景永明 黃焰

心電散點(diǎn)圖

心電散點(diǎn)圖快速診斷結(jié)性逸搏與結(jié)性逸搏心律

景永明 黃焰

當(dāng)房室交接區(qū)發(fā)生二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，間歇或連續(xù)出現(xiàn)的RR長(zhǎng)間歇總是被結(jié)性逸搏或結(jié)性逸搏心律所消除。這其實(shí)是人體的一種自我保護(hù)機(jī)制。結(jié)性逸搏或結(jié)性逸搏心律的出現(xiàn)，使原本相對(duì)復(fù)雜的二度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖更加復(fù)雜，而24 h動(dòng)態(tài)心電圖更是囊括了長(zhǎng)短周期的各種可能組合。然而，分析軟件中的心電散點(diǎn)圖則從不同角度，一目了然地顯示了結(jié)性逸搏與結(jié)性逸搏心律的兩個(gè)顯著電生理特征，即逸搏周期相對(duì)固定和逸搏心律隨時(shí)重整。本文結(jié)合實(shí)際病例，總結(jié)了逸搏心律的三種散點(diǎn)圖特征及其分析方法。特征性的心電散點(diǎn)圖為臨床上快速準(zhǔn)確識(shí)別結(jié)性逸搏與結(jié)性逸搏心律提供了可能。

心電散點(diǎn)圖；結(jié)性逸搏；結(jié)性逸搏心律

當(dāng)房室交接區(qū)發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block，AVB)時(shí)，室上性激動(dòng)完全不能下傳心室，此時(shí)房室交接區(qū)往往會(huì)發(fā)出結(jié)性逸搏心律(室性逸搏心律也不少見(jiàn))來(lái)保護(hù)心臟；當(dāng)房室交接區(qū)發(fā)生二度或高度AVB時(shí)，間歇出現(xiàn)的RR長(zhǎng)間歇常常由結(jié)性逸搏(或室性逸搏)來(lái)填補(bǔ)。單個(gè)出現(xiàn)的結(jié)性逸搏(J)與連續(xù)出現(xiàn)的結(jié)性逸搏心律都是人體自我保護(hù)的一種機(jī)制，24 h心電散點(diǎn)圖顯示了結(jié)性逸搏與結(jié)性逸搏心律的兩個(gè)顯著電生理特征[1]：① 逸搏周期相對(duì)固定(逸搏心律的總體變異性與瞬時(shí)變時(shí)性均顯著小于竇性心律)；② 逸搏心律隨時(shí)重整，心電圖表現(xiàn)為逸搏心律背景下的早搏、奪獲等期前收縮總是等周期代償。上述兩個(gè)電生理特征表明結(jié)性逸搏與結(jié)性逸搏心律是人體內(nèi)天然的“VVI起搏器”。

【例1】 圖1是一例房顫合并三度AVB的24 h時(shí)間散點(diǎn)圖(又稱t-RR散點(diǎn)圖)，其大致分為兩層：上層的綠色細(xì)條帶較高，基本水平走向，大致在1.4 s線上下波動(dòng)，可見(jiàn)晝低夜高的輕微調(diào)節(jié)，是結(jié)性逸搏心律的心動(dòng)周期形成的；下層的紅色條帶較低、較散，是室性異位搏動(dòng)的聯(lián)律間期形成的，提示聯(lián)律間期顯著不等。本例t-RR散點(diǎn)圖的主導(dǎo)節(jié)律層上方?jīng)]有代償間歇層，表明結(jié)性逸搏心律背景下的室性早搏(室早)沒(méi)有完全性的代償間歇，而是等周期代償。換句話說(shuō)，室早總是隨時(shí)重整逸搏心律的節(jié)奏點(diǎn)，就像VVI起搏器對(duì)室性早搏的反映一樣，隨時(shí)調(diào)整計(jì)時(shí)周期。

本例Lorenz散點(diǎn)圖(圖2)中分布于等速線上的主導(dǎo)心律呈短棒狀，分布在1.3～1.6 s線之間；與正常竇律的棒球拍散點(diǎn)圖相比，其逸搏心律頻率較低，總體變異性與瞬時(shí)變異性均較小；長(zhǎng)短周期區(qū)的早搏點(diǎn)集(JVJ)與短長(zhǎng)周期區(qū)的早搏前點(diǎn)集(JJV)對(duì)稱分布于等速線兩側(cè)，分別沿水平方向與垂直方向向等速線延伸；早搏后點(diǎn)集(VJJ)與主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)(JJJ)重疊而沒(méi)有單獨(dú)顯露，表明結(jié)性逸搏心律背景下的室早是等周期代償；室早聯(lián)律間期不固定，可能為室性并行心律?？傮w上看，早搏點(diǎn)集與早搏前點(diǎn)集組成橫折豎狀的“曲尺”。等速線近坐標(biāo)原點(diǎn)處散在散點(diǎn)的存在，代表有短陣的室性心動(dòng)過(guò)速，其頻率不勻齊。

差值散點(diǎn)圖(圖2)上分布于坐標(biāo)原點(diǎn)的主導(dǎo)心律分布范圍小，表明其瞬時(shí)變異性低；早搏前點(diǎn)集A(JJJV)分布于y軸負(fù)向，早搏點(diǎn)集B(JJVJ)分布于Ⅱ象限角平分線，早搏點(diǎn)集C(JVJJ)分布于x軸正向，早搏后點(diǎn)集D(VJJJ)與主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)(JJJJ)重疊而沒(méi)有單獨(dú)顯露，表明室早重整主導(dǎo)心律。總體上看，圖2呈斜倒的“Y”字型差值散點(diǎn)圖，不同于普通室早的ABCD四分布差值散點(diǎn)圖[2]。點(diǎn)集ABC向坐標(biāo)原點(diǎn)延伸，表明聯(lián)律間期不固定，提示并行心律，Ⅳ象限角平分線可見(jiàn)密集的散點(diǎn)，表示有頻發(fā)的逸搏室早二聯(lián)律(JVJV)。從逆向心電圖片斷中，可以找到房顫合并三度房室阻滯、室早伴等周期代償(圖3A)、室性并行心律(圖3B)、短陣室速(圖3C)和逸搏室早二聯(lián)律(圖3D)的心電圖片斷。

圖1 房顫合并三度房室傳導(dǎo)阻滯的24 h t-RR散點(diǎn)圖

圖2 房顫合并三度房室傳導(dǎo)阻滯的24 h Lorenz散點(diǎn)圖與差值散點(diǎn)圖(修正散點(diǎn)圖)

匯總分析結(jié)果，本例動(dòng)態(tài)心電圖診斷：基礎(chǔ)心律為房顫合并三度AVB(完全性房室分離)；結(jié)性逸搏心律，室性并行心律，偶發(fā)室早，室早連發(fā)，短陣室速；ST-T未見(jiàn)明顯異常。

本例心電散點(diǎn)圖從整體上表現(xiàn)了逸搏心律的電生理特征：① 逸搏心律的變異性小，Lorenz散點(diǎn)圖呈短棒狀，提示逸搏周期相對(duì)固定，類似于起搏器的起搏周期；② 逸搏心律隨時(shí)發(fā)生節(jié)律重整，頻發(fā)的室性異位搏動(dòng)與室性并行心律，千百次地證明逸搏心律總是在早搏后的固定時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)，類似于起搏器填補(bǔ)漏搏、消除長(zhǎng)周期的功能。所以說(shuō)，結(jié)性逸搏與結(jié)性逸搏心律是人體自我保護(hù)的一種機(jī)制，是人體內(nèi)天然的“VVI起搏器”。盡管如此，1.5 s的心動(dòng)周期相當(dāng)于40次/min的心率，而且并不穩(wěn)定，臨床上還是建議盡快置入人工心臟起搏器以提高患者的生活質(zhì)量。

圖3 例1相關(guān)的心電圖片斷

【例2】 圖4是一例房顫合并二度AVB的24 h t-RR散點(diǎn)圖，其散點(diǎn)圖特征如下：全程呈寬帶狀，表示心動(dòng)周期絕對(duì)不齊，符合房顫心律絕對(duì)不齊的散點(diǎn)圖特征；上邊界較紅、較亮，位置較高，在1.2～1.8 s線之間波動(dòng)，表示散點(diǎn)密集、變異性小，提示房顫合并有緩慢的逸搏心律，晝低夜高的起伏變化表明逸搏心律也受自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)；下邊界較藍(lán)、較暗，上下起伏，提示房顫的最快心率也隨時(shí)間顯著變化，不同于普通房顫下邊界相對(duì)固定的t-RR散點(diǎn)圖特征。

圖4 房顫合并二度房室傳導(dǎo)阻滯的24 h t-RR散點(diǎn)圖

圖5是本例的Lorenz散點(diǎn)圖與差值散點(diǎn)圖，其中Lorenz散點(diǎn)圖顯示房顫扇圖位置較高，上下邊界均向等速線靠攏，下邊界線斜率k=0.32，明顯增大(正常參考值k<0.25[3])，提示其有效不應(yīng)期異常延長(zhǎng)(圖6)。等速線遠(yuǎn)端可見(jiàn)成勢(shì)的短棒狀散點(diǎn)集，逆向技術(shù)顯示為連續(xù)出現(xiàn)的逸搏心律，短棒的水平、垂直方向均分布有成勢(shì)的短長(zhǎng)周期(NJN)與長(zhǎng)短周期(NNJ)，相當(dāng)于普通扇圖模糊的橢圓形外邊界變成了相對(duì)清晰的“曲尺狀”外邊界，提示絕對(duì)不齊的房顫周期中反復(fù)出現(xiàn)相對(duì)固定的長(zhǎng)周期，符合結(jié)性逸搏與結(jié)性逸搏心律的散點(diǎn)圖特征。結(jié)性逸搏的確診，證實(shí)了房顫合并有二度和/或高度AVB。

差值散點(diǎn)圖呈邊界不清的大橢圓形，符合房顫心室率絕對(duì)不齊的電生理特征。此外，y軸負(fù)向、Ⅱ象限角平分線與x軸正向均可見(jiàn)斜倒的“Y”字型ABC三分布散點(diǎn)集，代表相對(duì)固定的逸搏周期不斷

圖5 房顫合并二度房室傳導(dǎo)阻滯的24 h Lorenz散點(diǎn)圖與差值散點(diǎn)圖(修正散點(diǎn)圖)

下邊界斜率增大，提示房室交接區(qū)有效不應(yīng)期異常延長(zhǎng)

被心室?jiàn)Z獲而重整節(jié)律。本例扇圖之外可見(jiàn)散在的散點(diǎn)，提示有偶發(fā)室早(圖7A)。逆向技術(shù)顯示房顫心電圖片斷中反復(fù)出現(xiàn)相對(duì)固定的長(zhǎng)周期(圖7B)，有時(shí)長(zhǎng)周期連續(xù)出現(xiàn)(圖7C)。仔細(xì)分析長(zhǎng)周期

圖7 例2相關(guān)的心電圖片斷

后的心搏，發(fā)現(xiàn)其圖像略高(系結(jié)性逸搏發(fā)生非特異性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)所致)，與f下傳的QRS波略有差異，證實(shí)反復(fù)出現(xiàn)的長(zhǎng)周期確為結(jié)性逸搏。

心電散點(diǎn)圖提供了結(jié)性逸搏心律的整體觀，揭示了逸搏心律的兩個(gè)重要電生理特征，顯示逸搏心律保護(hù)心臟的機(jī)制類似VVI起搏器。牢記逸搏心律的心電散點(diǎn)圖特征便于快速識(shí)別動(dòng)態(tài)心電圖中的三度AVB、竇律與房顫合并二度或高度AVB等緩慢性心律失常;還有利于了解起搏器散點(diǎn)圖原理，為快速分析起搏動(dòng)態(tài)心電圖奠定基礎(chǔ)。

[1] 景永明, 向晉濤. 二度房室傳導(dǎo)阻滯合并結(jié)性逸搏的散點(diǎn)圖特征及形成原理分析[J]. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志, 2014, 28(4)：296-299.

[2] 景永明, 黃焰. 心電散點(diǎn)圖快速診斷并行心律[J]. 江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志, 2014, 23(6)：394-400.

[3] 李方潔,向晉濤.心電散點(diǎn)圖[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2014：117-120.

(本文編輯：顧艷)

ECG scatterplot in the rapid diagnosis of nodal escape and nodal escape rhythm

JingYong-ming1,HuangYan2

(Department of Electrocardiogram, 1. Yuncheng Tongde Hospital, Yuncheng Shanxi 044000; 2. Huadong Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200040, China)

At the occurrence of second degree(or higher) atrioventricular block in the atrioventricular junctional area, RR long interval which appears intermittently or continuously was usually eliminated by nodal escape or nodal escape rhythm. It is actually a kind of self-protection mechanism of human beings. The appearance of nodal escape or nodal escape rhythm complicates the ECG of second degree atrioventricular block which is originally relatively complex while 24-hour ambulatory electrocardiography includes all possible combinations of various long and short cycles. However, ECG scatterplot in analysis software clearly manifests two significant electrophysiological characteristics of nodal escape and nodal escape rhythm from different angles, that is, escape cycle is relatively fixed and escape rhythm readjusts at any time. This paper summarizes three scatterplot features of escape rhythm and its analysis method, based on explanation of practical cases. Characteristic ECG scatterplot makes it possible to recognize nodal escape and nodal escape rhythm quickly and accurately.

ECG scatterplot; nodal escape; nodal escape rhythm

044000 山西 運(yùn)城，運(yùn)城同德醫(yī)院心電圖室(景永明)；200040 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心電圖室(黃焰)

景永明，主治醫(yī)師，主要從事心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖的研究，E-mail：jing-yongming@163.com

專欄主持/黃焰

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.01.013

2014-12-19)

R540.41

A

2095-9354(2015)01-0044-04