。Raju等［28］報道 304例髂靜脈受壓接受腔內(nèi)治療患者，隨訪1年支架通暢率為90％，僅5％發(fā)生閉塞。Oguzkurt等［29］對36例IVCS所致急慢性髂股靜脈血栓患者進(jìn)行中長期隨訪，評估顯示1年、4年初始通暢率和二次通暢率分別為85％和94％、80％和82％，僅1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。Meng等［27］對272例有左髂靜脈受壓患者行左髂靜脈成形術(shù)后支架植入術(shù)，術(shù)后98.7％患者靜脈曲張緩解，84％患者左下肢腫脹明顯緩解或消失，85％患者潰瘍完全愈合；1、3、5年支架通暢率分別為98％、96％、94％。Liu等［30］對48例植入支架的IVCS患者的隨訪顯示，無死亡、無肺栓塞、無對比劑腎病發(fā)生，1年支架初始通暢率為93.0％。

目前有文獻(xiàn)報道認(rèn)為，對于髂靜脈受壓伴有繼發(fā)血栓，應(yīng)先對血栓部位留置溶栓導(dǎo)管溶栓，待血栓溶解證實有IVCS后宜行球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)，但青年患者、已有廣泛盆腔側(cè)支形成患者除外［31］。通常支架定位以近心端為準(zhǔn)，長度完全覆蓋狹窄段，支架近端應(yīng)進(jìn)入下腔靜脈5 mm左右，既避免影響對側(cè)血流又防止支架向遠(yuǎn)心端移位，同時支架遠(yuǎn)端盡量避免覆蓋髂內(nèi)靜脈入口。目前導(dǎo)管溶栓結(jié)合腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架植入術(shù)治療髂靜脈受壓及其繼發(fā)血栓形成已取得良好效果。Matsuda等［31］研究13例IVCS導(dǎo)致的急性DVT患者，均行下腔靜脈濾器植入及經(jīng)腘靜脈穿刺導(dǎo)管溶栓治療，其中4例接受流變?nèi)芩ㄐg(shù)；對治療后仍有靜脈狹窄患者，行球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入術(shù)（13段左側(cè)髂總靜脈，1段左側(cè)髂外靜脈）并給予下腔靜脈濾器取出，無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后給予口服華法林治療，平均治療（42.0±24.1）個月；急性期隨訪僅有1例因血栓形成導(dǎo)致支架完全閉塞，支架通暢率為92.3％；術(shù)后1年隨訪10例患者，僅1例因支架植入術(shù)后停止口服華法林治療而發(fā)生支架閉塞，中期隨訪支架通暢率為90.0％；長期隨訪未發(fā)現(xiàn)因DVT導(dǎo)致的死亡病例，其中5例接受增強(qiáng)CT掃描，均未見支架閉塞或斷裂。Lou等［1］分析125例髂靜脈受壓接受腔內(nèi)治療患者（單純IVCS 39例、IVCS伴有新鮮DVT 52例、IVCS伴有陳舊性DVT 34例），統(tǒng)計學(xué)對比腔內(nèi)治療的結(jié)果顯示，單純IVCS或伴有新鮮DVT患者的支架初始通暢率和6個月隨訪通暢率，均顯著高于IVCS伴有陳舊性DVT患者，說明髂靜脈受壓的早期診斷和治療對患者預(yù)后有很大影響。

腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小、技術(shù)成功率高、并發(fā)癥少，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術(shù)，已成為治療髂靜脈受壓的一線治療方案［31］。對于髂靜脈受壓伴發(fā)髂股靜脈血栓患者，在行髂靜脈血管成形術(shù)和支架植入術(shù)的同時，應(yīng)結(jié)合多種血管內(nèi)介入技術(shù)，最大限度消除髂股靜脈血栓，從而恢復(fù)下肢靜脈血流。

5 結(jié)語

IVCS越來越受到臨床重視。盡管IVCS發(fā)生發(fā)展機(jī)制尚未完全闡明，但其與DVT及肺栓塞的關(guān)系已比較明確?；颊哂蟹磸?fù)發(fā)生的左下肢DVT，或左下肢靜脈功能不全而無其它誘因時，應(yīng)盡早采用影像學(xué)方法明確診斷。對于確診的單純髂靜脈受壓或髂靜脈受壓繼發(fā)下肢DVT，導(dǎo)管接觸性溶栓結(jié)合支架植入術(shù)已取得令人滿意的臨床療效。

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The etiology，diagnosis and management of iliac vein compression syndrome：recent progress in research

WU Shuang，GU Jian-ping，LOUWen-sheng.Department of Interventional Radiology，Affiliated Nanjing Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu Province 210006，China

GU Jian-ping，E-mail：cjr.gujianping@vip.163.com

Iliac vein compression syndrome（IVCS）is a clinical condition thatoccurs as a result of the compression of left iliac vein caused by the anterior right common iliac artery and the posterior lumbosacral vertebrae，resulting in venous reflux disorder of the lower limb and pelvis.Clinically，IVCS are often marked by lower limb swelling，varicose veins，skin pigmentation，recurrent superficial phlebitis，lower extremity deep venous thrombosis，etc.At present，the main imaging diagnostic means include ultrasonography，computed tomography，magnetic resonance imaging and venography.The traditional therapies are less effective with more complications.Endovascular treatment has gradually become an effective method.This paper aims to make a detailed review concerning the recent progress in research of iliac vein compression syndrome，focusing on the etiology，pathogenesis，imaging diagnosis and endovascular management.（J Intervent Radiol，2015，24：733-737）

iliac vein compression syndrome；imaging diagnosis；therapy；progress

R575.2

A

1008-794X（2015）-08-0733-05

2014-08-06）

（本文編輯：邊 佶）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．08．021

210006 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）介入科

顧建平 E-mail：cjr.gujianping@vip.163.com