中西醫(yī)治療紫癜性腎炎

章宸一瑜1，孫軼秋2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029)

摘要：過(guò)敏性紫癜性腎炎為兒科最常見(jiàn)的三大繼發(fā)性腎病之一，目前治療上西醫(yī)多選擇糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或多藥物聯(lián)合治療，中醫(yī)則以清熱解毒化瘀為治療大法，分階段辨證論治，對(duì)于常規(guī)治療無(wú)效的病例，中西醫(yī)結(jié)合治療取得了較好的療效，現(xiàn)將有關(guān)研究文獻(xiàn)梳理總結(jié)，以期對(duì)紫癜性腎炎開(kāi)展臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：紫癜性腎炎;糖皮質(zhì)激素;中醫(yī)藥治療;中西醫(yī)結(jié)合療法；兒童

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.04.014

中圖分類(lèi)號(hào)：R692.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號(hào)：1003-5699(2015)04-0361-03

作者簡(jiǎn)介:章宸一瑜(1990-)，女，碩士研究生,主要從事小兒腎系疾病研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：王丹2014-10-12)

*通信作者:孫軼秋，電子信箱-sunyiqiu88@126.com

Chinese and Western medicine therapy on Henoch-Schonlein purpura nephritis

ZHANG Chenyiyu1,SUN Yiqiu2*

(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China;

2.Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Nanjing 210029,China)

Abstract:Henoch-Schonlein purpura nephritis is one of the three most common pediatric secondary kidney diseases.Currently,glucocorticoids,immunosuppressant and multiple drug combination therapy are the major treatments of western medicine.While traditional Chinese medicine chooses the way of clearing heat and detoxifying to treat HSPN on the basis of dialectical classification.For the management of refractory HSPN,treatments with the combination of traditional Chinese medicine and western medicine have been shown to be effective.In order to provide better methods for clinical treatment,reviews the therapeutic strategies and literature about HSPN.

Keywords:Henoch-Schonlein purpura nephritis;glucocorticoids;Chinese medicine therapy;Combination of traditional Chinese medicine and western medicine;children

過(guò)敏性紫癜(henoch-sch?nlein purpura，HSP)由Heberden在1801年第1次提出，隨后Sch?nlein在1837年第1次描述了皮膚紫癜與關(guān)節(jié)痛的相關(guān)性，而Henoch在1874年和1899年分別增加了對(duì)胃腸道癥狀與腎臟損害的描述[1]。HSP是一種以小血管炎為主要病變的全身性血管炎綜合征，以皮膚紫癜、消化道黏膜出血、關(guān)節(jié)腫痛和腎臟損傷(血尿、蛋白尿等)為主要臨床表現(xiàn)，其所引起的腎臟損害稱(chēng)為紫癜性腎炎(HSPN)[2]。本文總結(jié)近5年來(lái)有關(guān)中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療兒童HSPN的方法,以期為臨床治療提供適合的治療方案。

1中醫(yī)治療

1.1辨證論治紫癜性腎炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)在紫癜階段屬于中醫(yī)學(xué)“發(fā)斑、斑疹、葡萄疫”范疇，當(dāng)伴隨腎臟損害時(shí)，則與中醫(yī)學(xué)中“水腫、血證”等相關(guān)。綜審病機(jī)，可概括為“濕”“熱”“毒”“虛”“瘀”5個(gè)方面,五者既可單獨(dú)存在，又可互相轉(zhuǎn)化或兼夾為病，而風(fēng)熱、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛是導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)和病程遷延的主要因素，治療上多以清熱解毒化瘀為治療大法，并貫穿始終[3]。根據(jù)疾病發(fā)展階段不同，早期治以清熱解毒；中期佐以滋陰涼血；后期病情遷延，臨床多表現(xiàn)脾腎氣陰兩虛，治療輔以益氣攝血[4]。HSPN患者多為熱盛或陰虛之體，外邪隨風(fēng)而入，易從陽(yáng)化熱而見(jiàn)熱毒瘀盛之證，故在每個(gè)階段的治療之中，均可加入祛風(fēng)清熱解毒之品，如僵蠶、蟬蛻、金銀花、連翹、蒲公英、白花蛇舌草[5]。針對(duì)臨床癥狀，皮膚紫癜伴皮膚瘙癢者加地膚子，重用白鮮皮；腹痛加白芍、甘草、延胡索；關(guān)節(jié)痛加用牛膝、薟草、伸筋草；尿血多重用白茅根、側(cè)柏炭、地榆炭、小薊、槐花、三七、茜草、蒲黃、仙鶴草；尿蛋白加六月雪、石韋、玉米須、澤瀉[6]。尿檢見(jiàn)白細(xì)胞、膿細(xì)胞、常配伍車(chē)前草、魚(yú)腥草、白茅根、黃柏、六一散等清熱利濕藥；部分患兒停用激素后會(huì)出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)，治宜溫脾助陽(yáng)，適當(dāng)選加山藥、補(bǔ)骨脂、芡實(shí)、金櫻子等[7]。丁櫻[8]臨床還常根據(jù)皮質(zhì)醇含量測(cè)定觀察小兒腎上腺功能，判斷腎陽(yáng)虛的程度，以加減溫陽(yáng)藥的用量。

1.2中成藥研究表明HSPN體內(nèi)存在Th17/Treg失衡,槐杞黃顆粒作為一種新型的免疫調(diào)節(jié)劑，能在一定程度上下調(diào)Th17細(xì)胞數(shù)和IL-17水平，上調(diào)Treg細(xì)胞的表達(dá)，減輕患兒的血尿和蛋白尿，改善臨床癥狀[9]。多數(shù)HSPN患兒體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，和中醫(yī)的“瘀”在機(jī)制上一致，既往已有研究發(fā)現(xiàn)，以涼血化瘀通絡(luò)為治療大法的丹芍顆粒有改善微循環(huán)、抗炎、抗Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)作用，在此基礎(chǔ)上的丹芍顆粒Ⅲ號(hào)(主要組成藥物:水牛角、生地黃、赤芍、丹參、雞血藤、蟬蛻、防風(fēng)、虎杖、甘草)通過(guò)上調(diào)腎小球nephrin mRNA及podocin mRNA表達(dá)，可有效減輕血尿及蛋白尿水平[10]。

2西醫(yī)治療

2.1糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是治療HSPN的首選藥物。近年來(lái)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用倍受爭(zhēng)議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于沒(méi)有腎臟損害或只是鏡下血尿、少量蛋白尿患兒不需要接受激素治療，有嚴(yán)重腹痛及關(guān)節(jié)痛的患兒早期使用激素(2～5 mg/kg/d)治療1周，可減少腎損害的風(fēng)險(xiǎn)，一個(gè)新的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明HSP早期給予短程激素口服(1～2 mg/kg/d)1～3周，雖不能預(yù)防腎損害，但可改善腎損害進(jìn)程[11]。但大多數(shù)有關(guān)激素的研究使用的是短程療法，仍需前瞻性、大樣本、多中心的研究來(lái)闡明其療效。

2.2免疫抑制劑免疫抑制劑應(yīng)用種類(lèi)及方法多樣，除環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素外，他克莫司、霉酚酸酯、來(lái)氟米特等均有使用，有研究表明來(lái)氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療HSPN與激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊療法療效相當(dāng)，但在緩解血尿方面優(yōu)于環(huán)磷酰胺，且不良反應(yīng)少。他克莫司是一種強(qiáng)效的新型免疫抑制劑，已用于難治性腎病的治療，予他克莫司0.5 mg/kg/d口服可明顯減少蛋白尿，在傳統(tǒng)免疫抑制劑治療反應(yīng)較差時(shí)可考慮應(yīng)用。霉酚酸酯對(duì)激素耐藥和激素依賴(lài)的重型HSPN患兒效果較好，對(duì)伴有新月體的HSPN患兒，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用霉酚酸酯，在早期的誘導(dǎo)緩解及后期的維持治療中起重要作用[12]。

2.3抗凝劑肝素分子結(jié)構(gòu)有利于保護(hù)腎小球基底膜陰電荷屏障，防止白蛋白漏出；在遠(yuǎn)期療效中，可抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，進(jìn)而阻止HSPN的慢性進(jìn)展。王太森等[13]研究表示低分子肝素鈣在發(fā)揮抗凝作用的同時(shí)可減少出血傾向，加用低分子肝素鈣可阻斷HSPN發(fā)病的多個(gè)環(huán)節(jié)，短期內(nèi)緩解免疫功能的紊亂，迅速改善機(jī)體高凝狀態(tài)，從癥狀上改善血尿、蛋白尿。

2.4血液凈化近年來(lái)血液凈化技術(shù)已用于治療重癥HSPN，尤其對(duì)于頻繁復(fù)發(fā)且藥物治療效果不佳的HSPN患兒，采用血液凈化治療可迅速清除體內(nèi)的免疫復(fù)合物和過(guò)多的炎性介質(zhì)，使病情緩解，血漿置換(PE)、血液灌流(HP)、免疫吸附(IA)治療已取得明顯療效[14]。

2.5其他研究證實(shí)，ACEI及ARB可減輕腎小球系膜增殖和基膜增厚,延緩腎間質(zhì)纖維化，并可減少蛋白尿，故輕、中度尿蛋白患兒可單用ACEI或ARB治療，但療效僅50%[15]。有蛋白尿或表現(xiàn)為腎病綜合征的HSPN患兒可早期予ACEI/ARB治療，有利于減輕蛋白尿，保護(hù)腎功能[16]。有研究表明HSP的病理進(jìn)程是一個(gè)慢性氧化過(guò)程，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng),從而導(dǎo)致腎臟病變惡化，臨床可應(yīng)用維生素E、維生素C等抗氧化治療，但缺少臨床研究證實(shí)其有效性。使用靜脈注射免疫球蛋白治療HSP所引起的腹痛和其他胃腸道癥狀一直以來(lái)得到提倡，且能有效減輕蛋白尿，使用方法為400 mg/kg，連用5 d[17]。一些研究也報(bào)道了切除扁桃體對(duì)重癥HSPN患兒有較好療效，明顯緩解蛋白尿水平。近年來(lái)腎移植也被提出治療HSPN，但仍有復(fù)發(fā)可能存在，并不能得到很好的臨床實(shí)踐。

3中西醫(yī)結(jié)合治療

對(duì)于HSPN，目前尚無(wú)公認(rèn)有效的特異性治療方案[18]，多數(shù)臨床醫(yī)師主要根據(jù)患兒腎活檢的病理改變和臨床表現(xiàn)來(lái)選擇用藥。但由于腎穿刺時(shí)機(jī)選擇不同，病變程度不一，腎穿標(biāo)本取材存在局限性，此時(shí)常出現(xiàn)患兒臨床表現(xiàn)和病理?yè)p害程度不平行，給臨床醫(yī)師治療決策帶來(lái)困惑[19]。中西醫(yī)結(jié)合治療HSPN近年來(lái)取得了較好的療效，特別是激素及多種免疫抑制劑治療無(wú)效的病例，聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)藥治療可減輕臨床癥狀，縮短療程；而對(duì)于使用大劑量激素及免疫抑制劑治療的患兒，易存在水鈉潴留、代謝紊亂的現(xiàn)象，聯(lián)合中醫(yī)藥治療可緩解這類(lèi)不良反應(yīng)，減少?gòu)?fù)發(fā)，大劑量激素治療時(shí)，多表現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢證，可予知柏地黃丸加減。對(duì)于病理分級(jí)Ⅲ級(jí)或表現(xiàn)為腎病綜合征的重癥病例，臨床常用雷公藤聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療，可減輕炎癥反應(yīng)，從而明顯縮短HSPN的治療時(shí)間，降低復(fù)發(fā)[20]。雷公藤多苷是中藥雷公藤的提取物，同時(shí)具有免疫抑制和抗炎作用，有類(lèi)似糖皮質(zhì)激素的作用而無(wú)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。目前國(guó)內(nèi)雖已將雷公藤多苷片列入治療指南，但是由于HSPN臨床表現(xiàn)不一，臨床醫(yī)師對(duì)雷公藤多苷的療效及副作用認(rèn)識(shí)差別等原因，該方案尚未廣泛執(zhí)行[21]，今后仍需大樣本、多中心、隨機(jī)、嚴(yán)格對(duì)照試驗(yàn)，來(lái)更好的評(píng)價(jià)雷公藤多苷治療兒童HSPN的療效與安全性。

4小結(jié)

綜上所述，對(duì)于HSPN的治療我們應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，綜合病理分級(jí)、臨床分型、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，嚴(yán)格進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，中西醫(yī)結(jié)合制定不同的方案，多藥物聯(lián)合治療，從而發(fā)揮更好的療效，如何找到最佳的用藥時(shí)機(jī)、用藥途徑、用藥劑量，發(fā)揮各藥物間的協(xié)同作用，是今后研究的重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]MILLS J A,MICHEL B A,BLOCH D A,et al.The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch-Schonlein purpura[J].Arthritis Rheum,1990,33(8):1114-1121.

[2]丁櫻,孫曉旭,畢玲莉,等.過(guò)敏性紫癜中醫(yī)診療指南[J].中醫(yī)兒科雜志,2011,7(6):1-4.

[3]袁雪晶.過(guò)敏性紫癜性腎炎從熱毒瘀論治[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,15(12):53-54.

[4]鄭夢(mèng)丹,孔金鳳,張君,等.張君教授從濕毒瘀虛論治過(guò)敏性紫癜性腎炎經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)兒科雜志,2012,8(2):5-7.

[5]胡嘉琦,馬進(jìn).馬進(jìn)教授對(duì)過(guò)敏性紫癜性腎炎的辨證論治經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī),2014,29(6):1151-1152.

[6]成玉斌.黃世林教授診治過(guò)敏性紫癜性腎炎證治體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2013,22(10):1716-1717.

[7]何旭,孫軼秋.孫軼秋主任醫(yī)師治療紫癜性腎炎經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī),2008,40(5):10-11.

[8]丁櫻.再論活血化瘀法在小兒腎病綜合征中的應(yīng)用[J].中醫(yī)兒科雜志,2011,7(6):14-16.

[9]周杜鵑,吳小川,王復(fù)娟,等.槐杞黃對(duì)紫癜性腎炎患兒Th17/Treg細(xì)胞免疫失衡的調(diào)節(jié)作用[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2013,28(5):352-356.

[10]張奕星,袁斌,徐建亞,等.丹芍顆粒Ⅲ對(duì)紫癜性腎炎大鼠血尿、蛋白尿和腎組織nephrin及podocin的影響[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2014,27(4):373-377.

[11]RONKAINEN J,KOSKIMIES O,ALA-HOUHAIA M,et al.Early Prednisone therapy.In Henoch-Schonlein purpura:a randomized,double-blind,placebo-controlled[J].Trial Pediatr,2006,1499(2):241-247.

[12]樊忠民,傅元鳳,夏正坤,等.霉酚酸酯聯(lián)合激素治療兒童紫癜性腎炎的臨床研究[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2013,(4):404-408.

[13]王太森,呂潔.低分子肝素鈣治療兒童紫癜性腎炎的療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(2):318-320.

[14]郭妍南,王崢.過(guò)敏性紫癜的血液凈化治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2012,27(17):1308-1310.

[15]李鳳珍,王小平,鐘麗雁,等.中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征(激素依賴(lài)型)20例[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2004,18(1):42.

[16]羅葦,馮仕品,王莉,等.蛋白尿表現(xiàn)的兒童紫癜性腎炎臨床與病理分析[J].臨床兒科雜志,2014,32(2):156-159.

[17]FLOCCARI F,PALLA R,POLITO P,et al.Intravenous immunoglobulin in the treatment of glomerulopathies[J].Ital Nefrol,2007,24(4):311-319.

[18]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南(二):紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)[J].中華兒科雜志,2009,47(12):911-913.

[19]楊靜霞,黃松明,吳紅梅,等.兒童紫癜性腎炎180例臨床與病理分析[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2009,24(5):390-391.

[20]郭桂梅,何威遜,朱光華,等.兒童紫癜性腎炎10年預(yù)后分析[J].臨床兒科雜志,2011,29(4):322-324.

[21]丁櫻,翟文生,任獻(xiàn)青,等.雷公藤多苷聯(lián)合清熱止血方、香丹注射液治療小兒紫癜性腎炎療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,32(9):1290-1292.