蔡豪祺 王志剛 蔡海清 葛翼華

平足是嬰幼兒群體中一種常見的足外觀形態(tài)。嬰幼兒中的扁平外翻足通?？梢苑譃樯硇院筒±硇?。其中生理性的扁平外翻足不需要治療。而病理性常由距骨畸形引發(fā)，包括垂直距骨和斜行距骨，需要及時治療。本研究回顧性分析 2010 年至今，我科收治的 22 例嬰幼兒距骨畸形性扁平外翻足患兒，介紹由距骨畸形引起的病理性嬰幼兒扁平外翻足的診斷、鑒別診斷及不同治療方案、評價結(jié)果，并討論其矯正機制。

資料與方法

一、一般資料

本組 22 例 28 足，其中診斷為垂直距骨 5 例6 足，年齡 1 個月～3.5 歲；斜行距骨 17 例 22 足，年齡 10 個月～4.2 歲。外觀均表現(xiàn)為足弓扁平、塌陷，后足外翻，前足旋前畸形。通過臨床體檢和X 線片進行識別。患足在術(shù)前術(shù)后均攝 X 線片，用以分析畸形的程度。取隨訪結(jié)束時拍攝的最終影像作為隨訪片用于統(tǒng)計分析。我院采用 PACS 影像系統(tǒng)獲得并記錄上述數(shù)據(jù)。

二、體格檢查

體檢中最主要的是對跟腱短縮的檢查以及對平足柔軟度的評估。通過跟腱的檢查，能夠初步區(qū)分平足是否屬于病理性；再通過對病理性平足的柔軟度評估，進一步明確其類型及嚴重程度，鑒別是垂直距骨還是斜行距骨，從而決定是否需要治療及相應(yīng)的治療方法。

跟腱檢查：Harris 等[1]認為單純的柔韌型平足和合并跟腱攣縮的柔韌型平足是兩種不同類型的情況。作者發(fā)現(xiàn)，柔韌型平足很少需要治療，但合并跟腱短縮的柔韌型平足卻經(jīng)常會導(dǎo)致疼痛和功能障礙。

在合并跟腱短縮的柔韌性平足 ( 如斜行距骨 ) 患兒中，其距下關(guān)節(jié)的活動度和一般平足沒有差別，但是存在背伸受限。跟腱短縮是由于腓腸肌攣縮引起，也可能是由于整束跟腱攣縮導(dǎo)致，這兩個因素都可以使距骨在整個行走過程中背伸受限。當發(fā)生跟腱攣縮時，跟骨、舟狀骨及彈簧韌帶組成的足臼不能提升，距骨頭失去足臼的支撐而跖屈，整個距下關(guān)節(jié)就發(fā)生了外翻。這種不正常的背伸活動往往會導(dǎo)致足踝的功能障礙，久之產(chǎn)生疼痛。

因此，真實地評價踝關(guān)節(jié)背伸活動是非常重要的。體檢時，跟骨應(yīng)保持在中立位，同時膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)背伸，這樣才能檢查出踝關(guān)節(jié)距骨的活動度。這一活動度指的是足底外側(cè)邊緣及脛骨干前緣之間的夾角。該角度＜10° 則意味著比目魚肌的攣縮，即等同于整束跟腱的攣縮。保持距下關(guān)節(jié)中立位及踝關(guān)節(jié)背伸，同時伸直膝關(guān)節(jié)，再次測量距骨活動度，若屈膝時＞10°、伸膝時＜10°，則說明只有腓腸肌發(fā)生攣縮 (圖 1)。需要鑒別跟腱攣縮是來自于腓腸肌還是全部的小腿三頭肌 ( 即跟腱 )，這兩者都會導(dǎo)致疼痛，都需要進行外科手術(shù)的治療，但是治療方法顯然是不同的。

柔軟度的評估：平足的柔韌度是指距下關(guān)節(jié)復(fù)合體的活動度。這是一個比足部外觀形態(tài)更加重要的特征，需要仔細查體。檢查時患兒處于坐位，足部懸空，若是柔韌性平足，在下垂時可以觀察到距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻，足底出現(xiàn)縱向的足弓。這樣縱向的足弓同樣可以通過利用了跖筋膜的“卷揚機效應(yīng)”讓患兒踇趾踮地站立 (圖 2) 或者伸踇試驗來觀察到。

僵硬性的平足 ( 如垂直距骨 ) 往往都伴隨著距下關(guān)節(jié)僵硬?；颊唧w檢時，保持坐位、腳懸空，可以觀察到足弓仍然扁平，進行踇趾踮地檢查或伸踇試驗，足弓同樣沒有改善。這一類型的平足會導(dǎo)致疼痛及活動障礙 (表1)。

圖1 保持距下關(guān)節(jié)中立位及踝關(guān)節(jié)背伸，同時伸直膝關(guān)節(jié)，再次測量距骨活動度，若屈膝時 ＞ 10°、伸膝時 ＜ 10°，則說明只有腓腸肌發(fā)生攣縮圖2 踮腳站立時，足跟外翻轉(zhuǎn)變?yōu)樽愀鷥?nèi)翻，且足弓可見Fig.1 The ankle was dorsiflexed while maintaining neutral alignment of the subtalar joint. If knee flexion ＞ 10° and extension ＜ 10°, the gastrocnemius was contracted.Fig.2 In toe-standing, heel valgus converted to varus and the longitudinal arch could be seen

三、影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查雖不是平足診斷必要條件，但可以幫助評估疼痛或足部僵硬程度，為術(shù)前計劃提供依據(jù)。通過平足負重側(cè)位片測量跟骨傾斜角及距骨水平角來評估跟骨和距骨的跖屈情況[2]。通常情況下還需要一張踝關(guān)節(jié)負重正位片以評估患者踝關(guān)節(jié)有無內(nèi)外翻畸形，因為踝關(guān)節(jié)外翻會繼發(fā)造成前足的外翻。

Meary[3]報道正常的足縱弓存在時，足負重側(cè)位片上距骨與第一跖骨的中軸線將位于同一直線，而平足患者負重側(cè)位片表現(xiàn)為足弓跖面下垂坍陷，造成距骨與第一跖骨中軸線分離。應(yīng)用在嬰幼兒患者中，是通過最大跖屈和最大背屈側(cè)位片來辨別距舟關(guān)節(jié)的可復(fù)位性，即平足的柔軟度。具體的方法是看足最大背屈位和最大跖屈位的側(cè)位片。雖然在最大背屈位上，距骨畸形性扁平足 ( 斜行距骨及垂直距骨 ) 的表現(xiàn)均是距舟關(guān)節(jié)脫位。但是，斜行距骨是柔軟性扁平足，距舟關(guān)節(jié)可復(fù)位，因此最大跖屈位上，舟狀骨復(fù)位，距骨和第一跖骨在同一條直線上。而垂直距骨為僵硬性扁平足，距舟關(guān)節(jié)無法復(fù)位，即使是最大跖屈位，舟狀骨無法復(fù)位，距骨和第一跖骨中軸線分離 ( 圖 3，4 )。

四、治療方法

不伴有跟腱攣縮的柔軟性扁平足通常是生理性的，隨著患兒年齡的增長，足弓會逐漸出現(xiàn)，一般不需要特殊治療。而伴跟腱攣縮的柔韌性扁平足 ( 如斜行距骨 ) 及僵硬性扁平足 ( 如垂直距骨 ) 都需要積極的早期治療。

垂直距骨的治療根據(jù)患兒的年齡而有所不同，筆者的原則是：( 1 ) ＜9 個月，連續(xù)石膏固定矯形，跟腱延長，閉合或小切口復(fù)位內(nèi)固定；( 2 ) 9 個月～2.5 歲，廣泛軟組織松解，復(fù)位內(nèi)固定；( 3 ) 2.5～5 歲，廣泛軟組織松解，跟骨延長術(shù)，復(fù)位內(nèi)固定。斜行距骨患兒的治療主要采用連續(xù)石膏矯形，經(jīng)皮跟腱延長術(shù)＋閉合復(fù)位距骨＋鋼針內(nèi)固定，支具治療。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

使用 SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，對術(shù)前及末次隨訪的 X 線側(cè)位片上跟距角、跟骨傾斜角、距骨第一跖骨角及正位片上跟距角、距骨第一跖骨角取平均值進行統(tǒng)計，術(shù)前及末次隨訪的數(shù)據(jù)采用配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 垂直距骨和斜行距骨的鑒別診斷Tab.1 The differential diagnosis between vertical talus and oblique talus

圖3 垂直距骨，最大跖屈位，舟狀骨沒有復(fù)位；斜行距骨，最大背屈位，舟狀骨復(fù)位Fig.3 Vertical talus in lateral radiograph in max plantar flexion: there were talo-navicular and calcaneo-cuboid dislocations. Oblique talus in lateral radiograph in max plantar flexion: there were no talo-navicular and calcaneo-cuboid dislocations

圖4 先天性垂直距骨的外觀和 X 線片F(xiàn)ig.4 The appearance and radiographs of vertical talus

結(jié) 果

本組術(shù)后平均隨訪 2.6 年，隨訪中未發(fā)現(xiàn)距骨、跟骨壞死征象?；甲阃庑尉忻黠@改善，步態(tài)接近正常。5 例垂直距骨采用 Walker 先天性垂直距骨療效評分系統(tǒng)評估，＞12 分 2 例，10 分 1 例，9 分 2 例；17 例斜行距骨采用 Maryland 足部評分標準，優(yōu)：15 例，良 2 例。采用 Maryland 足部評分標準[4]，由 Sanders 于 1993 年提出，主要用于對足和踝關(guān)節(jié)的疼痛、功能、外觀及活動度進行客觀評價。滿分 100 分，分為優(yōu) ( 90～100 )，良 ( 75～89 )，可 ( 50～74 )，差 (＜50 )。其中 5 例垂直距骨優(yōu) 2 例，良 1 例，可 2 例；17 例斜行距骨，優(yōu)15 例，良 2 例。

測量 X 線片發(fā)現(xiàn)，兩種畸形患兒側(cè)位片上的跟距角明顯減小，跟骨傾斜角明顯增大，足弓提升；正位片上距骨第一跖骨角明顯減小，舟狀骨骨化中心出現(xiàn)者可見距舟關(guān)節(jié)復(fù)位良好。側(cè)位片上跟距角、跟骨傾斜角、距骨第一跖骨角及正位片上跟距角、距骨第一跖骨角術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (表2)。

討 論

一、鑒別診斷

Staheli 等[5]利用足印技術(shù)評估了 882 名 1～80 歲沒有癥狀的測試者的足底形態(tài)，指出幾乎所有的嬰兒都是平足，大部分兒童的足弓發(fā)育在 10 歲內(nèi)完成。作者對 6 個月～10 歲的正常兒童的足正位和側(cè)位片進行了一系列規(guī)范的測量，發(fā)現(xiàn)正常兒童不同年齡的正常值變化很大，隨年齡增大逐漸向成人的正常值區(qū)間靠近 (圖 5)[4]。

Harris 等[6]將平足分為 3 個亞型：( 1 ) 柔韌型平足；( 2 ) 柔韌型平足合并跟腱短縮；( 3 ) 腓側(cè)痙攣型或僵硬型平足。作者發(fā)現(xiàn)柔韌型平足約占所有病例中的 2 / 3，與后兩類不同，這些病例很少引起功能障礙。在所有病例中，25% 的病例存在柔韌型平足合并跟腱攣縮，而且這部分病例經(jīng)常合并疼痛及功能障礙[1,5]。第三類是最少見的類型，約占所有病例數(shù)量的 9%，存在距下關(guān)節(jié)活動受限，隨著病情發(fā)展，會有疼痛癥狀出現(xiàn)。因此，嬰幼兒中不伴有跟腱短縮的扁平外翻足，通常都是生理性的，屬于平足亞型中的 1 型，柔韌型平足不伴有跟腱短縮，一般不需要特殊治療。

嬰幼兒病理性扁平外翻足常由距骨畸形引發(fā)，發(fā)生率約占所有足畸形的 4%[7]。包括垂直距骨和斜行距骨。兩者病理變化不同，臨床體檢及 X 線片表現(xiàn)也不同，因而采取的治療方法也不同。術(shù)前仔細識別有助于制訂正確的治療方案。

垂直距骨則是其中最嚴重的類型，屬于平足亞型中的 3 型即僵硬型平足。病理變化包括距骨垂直脫位，跟骨、舟狀骨發(fā)育落后，足外側(cè)柱短縮引發(fā)前足旋轉(zhuǎn)畸形，周圍韌帶肌腱攣縮等。因此，垂直距骨具有難治性、復(fù)發(fā)性。較大年齡患兒，必須給予廣泛軟組織松解甚至截骨手術(shù)。

圖5 正常兒童不同年齡的正常值變化很大，隨年齡增大逐漸向成人的正常值區(qū)間靠近 [4]Fig.5 There was a large spectrum of normal values for children of different ages, and these normal values change spontaneously with age into the adult norms [4]

表2 垂直距骨與斜行距骨的影像學(xué)參數(shù)術(shù)前術(shù)后比較 ( °，±s )Tab.2 Radiographic data preoperatively and postoperatively in vertical talus and oblique talus ( °,±s )

表2 垂直距骨與斜行距骨的影像學(xué)參數(shù)術(shù)前術(shù)后比較 ( °，±s )Tab.2 Radiographic data preoperatively and postoperatively in vertical talus and oblique talus ( °,±s )

斜行距骨術(shù)前 術(shù)后P 值 術(shù)前 術(shù)后P 值側(cè)位片跟距角 83.1±23.3 51.3±18.9 ＜0.05 58.2±12.1 35.3±8.7 ＜0.05跟骨傾斜角 -20.1±13.7 1.3± 6.2 ＜0.05 -5.3± 8.5 15.6±7.3 ＜0.05距骨第一跖骨角 85.3±25.7 30.6±17.3 ＜0.05 42.3± 8.5 9.7±3.6 ＜0.05正位片跟距角 45.3±10.2 30.1± 5.6 ＜0.05 35.9± 3.8 25.6±5.2 ＜0.05距骨第一跖骨角 62.4±10.6 40.8± 5.3 ＜0.05 54.2± 6.3 25.5±7.8 ＜0.05項目 垂直距骨

而斜行距骨為平足亞型中的 2 型柔軟型平足合并跟腱短縮，治療主要延長跟腱及復(fù)位距骨。若不治療，隨年齡、體重的增加，會演變?yōu)樘弁葱匀犴g性扁平足。

二、垂直距骨的治療

根據(jù)患兒的年齡而有所不同，筆者的原則是：( 1 ) ＜9 個月，連續(xù)石膏固定矯形，跟腱延長，閉合或小切口復(fù)位內(nèi)固定；( 2 ) 9 個月～2.5 歲，廣泛軟組織松解，復(fù)位內(nèi)固定；( 3 ) 2.5～5 歲，廣泛軟組織松解，跟骨延長術(shù)，復(fù)位內(nèi)固定。

1. 連續(xù)石膏固定矯形＋復(fù)位內(nèi)固定：對于小年齡 ( ＜9 個月 ) 的患兒，采用 Dobbs 等[8]介紹的方法，初步治療包括手法復(fù)位和系列石膏連續(xù)固定6～8 次，通常是每周更換 1 次石膏 (圖 6)。在手法復(fù)位中，將舟骨向遠端、向下并向內(nèi)側(cè)推擠，使之復(fù)位在距骨頭上 ( 類似于反 Ponseti 法 )。

最后一次石膏固定后，拍攝最大跖屈側(cè)位片，攝片提示距舟關(guān)系改善，雖然無法達到完全復(fù)位，但可采用經(jīng)皮跟腱延長＋鋼針 ( 操縱桿技術(shù) ) 閉合復(fù)位或小切口復(fù)位后鋼針固定距舟關(guān)節(jié) (圖 7)，石膏固定后 6 周拔除鋼針。后續(xù)可用踝足支具固定，但需要按期隨診，因為復(fù)發(fā)率較高。

2. 廣泛軟組織松解：近期研究顯示，單純保守治療不能產(chǎn)生良好治療效果[9-11]，Napiontek[12]的經(jīng)驗是，＞9 個月的患兒盡可能在 2.5 歲前一期行廣泛軟組織松解術(shù)。手術(shù)須從內(nèi)、后、外側(cè)進行，包括：對攣縮的肌腱 ( 跟腱、脛前肌腱、趾長伸肌腱和腓骨長短肌肌腱 ) 予以延長；對攣縮的韌帶 ( 距舟韌帶背、外側(cè)部分；脛舟韌帶、分歧韌帶；跟骰關(guān)節(jié)囊背、外側(cè)部分；跟腓韌帶、距跟骨間韌帶 ) 予以松解；然后是距舟關(guān)節(jié)復(fù)位，克氏針將楔、舟和距骨固定。最后是緊縮縫合跟舟跖側(cè)韌帶、距舟關(guān)節(jié)囊跖側(cè)及內(nèi)側(cè)部分。術(shù)后用長腿石膏固定 6 周，術(shù)后 6 周拔出克氏針更換短腿石膏，更換短腿石膏后 2 周拆除。

3. 跟骨延長截骨術(shù)：截骨術(shù)是治療扁平足的最后一種范疇，筆者采用的是 Mosca[13-14]的跟骨外側(cè)柱延長術(shù)。垂直距骨中，由于跟骨較短，前中關(guān)節(jié)面與舟狀骨及彈簧韌帶不能組成堅強穩(wěn)固的足臼結(jié)構(gòu)，使距骨頭失去足臼的支撐而跖屈，整個距下關(guān)節(jié)就發(fā)生了外翻。通過跟骨外側(cè)柱延長，使跟骨前、中關(guān)節(jié)面前移后足以支撐距骨頭，并使距骨頭抬高，距舟關(guān)節(jié)復(fù)位。

總之，跟骨延長術(shù)的手術(shù)指征是扁平足難治性疼痛合并跟腱攣縮。此方法臨床療效滿意，并可以消除關(guān)節(jié)內(nèi)截骨相關(guān)風(fēng)險。筆者在＞2.5 歲的難治性、疼痛性扁平外翻足中，進行廣泛軟組織松解的同時聯(lián)合跟骨延長術(shù)獲得了良好的療效 ( 圖 8 )。

三、斜行距骨的治療

斜行距骨屬于跟腱攣縮型柔韌性扁平足，若不治療，隨年齡、體重的增加，會演變?yōu)樘弁?、柔韌性扁平足。斜行距骨在最大跖屈位 X 線片上 Meary角正常，提示其足弓具柔韌性，脫位的距骨頭復(fù)位可能性大。X 線片上跟骨傾斜角平坦提示腓腸肌攣縮。治療主要采用連續(xù)石膏矯形，經(jīng)皮跟腱延長術(shù)( ＞2 歲行腓腸肌腱膜松解術(shù) )＋閉合復(fù)位距骨＋鋼針內(nèi)固定，支具治療。治療原則是將其從跟腱攣縮型柔韌性扁平足轉(zhuǎn)變?yōu)椴话橛懈鞌伩s的扁平足，再通過功能鍛煉或足弓托維持足弓。

圖6 分別為第 1 次、第 3 次及第 6 次石膏固定后的外觀圖Fig.6 The appearance of the feet after 1st, 3rd, 6th cast

圖 7 最后一次石膏固定后，拍攝最大跖屈側(cè)位片，如果距舟關(guān)節(jié)能完全復(fù)位，就可以行經(jīng)皮跟腱延長術(shù) + 經(jīng)皮鋼針固定距舟關(guān)節(jié)Fig.7 After the last cast, lateral radiograph in max plantar flexion was taken. There were no talo-navicular and calcaneo-cuboid dislocations. The Achilles tendon lengthening, talus and navicular fixation by K wire could be carried out

四、足弓托

手術(shù)后續(xù)治療非常重要。距骨因為韌帶作用，很容易回復(fù)到以前的錯誤位置，對抗力必須持續(xù)幾年直至足部穩(wěn)定，方能完全排除復(fù)發(fā)的可能。足弓托必須符合三點支撐，并能在佩戴后矯正跟骨外翻 ( 圖 9 )。

圖 8 ＞ 2.5 歲的難治性扁平外翻足廣泛軟組織松解的同時聯(lián)合行跟骨延長術(shù)Fig.8 Older than 2.5 yeas old, the intractable flatfoot should be given wide soft tissue release and the calcaneal lengthening

圖 9 足弓托必須符合三點支撐，并能在佩戴后矯正跟骨外翻Fig.9 The arch support must follow 3 point pressure, heel valgus could be corrected

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