黃小龍，邱 實，范連慧，劉 龍

(1.遼寧醫(yī)學(xué)院研究生院，遼寧 錦州，121001;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)

隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用及日臻成熟，單純性腎切除已基本采用后腹腔鏡技術(shù)，手術(shù)關(guān)鍵在于腎動脈的定位與處理。由于無功能積水腎及萎縮腎正常解剖改變，動脈定位、處理難度增大，手術(shù)難度、風(fēng)險相應(yīng)增大。2012 年4 月至2014 年10 月我們共行24 例無功能積水腎、萎縮腎后腹腔鏡腎切除術(shù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組24 例患者中男15 例，女9 例;17 ～68歲，平均(37.5±11.25)歲。引起腎積水、萎縮的原因:輸尿管結(jié)石8 例，腎盂輸尿管交界處結(jié)石3 例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石5 例，腎結(jié)石1 例，腎盂輸尿管交界處狹窄1 例，輸尿管癌3 例，腎盂輸尿管癌1 例，腎結(jié)核2 例。CTU 均不顯影，ECT 腎圖均提示患腎重度功能損害。對側(cè)腎形態(tài)功能均正常。

1.2 手術(shù)方法麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，抬高腰橋。術(shù)區(qū)消毒鋪巾。于髂前上棘上內(nèi)2 cm 切開1.5 cm 進入后腹腔，示指、中指擴張后腹腔，置入人工氣囊繼續(xù)擴張后腹腔。穿刺10 mm Trocar，置入觀察鏡。直視下分別于腋前線及腋后線肋緣下穿刺5 mm 或12 mm Trocar。游離腹膜外脂肪并將其置入髂窩。打開側(cè)錐筋膜、腎周筋膜，于腰大肌表面自腎下極向腎上極分離腎背側(cè)，如果解剖標(biāo)志較清晰，可沿外側(cè)弓狀韌帶、內(nèi)側(cè)弓狀韌帶初步定位腎門大約位置。游離腎腹側(cè)，游離腎下極并尋找離斷輸尿管。腎上極在游離腎臟過程中起到固定牽拉作用，因此最后游離。完整游離出腎臟，至腎蒂。游離出腎動靜脈，分別用3 ～4 枚Hem-o-lok 夾鉗夾離斷動靜脈。

2 結(jié) 果

23 例手術(shù)成功，手術(shù)時間60 ～220 min，平均(103.0±35.1)min;出血量20 ～250 ml，平均(45.3±31.7)ml。1 例術(shù)中腎靜脈出血，視野不清，鏡下止血失敗改開放手術(shù)。術(shù)后24 ～48 h 拔除引流管，36 ～72 h 下床活動，術(shù)后約7 d 出院。術(shù)后無腎周、切口感染。1 例結(jié)核患者術(shù)中腎皮質(zhì)破裂，結(jié)核膿液污染腎區(qū)，術(shù)后反復(fù)生理鹽水沖洗，常規(guī)抗結(jié)核治療，隨訪半年，術(shù)區(qū)無結(jié)核感染跡象。1 例腎盂輸尿管癌患者，術(shù)中腎皮質(zhì)破裂，積水外溢。術(shù)后3 個月腰部腋后切口及下腹切口上緣皮下結(jié)節(jié)，漸增大，超聲引導(dǎo)穿刺活檢病理證實移行細胞癌種植轉(zhuǎn)移。

3 討 論

經(jīng)過20 余年的臨床推廣應(yīng)用，后腹腔鏡腎切除術(shù)在泌尿外科已成為經(jīng)典手術(shù)模式。單純性腎切除尋找、處理腎動脈是手術(shù)能否完美結(jié)束的關(guān)鍵。腎后筋膜側(cè)為筋膜、脂肪組織，脂肪組織無參考標(biāo)志。熟練術(shù)者通過觀察腎動脈搏動發(fā)現(xiàn)腎動脈概率約為50%［1］。而后腹壁是由不同的肌肉與韌帶組成，有固定的形態(tài)及相對固定的毗鄰關(guān)系［2-3］。后腹腔鏡下可見后腹壁由膈肌的腰部、腰方肌、腰大肌及外側(cè)弓狀韌帶、內(nèi)側(cè)弓狀韌帶、膈肌腳構(gòu)成，這些肌肉、韌帶在腎門背側(cè)附近交接移行。內(nèi)側(cè)弓狀韌帶橫行向脊柱方向指向腎門附近，膈肌腳的弧形部分與腎動脈形成鏡像狀態(tài)。按此標(biāo)志定位腎門，便于尋找腎動脈、靜脈［4］。根據(jù)解剖標(biāo)志，再結(jié)合解放軍總醫(yī)院高江平提出的“位置、牽拉、隆起、搏動及纖維”五步驟可快速找到腎血管［5］。此方法也適于單孔后腹腔鏡腎切除尋找腎動脈［6］。對于開展后腹腔鏡腎臟手術(shù)初學(xué)者，根據(jù)腎門、后腹壁解剖關(guān)系，能起到事半功倍的作用。

對于腎周粘連的積水或萎縮腎，術(shù)中情況復(fù)雜，手術(shù)難度、風(fēng)險增大，對術(shù)者技術(shù)熟練程度、應(yīng)變能力要求極高。有報道先控制腎血管再分離腎周，可顯著減少出血［7-8］。本組患者1 例初期開展先結(jié)扎腎動脈方法，因腎蒂周圍水腫粘連，分離過程中損傷腎靜脈出血，被迫改開放手術(shù)。此后，多個病例尋找腎動脈失敗，或腎蒂周圍組織粘連，術(shù)中改行腎周分離至腎蒂。后期后腹腔鏡萎縮、積水腎切除首先分離腎周，最后處理腎蒂。

我們認(rèn)為，腎結(jié)核、腎輸尿管結(jié)石、腎輸尿管腫瘤等原因引起的無功能積水腎或萎縮腎，因解剖標(biāo)志不清晰、腎動脈移位、腎動脈變細搏動不明顯等，腎動脈定位尋找難度明顯增加，通過后腹壁解剖標(biāo)志定位腎門，尋找分離腎動脈主干失敗概率明顯增大;即使尋找到腎動脈，腎周及腎蒂周圍粘連重，游離腎動脈難度大，游離過程中易損傷伴隨的腎靜脈，尤其右腎毗鄰下腔靜脈、十二指腸，分離過程中出血嚴(yán)重，視野不清，極易損傷下腔靜脈、十二指腸。如先完整游離腎臟，牽拉腎臟，延長腎蒂，使腎蒂暴露清晰，即使腎蒂有粘連，也能在保護腎靜脈、下腔靜脈前提下游離腎動脈。牽拉腎臟也可延長動靜脈長度，直視下非常放心地用Hem-o-lok 夾鉗夾動靜脈。且在游離腎臟時發(fā)現(xiàn)迷走動脈，避免因遺漏阻斷迷走動脈即行主干腎靜脈結(jié)扎，引起嚴(yán)重腎周滲血。

我們總結(jié)經(jīng)驗為:(1)積水、萎縮腎往往有不同程度的腎周、腎蒂粘連，先在腎周筋膜下完整游離出腎臟至腎蒂，最后游離結(jié)扎腎動靜脈。因為粘連最嚴(yán)重的是腎包膜、腎周脂肪，腎周脂肪與腎周筋膜間粘連較輕。有報道在腎周筋膜下、腎包膜下分離腎臟［9］，但在腎包膜下分離時，當(dāng)分離到腎蒂周圍時要重新切開腎包膜進入腎脂肪囊內(nèi)分離血管，有時定位比較困難，且切開腎包膜后腎組織脆性增加，易造成腎破裂，污染切口［10］。我們在腎周筋膜下游離腎臟，出血均在可控范圍。(2)對于積水腎，游離腎臟過程中操作輕柔，尤其腎周粘連往往合并感染，盡量保持腎皮質(zhì)完整，防止腎破裂污染腎周。但如果積水腎體積巨大，操作空間狹小，不利于器械操作，尤其合并感染腎周粘連，勉強游離腎周過程中導(dǎo)致腎皮質(zhì)破裂，感染積液外溢，反而容易誘發(fā)感染。因此有目的地剪開并吸出腎積液，減少自發(fā)破裂污染切口的幾率。術(shù)中可游離出一部分腎臟，在腎皮質(zhì)最薄處剪開一小孔，吸引器插入腎腔內(nèi)吸出大部分積液。如吸出的積液清亮，可曠置腎裂口;如吸出積液混濁，甚至呈膿性，盡量完全吸出積液，Hem-o-lok夾鉗夾閉合腎裂口，手術(shù)完成后生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。腎積液放出后腎體積縮小，增加了手術(shù)空間，術(shù)者牽拉游離腎臟，解剖層次清楚，便于器械操作，減少手術(shù)時間、風(fēng)險。經(jīng)此處理的患者無一例術(shù)后腎區(qū)感染。(3)手術(shù)以人為本，技術(shù)為患者服務(wù)。本組1 例腎結(jié)核患者術(shù)中皮質(zhì)破裂，膿液外溢，反復(fù)沖洗，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療，隨訪半年，術(shù)區(qū)無結(jié)核感染跡象。但1 例腎盂輸尿管移行細胞癌Ⅲ級患者行后腹腔鏡半尿路切除術(shù)，術(shù)中腎皮質(zhì)破裂，積水外溢，術(shù)后3 個月腫瘤皮下種植。腎結(jié)核或腎盂、輸尿管腫瘤導(dǎo)致的積水或萎縮腎，即使術(shù)中輕柔操作，難免導(dǎo)致腎破裂、術(shù)區(qū)結(jié)核感染、腫瘤種植轉(zhuǎn)移。雖然腹腔鏡作為微創(chuàng)技術(shù)被廣大醫(yī)患接受，腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)更容易引起腎破裂。術(shù)前明確腎結(jié)核或腎盂輸尿管腫瘤引起腎積水或腎萎縮，應(yīng)行開放性腎切除術(shù)，減少術(shù)后結(jié)核感染、腫瘤種植幾率，改善生活質(zhì)量，提高生存率。

綜上所述，由于積水腎、萎縮腎使腎動脈定位尋找游離難度大，采取先在腎周筋膜下游離腎臟，最后游離結(jié)扎腎動靜脈是安全、可靠的手術(shù)方法。腹腔鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)易被接受，但容易引起腎破裂，因此對于腎結(jié)核或腎盂、輸尿管腫瘤導(dǎo)致的積水或萎縮腎，應(yīng)施行開放性腎切除術(shù)。

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