張培平

MRCP結合軸位薄層T2WI-SPAIR對膽系結石的診斷價值

張培平

目的 評價磁共振膽胰管成像(MRCP)結合軸位薄層T2WI-SPAIR對膽系結石的診斷價值。方法 對104例經手術及病理證實為膽系結石患者圖像進行分析, 全部使用2D-MRCP、3D-MRCP及軸位薄層T2WI-SPAIR,比較分析增加軸位薄層T2WI-SPAIR掃描前后對膽系結石的診斷符合率。結果 MRCP與增加軸位薄層T2WI-SPAIR后診斷符合率分別為62.50%、96.15%, 比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結論 MRCP結合軸位薄層T2WI-SPAIR對膽系結石, 尤其是小結石及泥沙樣結石具有極高的診斷價值。

磁共振膽胰管成像；磁共振成像；膽系結石；診斷

膽系結石是普外科的常見病、多發(fā)病, 近年來, 隨著腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展, 術前往往需要全面了解膽系結石的大小、數(shù)量及分布。而MRCP技術以其無創(chuàng)、快速、準確、三維成像、診斷準確率高等優(yōu)點在臨床應用日益廣泛并取得了不錯的效果, 目前已成為腹腔鏡術前的常規(guī)檢查［1,2］。然而對于小結石、泥沙樣結石漏診率仍然較高, 如何在常規(guī)MRCP基礎上優(yōu)化序列進一步提高診斷準確度是目前需要解決的一個實際問題。本文嘗試在常規(guī)2D及3D-MRCP基礎上加入了軸位薄層T2WI抑脂序列, 以期提高診斷的準確度,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月～2014 年3 月對臨床可疑膽道系統(tǒng)結石104例患者施行上腹部MRCP, 同時對感興趣區(qū)行薄層掃描?；颊咧心?4例, 女70例, 年齡27～86歲, 平均年齡59 歲。臨床癥狀中有上腹部不適、疼痛82例, 黃疸史51例, 胰腺炎發(fā)作史6例。均經手術或逆行胰膽道造影術證實膽道系統(tǒng)結石, 其中泥沙樣結石33例, 結石＜10 mm者31 例,多發(fā)及結石≥10 mm 者40例。

1.2 檢查設備與方法 使用PHILIPS 1.5T Achieva 超導型磁共振掃描儀, 腹部四通道相控陣線圈。加呼吸門控技術。所有患者檢查前均空腹10～14 h, 常規(guī)行上腹部2D及3D-MRCP掃描。MRCP 運用重T2 加權SSFSE 序列、厚層投射直接成像技術, 不同角度斜冠狀面采集6幀圖像。以MRCP 正中冠狀面定位, 感興趣區(qū)行軸面薄層T2WI 抑脂掃描。掃描參數(shù): 2D-MRCP TR 8000 ms, TE 800 ms, 視野40 cm×40 cm, 矩陣512×320, 層厚40 mm, 間隔0 mm, 掃描時間48 s, 掃描層數(shù)6層。3D-MRCP TR 1324 ms, TE 700 ms, 視野40 cm×40 cm,矩陣512×256, 層厚40 mm, 間隔0 mm, 掃描時間192 s, 掃描層數(shù)72層。軸位薄層壓脂序列T2WI-SPAIR, TR 426 ms, TE 80 ms, 激勵次數(shù)1, 視野360, 矩陣384×236, 層厚4.0 mm, 間隔1.0 mm, 掃描時間72 s, 掃描層數(shù)24。

1.3 影像分析方法 由兩位影像科經驗豐富的醫(yī)師用雙盲法獨立閱片, 第一步提供2D及3D-MRCP; 第二步提供薄層軸面T2WI 脂肪抑制序列圖像。每一步均做出具體診斷, 如有分歧通過商議達成共識。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膽系結石的大小、分布、形態(tài)、信號 泥沙樣結石33例(見圖1), 直徑＜10 mm的結石31例, 直徑≥10mm結石40例。結石最大直徑32 mm, 最小直徑4 mm。單純膽囊結石68例, 膽管結石6例, 膽囊結石合并膽管結石30例。單發(fā)結石18例, 發(fā)生于膽囊15例(見圖2), 膽總管3例(見圖3)。結石呈顆粒狀、圓形、橢圓形及不規(guī)則形, 結石在軸位薄層T2WI抑脂序列、2D及3D-MRCP序列上均為低信號。

2.2 MRCP增加軸位薄層T2WI-SPAIR后診斷診斷符合率的比較 MRCP增加軸位薄層T2WI-SPAIR后診斷診斷符合率比較結果。對于膽系結石, MRCP檢查率僅為62.50%, 加掃軸位薄層T2WI-SPAIR后診斷符合率為96.15%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

圖1 膽囊內泥沙樣結石注：a.MRCP 顯示膽囊內信號整體慢性減低, 其內隱約可見彌漫點狀稍低信號影, 邊緣模糊；b.軸位T2WI-SPAIR 清晰顯示膽囊內充滿泥沙樣結石, 并可見分層征象, 上方為少許高信號膽汁

圖2 膽囊內單發(fā)結石并膽囊壁炎癥注：a.MRCP顯示膽囊內結石隱約可見, 膽囊壁明顯增厚；b.軸位T2WI-SPAIR膽囊內類圓形低信號結石清晰可見, 膽囊壁明顯水腫增厚

圖3 膽總管末端結石注：a.MRCP 顯示膽總管末端結石清晰可見, 上方膽道系統(tǒng)明顯擴張；b.軸位T2WI-SPAIR膽總管末端結石在高信號膽汁襯托下清晰可見

表1 MRCP加掃軸位T2WI-SPAIR前后診斷膽系結石符合率比較［n(%)］

3 討論

3.1 MRCP成像技術原理及特點 MRCP的成像原理是采用快速采集弛豫增強序列獲得重T2WI, 使膽胰管內的液體與周圍組織構成明顯的對比。MRCP成像分為2D-MRCP和3D-MRCP。2D-MRCP是在單次激勵后采集所有相位編碼的數(shù)據(jù), 該技術掃描時間短, 一般僅需幾秒時間, 圖像受呼吸運動及胃腸蠕動影響小, 圖像信噪比高, 重疊影少, 對膽總管的顯示非常清晰。缺點是信息量相對較少, 細小病變容易漏診, 腹腔內其他部位液體容易掩蓋病變。3D-MRCP是在自由呼吸觸發(fā)下完成, 采用三維采集各向同性的體素和連續(xù)性斷面提高圖像質量, 產生冠狀位的非常薄的原始圖像, 利用該原始圖像可以做最大強度投影(MIP), 生成立體直觀的3D-MRCP,可以360°多角度觀察膽總管, 同時還可以做多平面重建(MPR), 了解結石的詳細信息［3］。

3.2 軸位薄層T2WI抑脂序列對膽系結石的診斷價值 對于膽系較大結石, MRCP大多都能清晰顯示結石信息, 但對于較小結石及泥沙樣結石, MRCP往往容易漏診, 其原因是,泥沙樣結石分層特征是下層是低信號結石, 上層是高信號膽汁, 而MRCP原始冠狀位原始圖像上某些層面包含的是高信號膽汁, 另一些層面包含的是泥沙樣結石, 由于在同一層面缺乏對比, 因而原始圖像上難以診斷泥沙樣結石。MIP重建疊加后, 膽汁高信號與泥沙樣結石低信號平均化, 由于容積效應, 只能得出中等信號的膽系成像, 這樣泥沙樣結石可能淹沒于高信號的膽汁中［4］。由此可見無論MRCP原始圖像還是MIP圖像均難以明確、直觀地診斷膽系泥沙樣結石。同樣對于較小的結石, 由于容積效應, 小結石容易淹沒于高信號的膽汁中無法明確顯示。而薄層軸位T2WI抑脂序列由于脂肪抑制效應, 使得高信號膽汁與低信號結石在同一層面對比鮮明, 因而診斷符合率明顯增高。本組研究對象中泥沙樣結石MRCP診斷符合率僅為24.24%, 遠遠低于加掃軸位薄層T2WI脂肪抑制序列96.97%。這一結果與文獻報道相吻合。

3.3 診斷中的誤區(qū)及應注意的技術因素 在MRCP的診斷中, 有許多技術性和認識上的誤區(qū), 主要有：①膽管內氣泡、腫瘤、血塊亦呈現(xiàn)低信號充盈缺損, 酷似結石假象, 了解病史并結合常規(guī)掃描可加以鑒別。②過長扭曲的總膽管壁重疊部分極似膽管內結石, 改變成像角度可以區(qū)分。③膽囊管重疊于膽總管上段的正位像, 似膽管內結石的充盈缺損樣表現(xiàn), 再次不同角度成像可顯示缺損原因。④與病變相似的正常結構、變異或伴隨的偽影誤認為結石, 可通過觀察正常腹部冠狀面的解剖圖像避免誤診。⑤十二指腸憩室內積氣與膽總管重疊, 易誤診為總膽管結石的信號缺失, 改變成像角度可予區(qū)別［5］。在診斷肝外膽管結石時, 同樣有幾個技術因素應引起高度關注：①采用斜冠狀位及斜矢狀位成像對顯示整個肝外膽管的全程非常有幫助。②盡量采用多方位小角度旋轉MIP圖像以避開十二指腸內容物與肝外膽管重疊而掩蓋結石。③對于不能閉氣、合作欠佳的患者應采用3D-MRCP, 并重點觀察原始圖像, 特別對于小結石的顯示更為有用。④在觀察MRCP圖像時應調好窗寬、窗位, 避免應膽汁信號過高而掩蓋較小的結石［6］。了解和熟悉這些誤區(qū)及技術因素對避免診斷錯誤是極其重要的。

綜上所述, MRCP是一種簡便、安全、有效的、無損傷的膽胰管成像技術, 對膽系結石的診斷及鑒別診斷提供了可靠的依據(jù)。在常規(guī)2D及3D-MRCP的成像基礎上, 加掃軸位薄層T2WI抑脂序列, 有利于小結石及泥沙樣結石的顯示,對于腹腔鏡切除膽囊日益普及的今天值得提倡、推廣。

［1］ Sodickson A, Mortele KJ, Barish MA, et al.Three-dimensional fastrecovery fast spin-echo MRCP: comparison with twodimensional single-shot fast spin-echo techniques.Radiology, 2006,238(2):549.

［2］ Aubé C, Delorme B, Yzet T, et al.MR Cholangiopancreatography Versus Endoscopic Sonography in Suspected Common Bile Duct Lithiasis: A Prospective, Comparative Study.Am J Roentgenol, 2005,184(1):55-62.

［3］ 詹松華, 譚文莉, 李月娣, 等.MRCP各種成像技術的比較研究.實用放射學雜志, 2008,24(10):1407-1409.

［4］ 張勇, 程敬亮, 任翠萍, 等.MRI及MRCP診斷膽系泥沙樣結石的對照研究.臨床放射學雜志, 2008,27(10):1328-1330.

［5］ 劉金有, 唐光山, 周光禮.2D MRCP、3DMRCP結合冠狀位T2WI對膽總管結石診斷價值的對比研究.肝膽外科雜志, 2012, 20(1):33-35.

［6］ 孔祥泉, 韓萍, 徐海波.高場磁共振周圍神經、血管與水成像.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:462.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.028

2015-04-27］

466200 河南省項城市第一人民醫(yī)院磁共振室