劉舒蕾 李志輝 段翠蓉 尋 勱 張 良 銀 燕

·病案報告·

腎病綜合征合并Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥1例病例報告

劉舒蕾1,2,3李志輝1,2,3段翠蓉2,3尋 勱2,3張 良2,3銀 燕2,3

1 臨床資料

男，6歲10個月，G2P2，家屬要求下足月剖宮產(chǎn)，出生體重3.9 kg，自幼智力體力發(fā)育稍落后，2.5歲會行走，易摔，上樓梯需扶物，跑步慢。父母非近親結婚，母孕期間未述異常?；純河?兄20歲，身體健康，家中2系3 代無類似癥狀。圖1為患兒起病后的癥狀、體征和治療等重要臨床信息時間軸。

圖1 本文病例重要臨床信息時間軸

2 討論

腎病綜合征(NS)目前病因及發(fā)病機制不明，既往認為與細胞和體液免疫紊亂相關，隨著對NS認識的深入，發(fā)現(xiàn)NS的機制越來越復雜[1]。近年對于NS發(fā)病相關基因的研究漸有報道，McCarthy等[2]發(fā)現(xiàn)兒童激素耐藥型NS中95%有1～24種致病性單基因突變，相關基因包括NPHS1、NPHS2、ARHGDIA、CD2AP和GLA等，多為常染色體隱性遺傳，GLA為X染色體隱性遺傳[3～7]。

Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥(DMD)是由于X 染色體上dystrophin基因突變引起其蛋白完全缺失的一種進行性肌營養(yǎng)不良。DMD為X連鎖隱性遺傳病，在男性多發(fā)，女性多為攜帶者，2/3患兒病變基因來自母親，約1/3患兒為新發(fā)突變，與母親遺傳無關[8]。故無論是否存在DMD家族史，當患兒出現(xiàn)以下癥狀時均需懷疑：①運動障礙：通常為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為走路比同齡男童晚，跑步、跳躍和爬樓梯困難，走路易跌，腓腸肌肥大。典型特征為Gower's征[9]；②肝功能異常：肝功能異常時首先會考慮與肝病相關，但肌營養(yǎng)不良也能引起肝功能異常。因此，肝功能異常但不伴有明顯肝病癥狀時，應首先懷疑肌營養(yǎng)不良的可能。③CK水平升高雖缺乏特異性，但當CK水平明顯升高時，應考慮DMD的可能。本文報道的病例均有上述特點，只是在初期沒有認識到DMD，僅診斷為NS及肝功能損害。

DMD發(fā)病與dystrophin基因突變有關，其主要突變類型為基因部分缺失，占全部突變類型的60%～65%[10]。目前已知的突變常見于2個缺失熱區(qū)，中央?yún)^(qū)域約占70%，包括第45～55外顯子；基因的5'端，包括第2～20外顯子[11]。有研究表明DMD病情嚴重程度可能與基因缺失的數(shù)量和片段大小不呈平行關系，而與外顯子的缺失類型有密切關系，本文患兒為第52號外顯子缺失，其轉錄可能會影響Dp427蛋白[12]。Dp427蛋白粘著在肌肉和細胞膜表面，為肌動蛋白細胞骨架、細胞膜和細胞外基質提供結構聯(lián)系，主要在肌肉和腦組織中的表達。通過檢測氨基酸序列，Dp427蛋白被認為是由幾個離散區(qū)域構成，該蛋白的N端具有同源性的α-輔肌動蛋白[13]。研究表明Dp427蛋白缺失可改變小鼠海馬谷氨酸依賴的突觸傳遞和可塑性，DMD的智力發(fā)育遲滯表型很可能是由Dp427損失導致[14]。

本文患兒NS頻復發(fā)表現(xiàn)為難治性腎病，起病至我院就診期間，NS復發(fā)3次，均有發(fā)熱、流涕和咳嗽表現(xiàn)，查血常規(guī)提示W(wǎng)BC明顯增高，推測可能與反復呼吸道感染有關。在國內外報道中，感染是兒童NS頻復發(fā)的首要原因。國內有研究[15,16]報道NS患兒復發(fā)原因為感染的比例分別占36.2%、76.2%，特別是呼吸道感染。Takahashi等[17]報道35例頻復發(fā)NS患兒，復發(fā)次數(shù)共142次，在有明顯誘因的135次中，感染為81次，其中上呼吸道感染為70次。Toyabe等[18]報道NS患兒頻復發(fā)誘因中感染位居首位，以上呼吸道感染為主(占65.1%)。LoMauro[19]對36例DMD患者肺功能，呼吸肌力量和咳嗽峰流量進行評估發(fā)現(xiàn)隨著疾病的進展，呼吸肌功能的退化，咳嗽清除呼吸道分泌物的能力受到影響，呼吸肌無力，分泌物清除受阻和黏液堵塞，導致肺部感染反復發(fā)作。

盡管目前尚無線索及依據(jù)提示dystrophy基因52號外顯子缺失與NS發(fā)病直接聯(lián)系，但有可能與NS頻復發(fā)有關聯(lián)，需要進一步研究。

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10.3969/j.issn.1673-5501.2015.05.016

1 南華大學兒科學院 長沙，410007；2 湖南省兒童醫(yī)院腎內科 長沙，410007；3 湖南省兒科醫(yī)學研究所腎臟病研究室 長沙，410007

李志輝，E-mail：Lizh0731@aliyun.com

2015-01-30

2015-07-16) (本文編輯：張崇凡)