何方田 盧海燕 呂鉭

起搏器與起搏心電圖

基礎起搏心電圖解讀系列講座(8)：雙腔起搏器真、假感知功能低下的心電圖甄別和診斷

何方田 盧海燕 呂鉭

結合對6個圖例的分析，闡述了雙腔起搏器感知功能的基本概念和起搏模式,真、假感知功能低下的心電圖表現(xiàn)及判別，同時辨析了雙腔起搏器難以確定其感知功能是否真正低下的心電圖表現(xiàn)。

雙腔起搏器；起搏器節(jié)律重整；起搏器不應期；噪聲反轉；感知功能低下

雙腔起搏器多為心房和心室順序起搏及雙腔感知、感知P波和/或R波抑制或觸發(fā)型仿生理性全自動型起搏器。它能根據(jù)心臟自身頻率及起搏器下限頻率的高低、房室結下傳的P-R間期和人工設置的A-V間期的長短，自動轉換為各種起搏模式。按照心房、心室感知和起搏情況，通常有5種組合模式[1]88：① A-V模式(DDD起搏)，即心房、心室順序起搏；② A-R模式(AAI起搏)，即心房起搏、心室感知；③ P-V模式(VAT、DDI、VDD起搏)，即心房感知后觸發(fā)或抑制心室起搏；④ P-R模式(ODI)，即心房、心室雙腔感知，但起搏器不起搏，處于“備而不用”的狀態(tài)；⑤ 關閉A-V通道以VVI模式起搏。因此，雙腔起搏器的心房電極感知自身P波后，則表現(xiàn)為觸發(fā)心室起搏(VAT、VDD模式)或經(jīng)P-V間期延長再觸發(fā)心室起搏(DDI模式)。當發(fā)生快速性房性心律失常時，將出現(xiàn)頻率回退現(xiàn)象或關閉A-V通道自動地轉換為VVI模式起搏，借以避免快速性心律失常對心臟的影響；而心室電極感知自身QRS波群后，則會抑制心室起搏脈沖的發(fā)放。

若出現(xiàn)在起搏器不應期以外的自身P波能觸發(fā)心室起搏或發(fā)生起搏模式轉換，心室電極感知自身QRS波群后能抑制心室起搏脈沖的發(fā)放，則表明心房、心室電極的感知功能正常；反之，則屬感知功能低下。若自身心電活動出現(xiàn)在起搏器不應期內(nèi)或起搏器開啟噪聲反轉功能而未能發(fā)生節(jié)律重整，則為假性感知功能低下[2-3]。現(xiàn)結合6個病例對雙腔起搏器真、假感知功能低下的心電圖進行詳細解讀。

1 雙腔起搏器感知功能低下

雙腔起搏器感知功能應同時包括心房和心室的感知功能。若起搏器心房感知功能低下，則不能感知自身P波而無法觸發(fā)心室起搏，將轉換為DDD起搏模式，以低限頻率或滯后頻率起搏(圖1)；若起搏器心室感知功能低下，則不能感知自身QRS波群，經(jīng)A-V間期觸發(fā)心室起搏脈沖的發(fā)放，但該脈沖落在自身搏動后心室肌的絕對不應期內(nèi)而成為無效脈沖(圖2)。

例1：患者女，80歲，臨床診斷：病竇綜合征，植入雙腔起搏器4年。設置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，頻率60～120次/min，A-V間期170 ms。MV1、MV5導聯(lián)同步記錄(圖1)，顯示P1、P2為竇性P波，其中P1波被心房電極感知后觸發(fā)心室起搏，而P2波后未跟隨自身或起搏QRS-T波群，表明該P波未能被心房電極所感知。雙腔起搏器轉換為DDD模式起搏，其起搏周期與起搏室性逸搏周期均為1.0 s，頻率60次/min，表明起搏器未開啟滯后功能，A-V間期0.17 s，起搏QRS波群呈類似左束支阻滯圖形；R2、R5搏動為提前出現(xiàn)的形態(tài)不一致的寬大畸形QRS-T波群，其前無相關的P波或P′波，偶聯(lián)間期不等，為雙源性室性早搏。心電圖診斷：① 可見竇性搏動；② 二度或三度房室阻滯；③ 雙腔起搏器，間歇性心房感知功能低下而心室感知功能正常，心房和心室起搏功能均正常；④ 雙源性室性早搏。

圖1 雙腔起搏器間歇性心房感知功能低下

例2：患者男，69歲，臨床診斷：病竇綜合征，植入雙腔起搏器半年。設置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，頻率60～110次/min，A-V間期150 ms。MV3導聯(lián)(圖2)顯示竇性P-P間期0.98～1.07 s，頻率56～61次/min，P-R間期0.18 s。R1～R3搏動中可見心房起搏脈沖落在竇性P波之后或重疊在竇性P波下降支上，表明心房電極未能感知竇性P波。R1、R2搏動中其A-R間期約0.04 s，可見心室起搏脈沖落在ST段上，表明心室電極未能感知自身QRS波群。此時，需依據(jù)該起搏器所設置的心室空白期的長短加以判斷：若心室空白期<0.04 s，則為心室感知功能低下；若心室空白期>0.04 s，則系自身QRS波群落在心室空白期內(nèi)所致。R3搏動ST段上未見心室起搏脈沖發(fā)放，提示心室電極感知到自身QRS波群而抑制心室起搏脈沖的發(fā)放。R4～R6搏動均顯示DDD起搏心律，可能與竇性頻率降至起搏器低限頻率以下或出現(xiàn)竇性停搏有關。心電圖診斷：① 竇性心動過緩，可能存在竇性停搏；② 雙腔起搏器，心房感知功能低下但起搏功能正常；③ 提示間歇性心室電極感知功能低下，但起搏功能正常；④ 偽房性融合波。

圖2 雙腔起搏器心房和心室感知功能均低下

2 雙腔起搏器開啟噪聲反轉功能酷似起搏器感知功能低下

噪聲反轉功能是起搏器為了防止電磁或其他心電信號干擾導致起搏脈沖發(fā)放抑制而特意設置的功能。當起搏器遇到連續(xù)而快速的干擾信號或極快的心室率后，其心室不應期發(fā)生連續(xù)重整，直至啟動噪聲反轉功能。此時，不論有無自身心搏出現(xiàn)，起搏器將以下限頻率發(fā)放起搏脈沖，酷似起搏器感知功能低下?，F(xiàn)代起搏器無論是單腔還是雙腔，均設置了噪聲反轉這一保護性功能，但僅用于心室的起搏保護。噪聲反轉功能常見于陣發(fā)性極速型室性心動過速(圖3)、陣發(fā)性極速型心房顫動或心房撲動等。當心室率降低或其他干擾信號消除后，起搏器將恢復呈按需型發(fā)放起搏脈沖。

噪聲反轉現(xiàn)象要注意與起搏器感知功能低下相鑒別。噪聲反轉多發(fā)生在極速型室性心動過速(圖3)、極速型心房顫動或心房撲動時，尤其是心室率>180次/min時更易出現(xiàn)，原因是此時過短的R-R間期被起搏器誤認為噪聲或干擾波，導致其心室不應期被連續(xù)重整。當延長的不應期達到基礎起搏周期時，起搏器就按原先設置的起搏周期發(fā)放起搏脈沖，并落在自身QRS-T波群的不同部位上，形成偽室性融合波或奪獲心室引發(fā)寬大畸形QRS-T波群，出現(xiàn)競爭性心律失常，酷似起搏器感知功能低下。然而，發(fā)生噪聲反轉時起搏脈沖大多呈間歇性發(fā)放，脈沖與其前某一QRS波群的時距恰好是基本起搏周期；心室率降低后，該現(xiàn)象消失，起搏器恢復呈按需型發(fā)放起搏脈沖。而起搏器感知功能低下時，起搏脈沖多呈固定型發(fā)放，心室率降低后，起搏器仍呈固定型發(fā)放脈沖，持續(xù)出現(xiàn)競爭性心律失常，即人工性“室性早搏”。

圖3 極速型室性心動過速時，雙腔起搏器開啟噪聲反轉功能

例3：患者男，72歲，臨床診斷：冠心病，三度房室阻滯，植入雙腔起搏器三年。設置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1 100 ms，頻率55～125次/min，A-V間期220 ms。MV5導聯(lián)(圖3)顯示竇性P-P間期0.78 s，頻率77次/min，R2～R4搏動為VAT模式起搏，其P-V間期0.22 s；R5搏動為室性早搏，且落在前一搏動T波的下降支上而誘發(fā)極速型室性心動過速(274～315次/min)。圖3中可見三次心房和心室起搏脈沖落在其QRS-T波群的不同部位上，系起搏器開啟噪聲反轉功能所致；起搏周期0.97 s，A-V間期有0.12 s、0.22 s兩種，前一種為心室安全起搏脈沖。心電圖診斷：① 竇性心律；② 室性早搏呈RonT現(xiàn)象并誘發(fā)極速型室性心動過速；③ 雙腔起搏器，以VAT模式起搏；④ 起搏器開啟噪聲反轉功能，并發(fā)放心室安全起搏脈沖；⑤ 心房感知或心室起搏功能均正常。

3 雙腔起搏器A-V間期設置過長引發(fā)假性心室感知功能低下

當設置的A-V間期過長且超過自身搏動的Q-T間期[或Q-Tp間期(Tp指T波頂峰)]和起搏器心室不應期時，心室起搏脈沖落在自身搏動T波頂峰后便能奪獲心室，引起人工性“室性早搏”。這一心電圖表現(xiàn)酷似心室電極感知功能低下[4](圖4和圖5)。

圖4 心房顫動時，雙腔起搏器A-V間期設置過長引發(fā)人工性“室性早搏”

例4：患者女，70歲，臨床診斷：病竇綜合征，植入雙腔起搏器5年。設置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，頻率60～115次/min，A-V間期320 ms，心室后心房不應期450 ms，心室不應期350 ms。MV1導聯(lián)(圖4)顯示竇性P波消失，代之以f波，R-R間期不規(guī)則?？梢姼鞣N模式引發(fā)的心室起搏：R4搏動提早出現(xiàn)，類似“室性早搏”，為DDD起搏，其A-V間期0.32 s；R5搏動為VAT模式起搏，即心房電極感知了某一f波后觸發(fā)心室起搏，其起搏周期0.60 s，頻率100次/min；R6搏動為VVI起搏，起搏周期0.98 s，頻率61次/min;R7搏動的QRS波群中有心室起搏脈沖重疊，系偽室性融合波。心電圖診斷：① 心房顫動伴正常心室率；② 雙腔起搏器，以DDD、VAT和VVI多種模式起搏，可見偽室性融合波，心室感知、起搏功能均正常；③ A-V間期設置過長而引發(fā)人工性“室性早搏”，建議通過程控關閉心房電路。

4 難以確定雙腔起搏器心房或心室感知 功能是否真正低下

雙腔起搏器的心房電極時而能感知房性早搏的P′波，時而又不能感知房性早搏的P′波。此時，不易確定雙腔起搏器的心房感知功能是否真正低下(圖5，引自文獻[5])。

心室內(nèi)傳導正常時，因自身心電信號傳至心內(nèi)膜電極約需0.05 s，故心室起搏脈沖落在QRS波群中而呈偽室性融合波，屬正常現(xiàn)象。但是，若心室起搏脈沖落在QRS波群終末部，則較難確定其感知功能是否真正低下(圖6)。如果心室起搏脈沖落在ST段上，那么其感知功能必定低下[1]268。

圖5 雙腔起搏器出現(xiàn)間歇性心室感知功能低下，間歇性心房感知功能低下待排

例5：患者臨床資料不詳。Ⅱ導聯(lián)(圖5)顯示，R1～R5搏動為雙腔起搏，但心室起搏脈沖落在QRS-T波群中而呈偽室性融合波，心室電極肯定未能感知到經(jīng)房室結通道下傳的R2搏動，其起搏周期0.64～0.90 s，頻率67～94次/min，。R1搏動的A-V間期0.24 s，R2～R5搏動的A-V間期0.30 s；R6、R8、R9搏動為AAI起搏，其A-R間期0.19 s；R2、R7搏動為提前出現(xiàn)的P′-QRS-T波群，P′波重疊在前一搏動的T波上，其中R2搏動的P′波未被心房電極感知，雙腔起搏器仍按原先設定的起搏周期發(fā)放起搏脈沖，而R7搏動的P′波則被心房電極感知，且重整了起搏器節(jié)律。心電圖診斷：① 雙腔起搏器，以DDD伴偽室性融合波和AAI模式兩種起搏；② 出現(xiàn)長、短兩種A-V間期，提示設置了A-V間期負滯后搜索功能；③ 間歇性心室感知功能低下，間歇性心房感知功能低下待排；④ 房性早搏。

圖6 雙腔起搏器出現(xiàn)部分心室起搏脈沖落在QRS波群終末部，間歇性心室感知功能低下待排

例6：患者女，60歲，臨床診斷：病竇綜合征，植入雙腔起搏器兩年。設置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1 200 ms，頻率50～120次/min，A-V間期320 ms。Ⅱ、V1導聯(lián)同步記錄(圖6)，顯示R4為自身搏動，P-R間期0.18 s，根據(jù)其P波形態(tài)與既往竇性P波一致，提示為竇性搏動；R1、R5、R6搏動為DDD起搏伴偽室性融合波，起搏周期1.20 s，頻率50次/min，起搏房性逸搏周期1.24 s，A-V間期0.32 s，但心室起搏脈沖重疊在QRS波群終末部而呈偽室性融合波；R2、R3搏動為AAI起搏，A-R間期0.25 s，P′-R間期0.16 s，A-P′間期0.09 s(>0.06 s)，提示心房電極與心內(nèi)膜交接區(qū)出現(xiàn)傳導延緩或一度阻滯。心電圖診斷：① 竇性搏動，提示竇性停搏；② 雙腔起搏器，以DDD伴偽室性融合波和AAI兩種模式工作；③ A-P′間期延長，提示心房電極與心內(nèi)膜交接區(qū)出現(xiàn)傳導延緩或一度阻滯；④ 心室起搏脈沖落在QRS波群終末部，間歇性心室感知功能低下待排，要準確判斷還需進一步程控調(diào)試。

[1] 何方田.起搏心電圖學[M].杭州：浙江大學出版社, 2012.

[2] 何方田, 呂鉭. 基礎起搏心電圖解讀系列講座(1)：心肌生理特性與起搏心電圖的關聯(lián)性[J]. 江蘇實用心電學雜志, 2013, 22(5)：797-801.

[3] 林曉芳, 張曉紅, 何方田. 與自身節(jié)律出現(xiàn)競爭性地發(fā)放起搏脈沖——是啟動噪聲反轉功能還是間歇性感知功能不良[J]. 心電與循環(huán), 2013, 32(2)：108-111.

[4] 陳香美，何方田. 假性感知功能低下所引發(fā)的競爭性起搏現(xiàn)象6例分析[J]. 心電與循環(huán), 2014, 33(1)：58-61.

[5] 郭繼鴻, 王斌. 人工心臟起搏技術[M]. 沈陽：遼寧科學技術出版社, 2008：250.

(本文編輯：顧艷)

310016 浙江 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室(何方田，呂鉭)；322100 浙江 東陽，東陽市人民醫(yī)院心電科(盧海燕)

何方田，副主任技師，主要從事臨床心電圖和起搏心電圖的診斷，E-mail：heft01@163.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.01.018

2014-11-19)

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2095-9354(2015)01-0066-04