張必翔

?

·述 評(píng)·

加強(qiáng)多學(xué)科合作，提高我國(guó)原發(fā)性肝癌整體療效

張必翔

從上世紀(jì)50年代至今，經(jīng)過吳孟超、湯釗猷、陳孝平等為代表的幾代中國(guó)肝癌研究學(xué)者的共同努力，我國(guó)在小肝癌早期診斷、肝癌外科手術(shù)為主綜合治療及肝切除相關(guān)技術(shù)的建立或改進(jìn)等方面均取得令世人觸目的成就，并建立了世界上最大的肝癌樣本庫(kù)。然而，據(jù)推算(非統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù))我國(guó)每年新發(fā)肝癌30余萬(wàn)例，約占全球發(fā)病率半數(shù)以上，但總體5年生存率僅10%左右。因此，降低肝癌發(fā)生率和死亡率，提高生存率是我國(guó)從事肝癌診療及相關(guān)研究同道們面臨的巨大挑戰(zhàn)。

臨床和基礎(chǔ)研究均表明，肝癌的發(fā)生和發(fā)展并無(wú)共同規(guī)律可循，表現(xiàn)為發(fā)病的群體多樣性、疾病過程的個(gè)體異質(zhì)性。與其他國(guó)家肝癌病人相比，我國(guó)肝癌病人大多合并慢性乙型病毒性肝炎和不同程度的肝硬化，其特有疾病背景和生物學(xué)特性使得任何單一治療均難以奏效，即便所謂大數(shù)據(jù)時(shí)代的海量信息，也不足以為每一個(gè)體的“精準(zhǔn)治療”提供有益的幫助。就現(xiàn)階段而言，多學(xué)科合作與綜合治療可能是提高肝癌整體療效的最佳模式。筆者在此就同濟(jì)醫(yī)院的臨床實(shí)踐談?wù)劤鯗\看法。

一、多學(xué)科合作共同制定治療方案

2014年4月，我院成立了以肝臟外科牽頭，消化內(nèi)科、感染科、腫瘤科(含腫瘤化療、放療)、超聲影像科、放射科(含CT、MRI及放射介入)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像-CT(PET-CT)、病理科、器官移植等專家組成的肝癌診療團(tuán)隊(duì)，定時(shí)定點(diǎn)開展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，根據(jù)不同個(gè)體的不同病情制定不同的治療方案。討論的重點(diǎn)內(nèi)容是：影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性；是否行肝組織活檢以及基于影像學(xué)、病理學(xué)的疾病分期；治療方法的選擇，如手術(shù)切除腫瘤還是肝移植，術(shù)前是否行TACE；術(shù)后是否行TACE，是否行放化療；是否聯(lián)合抗病毒治療、免疫治療及靶向治療；圍手術(shù)期重要器官功能的維護(hù)；合并癥的處理等等。

二、術(shù)前影像學(xué)準(zhǔn)確診斷及肝功能綜合評(píng)估是疾病分期和治療抉擇的基礎(chǔ)

術(shù)前影像學(xué)應(yīng)明確腫瘤大小、部位及其與大血管和膽管的關(guān)系，是否合并門靜脈、肝靜脈癌栓以及癌栓的部位；腫瘤單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)腫瘤的分布等等，以確定是否手術(shù)治療或決定肝切除的范圍。肝功能評(píng)估除ICG檢測(cè)、Child-Pugh分級(jí)外，我們把血小板計(jì)數(shù)、術(shù)前總膽固醇及前白蛋白水平、凝血功能均列為重要的指標(biāo)，以預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

三、提高術(shù)后病理診斷水平，是制定合理綜合治療的基礎(chǔ)

一般而言，除極個(gè)別病例外，肝癌術(shù)前肝穿刺活檢并無(wú)必要，因?yàn)楝F(xiàn)有的影像學(xué)技術(shù)可為肝癌作出定性診斷。然而，肝癌術(shù)后病理診斷僅限于病理類型、分化程度等，是不符合現(xiàn)代肝癌治療理念的。影響肝癌預(yù)后的最主要因素是術(shù)后復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移，其最初的啟動(dòng)因素則是微血管的侵犯。因此，檢測(cè)癌旁組織是否有門靜脈甚至肝靜脈微小癌栓應(yīng)列為病理常規(guī)，一旦發(fā)現(xiàn)微血管癌栓，即應(yīng)修訂術(shù)前分期，并決定是否術(shù)后行全身化療(盡管目前認(rèn)為全身化療對(duì)肝癌無(wú)效，但部分病人仍可獲益，同時(shí)期待大樣本、多中心的前瞻性研究結(jié)果)及聯(lián)合靶向治療。至于術(shù)中可疑切緣陽(yáng)性者，應(yīng)放置金屬標(biāo)記物以備術(shù)后放療；我們的經(jīng)驗(yàn)表明，術(shù)后病理報(bào)告切緣陽(yáng)性，尤其是肝內(nèi)膽管癌者，術(shù)后放療可明顯提高療效。

四、抗病毒治療應(yīng)作為肝癌綜合治療的重要組成部分

病毒性肝炎與肝癌發(fā)生密切相關(guān)，手術(shù)、TACE、放化療等均可使乙肝病毒再活化。已有證據(jù)表明抗病毒治療可提高大范圍肝切除的安全性、減少術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化。對(duì)肝癌病人而言，乙肝病毒滴度大于1×103拷貝/ml,均應(yīng)抗病毒治療。

其他治療措施包括免疫治療、中醫(yī)藥治療肝癌，目前尚缺乏有意義的臨床證據(jù)，但對(duì)于接受有創(chuàng)治療如術(shù)后病人免疫功能的調(diào)節(jié)、扶正固本等有所作用。各種治療方案如何組合以最大可能地提高肝癌的整體療效，是我國(guó)“十三五”科技專項(xiàng)的重點(diǎn)內(nèi)容之一，我們?nèi)沃氐肋h(yuǎn)。

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科中心

R735.7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.02.001

2015-04-20)