張麟 李波 納志英 尹琳 王月 馮夏

長(zhǎng)RP心動(dòng)過速的動(dòng)態(tài)心電圖研究

張麟 李波 納志英 尹琳 王月 馮夏

目的 探討長(zhǎng)RP心動(dòng)過速的動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)及其鑒別診斷依據(jù)。方法 采用12通道動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀對(duì)35例長(zhǎng)RP心動(dòng)過速患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的誘發(fā)及終止?fàn)顟B(tài)、持續(xù)時(shí)間、頻率，P波極性及臨床特點(diǎn)等方面進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 持續(xù)性房室折返性心動(dòng)過速(PAVRT)、房性心動(dòng)過速(AT)及快-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(F-S-AVNRT)三組患者中，心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)P波于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立，RP間期均>PR間期。6例PAVRT發(fā)作時(shí)均呈無(wú)休止?fàn)顟B(tài)，心動(dòng)過速發(fā)作占24 h總心跳的32.8%～50.0%，由室早誘發(fā)，發(fā)作時(shí)頻率110～160次/min。15例房速均由房早誘發(fā)，發(fā)作陣數(shù)在1～186陣，發(fā)作時(shí)頻率107～150次/min；兩例F-S-AVNRT由房早伴PR間期延長(zhǎng)所誘發(fā)，發(fā)作時(shí)頻率127～182次/min。12例房撲伴2 ∶1房室傳導(dǎo)由房早誘發(fā)，發(fā)作時(shí)心室率120～165次/min，符合Bix定律時(shí)心室率150次/min。結(jié)論 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)對(duì)長(zhǎng)RP心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的誘發(fā)及終止?fàn)顟B(tài)、持續(xù)時(shí)間、頻率等有鑒別診斷意義，有助于診斷長(zhǎng)RP心動(dòng)過速。

長(zhǎng)RP心動(dòng)過速；動(dòng)態(tài)心電圖；鑒別診斷

長(zhǎng)RP心動(dòng)過速通常為窄QRS波心動(dòng)過速，是指RP間期≥心動(dòng)過速RR間期的50%(即RP間期>PR間期)，主要包括：① 房性心動(dòng)過速，② 持續(xù)性房室折返性心動(dòng)過速(PAVRT)，③ 快-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(F-S-AVNRT)或慢-慢型房室折返性心動(dòng)過速(S-S-AVNRT)，④ 心房撲動(dòng)伴2 ∶1房室傳導(dǎo)，⑤ 竇性心動(dòng)過速，⑥ 竇房折返性心動(dòng)過速。后兩者因其P波直立且易鑒別，不在本文討論范疇。臨床上P波倒置的長(zhǎng)RP心動(dòng)過速的鑒別是心電圖診斷的難點(diǎn)，且臨床意義重大，也是廣大心電圖及電生理醫(yī)師所必須掌握的一項(xiàng)心電圖學(xué)基本功，為此將我院收集的35例動(dòng)態(tài)心電圖病例進(jìn)行報(bào)道，以加深對(duì)長(zhǎng)RP心動(dòng)過速的理解，為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選擇2012年5月至2013年11月我院住院及門診就診的10 145例動(dòng)態(tài)心電圖資料中長(zhǎng)RP心動(dòng)過速患者35例。其中男19例、女16例，年齡5～76(64.09±16.35)歲。

1.2 方法

采用美國(guó)PI公司生產(chǎn)的PI 200A的12通道24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀，軟件采用3.8版的同步12導(dǎo)分析軟件，采樣率125點(diǎn)/s，定標(biāo)電壓10 mm/mV。詳細(xì)記錄受檢者當(dāng)天的生活日志及相關(guān)癥狀，監(jiān)測(cè)時(shí)間為22～24 h。記錄后經(jīng)分析軟件處理，由專業(yè)人員進(jìn)行人機(jī)對(duì)話，去除偽差及干擾，經(jīng)過自動(dòng)及人工識(shí)別，定性定量分析診斷各類長(zhǎng)RP心動(dòng)過速和心律失常的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)態(tài)心電圖檢查的一般結(jié)果

本組患者在常規(guī)心電圖中均未表現(xiàn)出長(zhǎng)RP心動(dòng)過速。根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)，35例長(zhǎng)RP心動(dòng)過速患者中，① PAVRT 6例，膽道及泌尿系統(tǒng)術(shù)前檢查5例，一例門診患兒因心悸原因待查就診。② F-S-AVNRT 兩例，系膽道術(shù)前檢查，無(wú)器質(zhì)性心臟病。③ 房速(AT)15例，冠心病兩例，高血壓兩例，肺心病一例，膽道及泌尿系統(tǒng)術(shù)前檢查5例，門診體檢三例，支氣管哮喘一例，孕婦一例。④ 陣發(fā)性心房撲動(dòng)伴2 ∶1房室傳導(dǎo)12例，其中肺心病一例，膽道及泌尿系統(tǒng)術(shù)前檢查8例，門診體檢兩例，糖尿病一例。

2.2 動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)

長(zhǎng)RP心動(dòng)過速發(fā)作持續(xù)時(shí)間、頻率及誘發(fā)狀態(tài)見表1。PAVRT、AT及F-S-AVNRT 三組患者中，心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖均見P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立，RP間期均>PR間期。表1中的PAVRT組及F-S-AVNRT組患者在我院心內(nèi)科經(jīng)心內(nèi)電生理證實(shí)后，已接受射頻消融根治術(shù)。

表1 長(zhǎng)RP心動(dòng)過速發(fā)作持續(xù)時(shí)間、頻率及誘發(fā)狀態(tài)

2.2.1 PAVRT發(fā)生時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn) 心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)均呈無(wú)休止?fàn)顟B(tài)，和竇性心律呈陣發(fā)交替性出現(xiàn)。在發(fā)作期間僅間歇出現(xiàn)短陣竇性心律，心動(dòng)過速占24 h總心跳的32.8%～50.0%。

圖1為28歲女患者，反復(fù)心悸三年。臨床診斷：心悸待查，動(dòng)態(tài)心電圖提示心動(dòng)過速為反復(fù)發(fā)作且呈無(wú)休止性，呈長(zhǎng)RP心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)心率142次/min。圖1中P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR直立，P波倒置程度較深，經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為PAVRT，經(jīng)我院射頻消融治愈。

圖1 持續(xù)性房室折返性心動(dòng)過速心電圖

圖2為5歲男患者，反復(fù)心悸一年，圖中為連續(xù)Ⅱ?qū)?lián)記錄，P波在Ⅱ?qū)?lián)倒置，RP間期>PR間期,心動(dòng)過速由室早誘發(fā)，且反復(fù)發(fā)作，呈無(wú)休止性。心動(dòng)過速終止后僅恢復(fù)短陣的竇性心律又再次發(fā)作，周而復(fù)始。經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為持續(xù)性房室折返性心動(dòng)過速。

圖2 持續(xù)性房室折返性心動(dòng)過速心內(nèi)電生理圖

2.2.2 房速起源于右房 15例AT中，共發(fā)生275陣，每例患者發(fā)作陣數(shù)1～186陣不等，每陣持續(xù)時(shí)間為5～180 s。發(fā)作時(shí)頻率為107～150次/min；P波在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，提示房速起源于右房。

2.2.3 房撲伴2 ∶1房室傳導(dǎo) 發(fā)生房撲伴2 ∶1傳導(dǎo)時(shí)，基礎(chǔ)節(jié)律為竇性。部分患者F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，為120～165次/min;有時(shí)符合Bix定律，此時(shí)心室率達(dá)150次/min。

3 討論

長(zhǎng)RP心動(dòng)過速的臨床譜較廣，心電圖表現(xiàn)多樣，發(fā)生機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，其鑒別是心電圖診斷的難點(diǎn)。但不同類型的心動(dòng)過速有各自的臨床特點(diǎn)，且發(fā)作時(shí)不同的P波形態(tài)代表不同類型，心電圖和電生理醫(yī)師應(yīng)盡可能在復(fù)雜的心電圖中識(shí)別出P波及其極性[1]。例如：PAVRT是一種預(yù)激綜合征慢旁道參與的順向型房室折返性心動(dòng)過速，具有鮮明的臨床特點(diǎn)，可發(fā)生于任何年齡段，多見于兒童及年輕人；發(fā)作時(shí)呈無(wú)休止性，常由增快的竇性心律或較晚的房早誘發(fā)[2]。隨著對(duì)PAVRT電生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深入，導(dǎo)管消融已成為根治這種心動(dòng)過速的首選方法。

與慢-快型AVNRT相比，快-慢型AVNRT較為少見，發(fā)作時(shí)激動(dòng)沿房室結(jié)快徑路順傳、沿慢徑路逆?zhèn)鳎床坏湫偷姆渴医Y(jié)折返性心動(dòng)過速。它常因房早或竇性心率增快而被誘發(fā)，多表現(xiàn)為陣發(fā)性，突發(fā)突止，無(wú)溫醒和冷卻現(xiàn)象?；颊吣挲g偏低，多見于兒童和青少年，發(fā)生率低，且臨床上極少見到[3]。

PAVRT與快-慢型房室結(jié)內(nèi)折返引起的心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)自動(dòng)改變頻率且V2～V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置,可見慢旁束折返而房室結(jié)內(nèi)折返較罕見[4]。兒童心律失常的流行病學(xué)提示，雖然房室結(jié)折返性心動(dòng)過速在5歲后逐漸增多，但是在兒童中最常見的心動(dòng)過速還是順向型房室折返性心動(dòng)過速[5]，在分析心電圖時(shí)需要注意這一點(diǎn)。

AT約占室上速的10%～15%，一般為自律性房速和非自律性房速(折返型和觸發(fā)型)。AT時(shí)心房率在100～250次/min；持續(xù)性AT很少見，多為陣發(fā)性。心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)多有溫醒現(xiàn)象，終止時(shí)可見冷卻現(xiàn)象刺激迷走神經(jīng)。若使房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)或發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，而心動(dòng)過速仍然持續(xù)時(shí)，可排除慢旁道參與的PAVRT，因?yàn)樾氖也皇窃撔膭?dòng)過速必須參與的部位，由此可明確AT的診斷。AT發(fā)作時(shí)根據(jù)P波形態(tài)可初步判斷房速起源。從P波的極性了解P波有助于分析心動(dòng)過速的起源或激動(dòng)的折返途徑[6]。

心房撲動(dòng)是臨床常見的心律失常。一般容易鑒別房撲與其他長(zhǎng)RP心動(dòng)過速，但應(yīng)注意陣發(fā)性房撲與PAVRT的鑒別。陣發(fā)性房撲多發(fā)生于心房顫動(dòng)及不純性心房撲動(dòng)時(shí)，當(dāng)陣發(fā)性Ⅰ型房撲伴2 ∶1房室傳導(dǎo)時(shí)，心室率通常為150次/min，有時(shí)符合Bix定律，且陣發(fā)性心房撲動(dòng)持續(xù)時(shí)間一般不會(huì)太長(zhǎng)。

長(zhǎng)RP心動(dòng)過速與短RP心動(dòng)過速一樣，其誘發(fā)要依賴一定的條件，最為常見的誘發(fā)條件是房性早搏或室性早搏。在心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖記錄中，如果能夠捕捉到心動(dòng)過速的誘發(fā)條件，對(duì)判斷長(zhǎng)RP心動(dòng)過速的性質(zhì)是十分關(guān)鍵的。通過本組病例的研究，我們認(rèn)為動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，易于捕捉長(zhǎng)RP心動(dòng)過速發(fā)作的誘發(fā)與終止?fàn)顟B(tài)，及其持續(xù)時(shí)間、頻率、起源等，對(duì)于長(zhǎng)RP心動(dòng)過速的鑒別具有重要的臨床意義。但由于長(zhǎng)RP心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，從體表心電圖區(qū)別長(zhǎng)RP室上性心動(dòng)過速還是有一定的困難，正確診斷仍需依賴詳細(xì)的心內(nèi)電生理檢查[7]。

[1] 楊延宗.長(zhǎng)R-P心動(dòng)過速的鑒別診斷是一項(xiàng)基本功[J].臨床心電學(xué)雜志，2012，21(5)：321-322.

[2] 李學(xué)斌.PJRT的診斷及鑒別要點(diǎn)[J].臨床心電學(xué)雜志，2012，21(5)：328-329.

[3] 郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：740-741.

[4] 任在鎬.預(yù)激綜合征的回眸和進(jìn)展[J].心電與循環(huán)，2014，33(4)：301-303.

[5] 克里斯托夫·瑞恩. 小兒心律失常診治精要[M].韓玲, 郭繼鴻,譯.天津：天津科技翻譯出版有限公司，2014：3-4.

[6] 王宏治.長(zhǎng)R-P心動(dòng)過速的體表心電圖特點(diǎn)[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2012，21(6):419-424.

[7] 姚曉宙.長(zhǎng)R-P′室上性心動(dòng)過速(附5例報(bào)告)[J].臨床心血管病雜志，1995，11(1)：8-10.

(本文編輯：郭欣)

Research on ambulatory electrocardiography of long RP tachycardia

Zhang Lin, Li Bo, Na Zhi-ying, Yin Lin, Wang Yue, Feng Xia

(Department of Cardiac Function, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650101, China)

Objective To study the manifestations of long RP tachycardia on ambulatory electrocardiography(AECG) and its differential diagnostic basis. Methods By 12-channel AECG recorder, 35 patients with long RP tachycardia were monitored. At the attack of tachycardia, we made comparative analysis on its states of induction and termination, duration, frequency, P-wave polarity, clinical characteristics, etc. Results The enrolled 35 patients were divided into 3 groups: separately with persistent atrioventricular reentrant tachycardia(PAVRT), atrial tachycardia(AT), and fast-slow atrioventricular nodal reentrant tachycardia(F-S-AVNRT). Among the 3 groups, P waves were inverted in Ⅱ, Ⅲ and aVF leads, aVR leads were upright, and RP intervals were all longer than PR intervals, at the onset of tachycardia. The attack of 6 cases of PAVRT was endless, tachycardia accounting for 32.8%—50.0% in the total heartbeats during 24 hours, with an attacking frequency ranging from 110 times/min to 160 times/min, which was induced by premature ventricular beats. AT was induced by atrial premature beats in 15 cases, with the number of onset episodes ranging from 1 to 186, and onset frequency 107—150 times/min. F-S-AVNRT in 2 cases was induced by atrial premature beats accompanied with prolonged PR intervals, with an attack frequency ranging from 127 times/min to 182 times/min. Atrial flutter complicating 2 ∶1 atrioventricular conduction in 12 cases was induced by atrial premature beats; Its onset ventricular rate ranged from 120 times/min to 165 times/min, and the ventricular rate reached 150 times/min when the conditions of the Bix law was met. Conclusion AECG monitoring plays a significant role in identifying the states of induction and termination, duration, and frequency during the onset of long RP tachycardia. It helps to diagnose the disease.

long RP tachycardia; ambulatory electrocardiography; differential diagnosis

650101 云南 昆明，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心功能科

張麟，主治醫(yī)師，主要從事無(wú)創(chuàng)性心電生理檢測(cè)及研究。

李波，E-mail：xdiantu@163.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.01.017

2014-10-10)

R540.41

A

2095-9354(2015)01-0062-04