張衛(wèi)東 魏金星 梁慶正

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11例胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床診治分析

張衛(wèi)東 魏金星 梁慶正

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核為骨關(guān)節(jié)結(jié)核的一種少見類型，約占整個(gè)外周結(jié)核性關(guān)節(jié)病的1%～2%[1-2]。因胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核臨床少見，起病隱匿，癥狀不典型，容易導(dǎo)致誤診漏診，給胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷和治療帶來一些困難[3]。本研究結(jié)合我院于2009—2014年成功收治的11例胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核患者，對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床診斷和治療方法進(jìn)行探討分析。

資料和方法

一、患者的一般資料

本組患者共11例，左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核4例，右側(cè)6例，雙側(cè)1例；其中男5例，女6例；年齡13～65歲，平均年齡(37.8±17.7)歲。臨床表現(xiàn)：11例患者均以發(fā)現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)區(qū)胸壁腫塊或疼痛不適為主訴入院，5例患者伴有午后低熱、胸悶、乏力癥狀，其中1例為老年患者。胸壁腫塊最大3 cm×5 cm，最小1 cm×1 cm。所有患者腫塊均不可活動(dòng)，邊界欠清晰，觸之壓痛明顯。其中2例患者腫塊有明顯紅腫，余無紅腫。10例患者腫塊無破潰，1例患者入我院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行簡(jiǎn)單的清創(chuàng)術(shù)，結(jié)果致竇道形成，持續(xù)流膿，遷延不愈6個(gè)月余。

二、輔助檢查

1．實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后進(jìn)行血、尿、便三大常規(guī)檢查，以及肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血全套、感染指標(biāo)全套檢查，均無特殊發(fā)現(xiàn)。7例患者血紅細(xì)胞沉降率>15 mm/1 h(正常范圍：0～15 mm/1 h)；血清結(jié)核抗體陽性6例；PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性2例，陽性5例，陰性4例；痰找抗酸桿菌均陰性或未查。

2．影像學(xué)資料：11例患者均行胸部CT檢查，其中4例患者發(fā)現(xiàn)陳舊性肺結(jié)核感染病灶；5例骨質(zhì)出現(xiàn)不規(guī)則破壞，可見點(diǎn)狀散在死骨，并侵犯胸骨、鎖骨；2例患者可見相鄰肋骨骨質(zhì)局限性膨大、破壞；所有患者均可見病變周圍軟組織團(tuán)塊影，間隙不規(guī)則狹窄，局部膿腫影形成。

三、術(shù)前治療

患者入院后給予強(qiáng)化抗結(jié)核藥物治療：利福平600 mg靜脈輸注，1次/d;異煙肼300 mg靜脈滴注,1次/d;阿米卡星(或丁胺卡那霉素)600 mg靜脈輸注,1次/d;左氧氟沙星300 mg靜脈滴注,2次/d；乙胺丁醇750 mg口服,每晚1次;吡嗪酰胺500 mg口服,3次/d?？菇Y(jié)核治療期間定期復(fù)查肝腎功能，并予保肝對(duì)癥治療：肌苷400 mg口服,3次/d；葡醛內(nèi)酯200 mg口服,1次/d；持續(xù)2周至1個(gè)月左右。10例患者胸悶、乏力、腫塊紅腫壓痛等癥狀明顯緩解后，即予以手術(shù)治療。另一例患者抗結(jié)核藥物治療效果不明顯，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性；因患者心肺功能無異常，能耐受手術(shù)，且無手術(shù)禁忌證，結(jié)合患者意愿給予行手術(shù)治療。

四、手術(shù)方法

所有患者均在全身麻醉下行胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)。全麻成功后，打開胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核病變部位，充分暴露，徹底清除局部死骨、肉芽腫、竇道及其他壞死組織，嚴(yán)格止血后，依次采用3%雙氧水、溫鹽水沖洗，局部留置鏈霉素2.0 g、利福平0.45 g及異煙肼0.3 g，最后游離周圍肌肉組織填塞殘腔，逐層關(guān)閉切口。手術(shù)結(jié)束后仔細(xì)給予繃帶加壓包扎，避免竇道空洞形成，愈合不良。

五、術(shù)后處理

患者術(shù)后每2～3天檢查切口愈合情況，同時(shí)繼續(xù)加壓包扎。術(shù)后均給予利福平注射液、異煙肼注射液、乙胺丁醇片、吡嗪酰胺片、阿米卡星注射液、左氧氟沙星注射液抗結(jié)核治療，劑量同術(shù)前，院內(nèi)使用時(shí)間15 d左右，待患者切口愈合良好，結(jié)核毒性癥狀無反復(fù)給予出院，出院后繼續(xù)給予規(guī)則抗結(jié)核治療方案(2HRZE(S)/4HR)口服抗結(jié)核藥物治療，其中利福平450 mg口服,每晚1次;對(duì)氨基水楊酸異煙肼900 mg口服,每晚1次;吡嗪酰胺500 mg口服,3次/d;乙胺丁醇750 mg口服,每晚1次，同時(shí)給予保肝治療，每月復(fù)查肝腎功能。

結(jié) 果

11例術(shù)后患者經(jīng)強(qiáng)化抗結(jié)核治療、換藥對(duì)癥處理后患者切口愈合均良好，未出現(xiàn)愈合不良現(xiàn)象。所有患者術(shù)后病理均報(bào)告為結(jié)核性肉芽腫性炎，診斷為胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核明確。出院后所有患者繼續(xù)給予規(guī)則抗結(jié)核治療方案后，均恢復(fù)順利。隨訪1年，切口愈合良好，均未見午后發(fā)熱、乏力、胸鎖關(guān)節(jié)紅腫壓痛等癥狀，且胸鎖關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，活動(dòng)未見明顯不適。

討 論

一、胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核的特點(diǎn)

胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核作為肺外結(jié)核的一種骨關(guān)節(jié)結(jié)核，其診斷和治療有一定的特殊性，而關(guān)于胸鎖骨關(guān)節(jié)結(jié)核的報(bào)道甚少，理應(yīng)受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。骨關(guān)節(jié)結(jié)核一般好發(fā)于負(fù)重較大、活動(dòng)較多、血供豐富的骨質(zhì)和關(guān)節(jié)滑膜，尤其易發(fā)生于常遭受慢性、積累性勞損以及肌肉附著少的部位，一般以脊柱最常見[4-5]。而胸鎖關(guān)節(jié)病發(fā)結(jié)核的概率較小，是骨關(guān)節(jié)結(jié)核的少見類型[6]。胸鎖關(guān)節(jié)是連接上肢與軀干的惟一關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊附于鎖骨胸骨端和胸骨柄關(guān)節(jié)面，前為胸鎖韌帶，后為鎖骨間韌帶，當(dāng)結(jié)核發(fā)生時(shí)易出現(xiàn)第1前肋及胸骨柄破壞[3]。胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于體質(zhì)虛弱者，如青少年和兒童，而中年以上亦有發(fā)病，發(fā)病率男、女無明顯差異。結(jié)核分枝桿菌可通過血行播散或淋巴系統(tǒng)傳播至骨關(guān)節(jié)，是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道或淋巴結(jié)核[6]，其起病隱匿，缺乏典型的結(jié)核病臨床癥狀。本報(bào)道11例患者中有5例患者有午后低熱，盜汗、乏力癥狀，大多患者以胸壁腫塊或鎖骨區(qū)疼痛不適為首要癥狀就診。

二、胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷與鑒別診斷

因胸鎖關(guān)節(jié)參與上肢活動(dòng)，對(duì)于以胸鎖關(guān)節(jié)區(qū)局部出現(xiàn)腫塊、疼痛不適的患者，可通過觀察抬高手臂、肩部后伸時(shí)疼痛是否加重，來判別病變是否起源胸鎖關(guān)節(jié)。確定病變起源于胸鎖關(guān)節(jié)后，應(yīng)與關(guān)節(jié)炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷性疾病所致的膿腫相鑒別[8]，一般可參考病史、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查等鑒別：是否有創(chuàng)傷史，是否有腫瘤史(排除轉(zhuǎn)移瘤)，疼痛是否隨休息后緩解(骨惡性腫瘤疼痛休息后一般不能緩解)，血紅細(xì)胞沉降率是否升高，TB-CHECK試驗(yàn)、TB-DOT試驗(yàn)、TB-Ab試驗(yàn)是否陽性，PPD 試驗(yàn)是否陽性及影像學(xué)檢查中的死骨形成等均具有參考價(jià)值。另外需注意部分胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核是由外傷誘發(fā)而起[9]。對(duì)于疑似患者也可通過實(shí)驗(yàn)性抗結(jié)核化療觀察患者胸鎖關(guān)節(jié)處膿腫的變化及疼痛不適的緩解程度來進(jìn)一步診斷，而最終的診斷尚需病理確診。本研究11例患者中，7例通過血紅細(xì)胞沉降率、血清結(jié)核抗體及PPD試驗(yàn)結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)基本確診；2例無典型陽性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果陰性的疑似患者，影像學(xué)檢查提示骨質(zhì)出現(xiàn)不規(guī)則破壞，可見點(diǎn)狀散在死骨并侵犯胸骨鎖骨等典型的死骨形成表現(xiàn)。

三：胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療

經(jīng)2周至1個(gè)月左右的抗結(jié)核治療后大部分患者均有盜汗乏力癥狀明顯緩解、胸壁腫塊不同程度的縮小、疼痛不適癥狀基本消失。僅少部分患者抗結(jié)核效果不明顯，如本組患者中一例患者經(jīng)一個(gè)月抗結(jié)核治療后，腫塊大小幾乎無變化，但PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性，仍然支持胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核診斷，考慮到患者心肺功能無異常，能耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌證，結(jié)合患者意愿仍給予行手術(shù)治療。胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除手術(shù)關(guān)鍵亦是徹底的清除壞死組織，將結(jié)核分枝桿菌侵蝕所致的竇道清除完全，剔除死骨組織。對(duì)于形成的組織缺損應(yīng)使用肌瓣填充，并局部放置抗結(jié)核藥物，避免術(shù)后切口愈合不良，形成竇道。本組1例患者入我院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行簡(jiǎn)單的清創(chuàng)術(shù)，結(jié)果致竇道形成，并遷延不愈，入我院后經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療，徹底病灶清除術(shù)后，切口愈合良好。大多資料顯示[3,7]，胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核的術(shù)后治療應(yīng)進(jìn)行規(guī)則、長期、聯(lián)合采用抗結(jié)核藥物化療，無論是否有肺部病灶，可避免結(jié)核復(fù)發(fā)。本組11例患者術(shù)后經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療6個(gè)月后，隨訪均未見結(jié)核復(fù)發(fā)。同時(shí)應(yīng)注意，抗結(jié)核治療期間應(yīng)定期復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，避免抗結(jié)核藥物對(duì)患者肝腎功能的損傷。

胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核臨床少見，臨床遇到患者存在胸鎖部位腫塊應(yīng)考慮到結(jié)核的可能，可依據(jù)病史、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷，必要時(shí)給予實(shí)驗(yàn)性抗結(jié)核化療及病理活檢確診。術(shù)中應(yīng)徹底清除病灶，術(shù)后應(yīng)規(guī)律、長期、聯(lián)合進(jìn)行抗結(jié)核治療。

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(本文編輯：王然 薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.10.017

450008 鄭州，河南省胸科醫(yī)院胸外科

魏金星，Email：zhangweidong0371@126.com

2015-03-11)