陳盛利

【摘 要】 目的：觀察采用直接入路治療Pilon骨折的臨床療效。方法：采用延期直接入路內(nèi)固定治療45例Pilon骨折。其中開放性骨折5例，閉合性骨折40例，合并腓骨骨折31例；AO分型：B2型6例，B3型4例，C1型13例，C2型16例，C3型6例。軟組織損傷恢復后進行切開復位直接入路內(nèi)固定?；颊咝g前進行X線和CT平掃加三維重建檢查，根據(jù)骨折方式和軟組織損傷情況制定直接入路手術方案。術后采用Baird-Jackson評分系統(tǒng)進行臨床評估。結果：本組45例患者平均隨訪時間（14.2±2.2）月，骨折愈合時間平均（13.7±2.1）周。平均AOFAS評分（86.5±6.3）分；平均VAS評分（1.4±0.3）分。4例發(fā)生淺表感染，局部換藥后治愈；2例開放性骨折出現(xiàn)深部感染，去除內(nèi)固定改為外固定支架固定后治愈；3例患者出現(xiàn)輕度的畸形愈合；4例延遲愈合；9例患者X線有不同程度的關節(jié)退變，其中2例因關節(jié)炎程度較重伴有長期疼痛進行了關節(jié)融合，其余患者X線雖有關節(jié)炎表現(xiàn)但踝關節(jié)功能良好。根據(jù) Baird-Jackson評分系統(tǒng)本組優(yōu)良率86.67%（39/45）。結論：直接入路治療Pilon骨折的臨床療效令人滿意。

【關鍵詞】 Pilon骨折；骨折方式；直接入路；內(nèi)固定

【中圖分類號】R683.42 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）13-0028-02

根據(jù)Pilon骨折類型應用直接入路可以減少軟組織損傷并有利于骨折復位固定。本文通過對2000年1月至2012年1月采用延期直接入路內(nèi)固定治療的45例Pilon骨折患者的臨床應用進行分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2012年1月采用延期直接入路內(nèi)固定治療的45例Pilon骨折患者。其中男性33例，女性12例，患者平均年齡（34.5±10.6）歲（19～61歲）；開放性骨折5例，閉合性骨折40例，合并腓骨骨折31例。根據(jù)AO脛骨遠端骨折分型：B2型6例，B3型4例，C1型13例，C2型16例，C3型6例。根據(jù)患肢腫脹情況一期進行跟骨牽引或外固定支架固定，傷后9.6d（7～13d切開復位）軟組織損傷恢復后進行切開復位直接入路內(nèi)固定?；颊咝g前進行X線和CT平掃加三維重建檢查，根據(jù)骨折方式和軟組織損傷情況制定直接入路手術方案。

1.2 直接入路手術方法 以聯(lián)合使用前入路+后內(nèi)側入路為例。聯(lián)合使用前入路+后內(nèi)側入路手術時患者首先俯臥，①切口起自跟腱跟骨止點近端、內(nèi)側1cm處，向近端延伸約12cm。切開皮下組織顯露跟腱和比目魚肌遠側部分。注意保護跟腱腱鞘，將跟腱牽向外側。在這個平面上，比目魚肌肌纖維可能會與跟腱深面附著在一起，并隨跟腱一同牽開。脛后肌牽向內(nèi)側。鈍性解剖進入橫行的肌間隔，它是后淺肌間隙的底部，將后淺與后深肌間隙分開。在中線處縱行切開肌間隔，顯露足拇長屈肌肌腱及肌腹。在足拇長屈肌內(nèi)側緣可見脛神經(jīng)。擴大足拇長屈肌內(nèi)緣和脛神經(jīng)之間的間隙，將足拇長屈肌牽向外側，顯露整個脛后的干骺端部分、后脛腓關節(jié)、內(nèi)外踝的后側?？梢灾苯訉摪宸胖糜谄脚_或柱的后側以及更近端的脛骨上。如果需要同時復位并固定腓骨骨折，可將足拇長屈肌牽向內(nèi)側、腓骨肌牽向外側來顯露腓骨。繼續(xù)沿肌間隙解剖以顯露脛骨后側骨干和更近側的后柱，此時通過的是肌肉間隙而不是神經(jīng)間隙。直視下復位移位及短縮的后方骨塊，目的是重建脛骨后方解剖形態(tài)，更重要的是恢復正確的長度。固定后柱可以使用長的小節(jié)段鎖定T型鋼板，也可以使用2.7mm的重建鋼板。鋼板應足夠長來保證近端正常脛骨上螺釘能夠雙皮質打入，遠端螺釘應相對短一些以免干擾前方骨折的復位及固定。固定滿意后，使用改良Allgower-Donati技術縫合皮膚。然后患者仰臥采用前方入路。根據(jù)骨折形態(tài)選擇前內(nèi)、擴大前入路或前外入路等。將復位后的后方骨塊做為依據(jù)從后向前復位前踝骨折。②術后使用石膏制動，保持足踝中立，并抬高患肢。第一周可以行10kg的有限負重。3周后拆線，開始被動的功能鍛煉。12周后開始完全負重。

1.3 臨床評估與隨訪 術后采用Burwell-Charnley標準評估骨折復位情況，采用AOFAS踝后足評分和VAS評分進行臨床評估。根據(jù) Baird-Jackson[1]評分系統(tǒng)（1987）對患者功能恢復狀況進行評價，包括主觀部分（疼痛、踝關節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關節(jié)活動）和客觀 X 線測量等。96～100 分為優(yōu)，91～95 分為良，81～90 分為可，80 分以下為差。

2 結果

本組45例患者平均隨訪時間（14.2±2.2）月（9～44月），骨折愈合時間平均（13.7±2.1）周（10～25周）。平均AOFAS評分（86.5±6.3）分（71～97分）；平均VAS評分（1.4±0.3）分（0～6分）。4例發(fā)生淺表感染，局部換藥后治愈；2例開放性骨折出現(xiàn)深部感染，去除內(nèi)固定改為外固定支架固定后治愈；3例患者出現(xiàn)輕度的畸形愈合；4例延遲愈合；9例患者X線有不同程度的關節(jié)退變，其中2例因關節(jié)炎程度較重伴有長期疼痛進行了關節(jié)融合，其余患者X線雖有關節(jié)炎表現(xiàn)但踝關節(jié)功能良好。根據(jù) Baird-Jackson評分系統(tǒng)本組優(yōu) 22 例，良17例，可4例，差2例，優(yōu)良率86.67%（39/45）。

3 討論

Pilon骨折是一種復雜的脛骨遠端骨折，累及關節(jié)面，由垂直暴力合并或不合并扭轉暴力導致，常表現(xiàn)為干骺端的壓縮和關節(jié)面的粉碎。Pilon骨折多伴有嚴重的軟組織損傷，這也是影響其預后的重要因素之一。由于忽視了軟組織損傷對骨折預后的影響，一些一期切開復位內(nèi)固定帶來的不良后果使延期切開復位內(nèi)固定和外固定結合有限切開復位內(nèi)固定成為治療Pilon骨折較為流行的有效方法[2]。后者對關節(jié)面的解剖復位有一定的局限性，前者在軟組織損傷恢復后進行切開復位內(nèi)固定更容易復位關節(jié)及骨塊。Pilon骨折的切開復位內(nèi)固定有多種手術入路可以選擇，需要綜合考慮骨折方式和局部軟組織情況。不恰當?shù)氖中g入路有可能需要過多的剝離軟組織來暴露骨折端，也可能造成骨折復位和固定不佳，進而影響預后[3]。

沿脛前肌走行的前入路是最經(jīng)典的入路。切口的走行和腓骨切口保持7cm的距離。7cm原則的重要性目前已經(jīng)因節(jié)段性切口和替代切口而逐漸減弱。改良的前直入路切口是沿脛前肌與足拇長伸肌間隙的改良型入路可以提供更靠前、更容易觸及關節(jié)外側的優(yōu)點[4]。兩種切口都可以提供從內(nèi)踝至下脛腓關節(jié)的良好視野，但對于處理距骨頂后方的骨塊則顯得困難，為克服這一困難，通常向距骨頸打入斯氏針來牽引距骨，以便于觀察后方骨塊。這個入路對于前關節(jié)損傷的B型骨折最有效[5]。一般使用直的關節(jié)前方鋼板來固定。如果需要使用內(nèi)或外側固定，建議經(jīng)皮置入鋼板，以保護周圍軟組織。

內(nèi)側入路是利用了大多數(shù)骨折時出現(xiàn)的內(nèi)踝骨折塊這一特點而發(fā)展起來的。通過這一切口可以進入后內(nèi)方向并解決偶爾出現(xiàn)的脛后肌腱的嵌壓。除非通過骨折處，這一切口不能看到穹窿的外側部分。切口在踝關節(jié)的遠端是直行的，朝向足舟骨結節(jié)，脛骨段切口可以按照醫(yī)生在術中的需要沿脛骨軸向前或向后偏移[6]。此入路要注意保護隱靜脈和神經(jīng)。切斷前關節(jié)囊和脛后支持帶，將內(nèi)踝翻向內(nèi)側，可以直接觀察脛骨穹窿的前后部分。使用關節(jié)內(nèi)側鋼板進入固定。

外側入路是為了解決兩個問題而發(fā)展出的[7]：①直接觀察脛骨遠端的外側部分；②內(nèi)固定腓骨。切口近端沿腓骨的前界下行，在前距腓韌帶處轉向，注意保護腓神經(jīng)。這個切口主要用于外側穹窿及腓骨的復位及固定，如果伴有腓骨骨折，還可以進入穹窿的后外角。如果伴有Chaput或脛骨前外側的關節(jié)骨折塊時，可以直視下復位后方骨折塊。Chaput骨折塊在保留其在脛腓關節(jié)附著的情況下向外翻轉，以利于術中操作。使用關節(jié)前外側鋼板固定脛骨，腓骨鋼板或直的管形鋼板固定腓骨。這個切口可以和內(nèi)側切口聯(lián)合使用。

后側入路在處理C型骨折的后方骨塊或相對較少的后方壓縮的B型骨折中，近年來逐漸流行起來[8]。后側入路是腓骨后外側入路的演化。后切口是腓骨肌腱后方的垂直切口。注意保護腓腸神經(jīng)。除非要固定腓骨，否則不要打開腓骨腱鞘，翻起屈拇長肌顯露脛骨遠端后方，切口可向近端延伸以助于獲得更大視野，屈拇長肌可以部分切斷以利于手術操作。這個入路的缺點是需要患者俯臥或側臥位。目前沒有特制的后側鋼板，意味著處理后方骨折時醫(yī)生需要發(fā)揮創(chuàng)造力，來選擇合適的內(nèi)植物。

在手術時機上，一般來說，術前6～14d以等待水腫消退可以大大的降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率。前或后踝處出現(xiàn)皮膚皺紋提示軟組織恢復。

術后處理方面，筆者體會術后首先要注意踝關節(jié)的位置。馬蹄畸形會嚴重影響肢體的功能。術中保持踝關節(jié)完全的背屈是保護以后足背伸能力最有效的方法。術后可以通過兩種方法來保持踝關節(jié)的背屈。①如果骨折足夠穩(wěn)定，打一個簡單牢靠的石膏前托，來保持背屈位；②如果想經(jīng)常檢查切口，可以使用外固定架來保護踝關節(jié)背屈位。使用外固定架還可以防止在恢復期的患者發(fā)生意外而出現(xiàn)踝關節(jié)的外傷。無論哪種方法，使踝關節(jié)處于可靠的背屈位直至其可以負重是防止術后馬蹄足的有效方法。

Pilon骨折治療的高感染發(fā)生率可能與試圖通過腫脹受損的軟組織進行即刻切開復位內(nèi)固定有關[9]，一旦軟組織恢復再進行切開復位內(nèi)固定可以帶來較少的傷口問題。延期切開復位內(nèi)固定是力求軟組織損傷與關節(jié)骨塊解剖復位之間平衡的措施之一，而另一種措施便是合適的手術入路選擇。手術入路的選擇決定了是否能直視骨折端和能否進行關節(jié)面的解剖復位。根據(jù)骨折方式選擇直接入路可以避免過多軟組織剝離。然而一些病例中，常需使用聯(lián)合切口，通常認為2個切口間的皮橋要大于7cm。但對此也有異議。Howard[10]的一組46例106個切口，60個皮橋，平均皮橋寬度5.9cm，只有17%超過7cm，結果只有4例（9%）發(fā)生了軟組織并發(fā)癥。本組資料盡量做到精細的軟組織處理，因而軟組織并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，程度較輕。

跟腱內(nèi)側的切口可以直達Pilon骨折中央，是位于跟腱外側被稱為后外側的切口，將直達足拇長屈肌肌腱或肌腹的外1/3，這里通常位于脛骨背側較遠的部位，可以充分顯露脛骨后外側及腓骨，但對后內(nèi)側顯露有困難[11]。筆者體會為將跟腱和足拇長屈肌牽向外側能得到更好的術中視野，但與其它后側入路一樣，后內(nèi)入路也不能提供對關節(jié)面的直接顯露。本組資料證實同時使用前后入路精確固定整個Pilon骨折的效果很滿意，當然早期使用跨踝關節(jié)外固定架固定等待軟組織條件改善是精確固定的基礎。

筆者體會跟腱內(nèi)側的切口手術時要注意，手術時患者俯臥時，在脛前放置足夠大小的墊子以允許踝關節(jié)可能充分的屈伸活動。注意切口靠近跟腱內(nèi)側而不是在跟腱中線。跟腱上的切口可能會引起愈合困難而出現(xiàn)跟腱外露。打開肌間隙時需精確操作，避免損傷脛神經(jīng)，脛神經(jīng)走行有時會比預想的更為傾斜。如需向近端延長切口，注意脛神經(jīng)可能更靠中線走行。如需顯露腓骨，足拇長屈肌向內(nèi)側牽開。

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（收稿日期：2015.03.20）