李晨 何方 田呂坦

希氏束起搏引發(fā)兩種起搏QRS波形1例

李晨 何方 田呂坦

患者男性，56歲，因“胸悶氣促5年，心慌數(shù)日”就診。體檢：血壓89/72mmhg，心率60次/min，律不齊，呼吸19次/min，心界擴(kuò)大。超聲心動(dòng)圖檢查示：全心擴(kuò)大伴左心室收縮功能彌漫性減低，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）26%。常規(guī)心電圖示竇性心動(dòng)過緩(52次/min)、不定型心室內(nèi)阻滯，24h動(dòng)態(tài)心電圖示顯著的竇性心動(dòng)過緩伴高度房室傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性心房顫動(dòng)，頻發(fā)室性期前收縮、室性心動(dòng)過速及室性逸搏心律。臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性心房顫動(dòng)，室性心動(dòng)過速。遂于我院心內(nèi)科植入雙腔埋藏式心臟自動(dòng)除顫器（ICD）（SJM Fortify*DR CD2231-40、除顫電極Durata 7122、希氏束電極2088TC-58）。起搏電極位置：希氏束電極在右心室希氏束部位（心房接口）；起搏感知電極在中間隔；除顫電極在中間隔偏低位置。半年后患者再次來我院復(fù)診。

圖1示每個(gè)QRS波群前均有起搏脈沖，其起搏周期0.84s，頻率71次/min，S-R間期0.08～0.10s，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS電壓均小于0.5mV，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈不定型心室內(nèi)阻滯圖形，時(shí)間0.16s。后者顯示竇性P-P間期1.22～1.32s，頻率42～49次/min，P-R間期長短不一，表明P波與QRS波群無關(guān)，提示存在三度房室傳導(dǎo)阻滯；第3個(gè)搏動(dòng)為提早出現(xiàn)的呈右束支傳導(dǎo)阻滯型QRS-T波群，屬室性期前收縮。心電圖診斷：竇性心動(dòng)過緩；室性期前收縮；完全性房室分離，提示三度房室傳導(dǎo)阻滯所致；不定型心室內(nèi)阻滯；肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓；符合希氏束起搏心電圖特征。

圖2、3系24h動(dòng)態(tài)心電圖MV1、MV4、MV5不同時(shí)間同步記錄。圖2示竇性P波重疊在QRS-T波群不同部位上，P-P間期1.10～1.19s，頻率50～54次/min；S1、S2、S4～S6、S8脈沖引發(fā)QRS波群呈不定型心室內(nèi)阻滯圖形，其S-R間期0.08s，表明希氏束成功起搏；值得關(guān)注的是S3、S7脈沖，其后未跟隨呈不定型心室內(nèi)阻滯圖形QRS-T波群，經(jīng)0.20s后再發(fā)放心室脈沖并奪獲心室出現(xiàn)類左束支傳導(dǎo)阻滯圖形寬大QRS-T波群，呈兩種起搏QRS波形，表明希氏束起搏失敗。圖3值得關(guān)注的是S3、S7脈沖及其后心室脈沖均未跟隨QRS波群，表明希氏束、心室起搏均告失敗，以致出現(xiàn)長達(dá)1.70s的R-R間歇。24h動(dòng)態(tài)心電圖始終未見竇性P波順傳心室。圖2、3心電圖診斷：竇性心動(dòng)過緩；三度房室傳導(dǎo)阻滯；不定型心室內(nèi)阻滯；3希氏束-右心室心尖部聯(lián)合起搏，間歇性希氏束、右心室心尖部起搏功能不良。

圖1 希氏束起搏時(shí)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

討論希氏束位于房室結(jié)和左、右束支之間，通過希氏束起搏可使心臟的電和機(jī)械激動(dòng)最大限度的模擬心臟激動(dòng)順序，從而實(shí)現(xiàn)真正意義的生理性起搏，改善心室射血分?jǐn)?shù)和血流動(dòng)力學(xué)，達(dá)到心室同步化之目的。臨床上雙腔起搏器以房室順序起搏多見，故最初診斷時(shí)考慮心房、心室起搏功能不良，而起搏的QRS形態(tài)多變則考慮是否存在心房起搏電極漂移至右心室流出道。經(jīng)與患者主管醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)：患者并未在心房安裝起搏電極,而是將一根電極放置于希氏束,超聲心動(dòng)圖檢查也未發(fā)現(xiàn)電極存在漂移現(xiàn)象。進(jìn)行起搏程控檢測后發(fā)現(xiàn)希氏束和右心室心尖部間歇性起搏不良是由于患者的起搏閾值增加。這考慮心內(nèi)膜電極植入后，電極對(duì)心內(nèi)膜和心肌的局部持續(xù)刺激，導(dǎo)致組織水腫、心肌纖維化,也可能出現(xiàn)心肌纖維包繞電極頭，這些均可使術(shù)后起搏閾值較術(shù)時(shí)升高。起搏器越來越廣泛的運(yùn)用及起搏器功能的更新加快，都要求在診斷過程中應(yīng)積極與臨床醫(yī)師溝通，鑒別診斷易誤診的心電報(bào)告。

圖2 希氏束和右心室心尖部間歇性起搏引發(fā)兩種起搏QRS′波形。

[1]何方田.起搏心電圖學(xué)[M].杭州：浙江大學(xué)出版社,2012∶242-243. [2]趙立志,白雪,楊思進(jìn).希氏束起搏的安全性和可行性研究[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22（7）∶1259-1261.

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2014-11-28）

（本文編輯：楊麗）

圖3 希氏束和右心室心尖部起搏雙雙失奪獲。

310016浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室

何方田，E-mail：heft01@163.com