周學祝

【摘 要】 目的 分析宮內(nèi)節(jié)育環(huán)異位的原因及其異位至膀胱形成結石的機制，探討其診斷、治療及預防措施。方法 分析3枚節(jié)育環(huán)異位，其中1枚嵌頓于膀胱形成膀胱結石1例的臨床資料。診斷主要依據(jù)：病史、B超、骨盆平片及膀胱鏡檢查。通過開腹取環(huán)術和膀胱切開取石術，取出3枚節(jié)育環(huán)和膀胱結石，術后恢復良好。結果 經(jīng)開腹探查，異位的3枚節(jié)育環(huán)均為金屬環(huán)，其中1枚嵌于子宮右側壁下段漿膜層下，1枚嵌于子宮前壁肌層間，另1枚嵌頓于膀胱形成膀胱結石，均成功取出。患者的臨床表現(xiàn)與節(jié)育環(huán)異位部位及形成結石相關。結論 放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，一定要由受過專門培訓、有經(jīng)驗的醫(yī)師操作，特別要加強基層醫(yī)院醫(yī)師的培訓，術后堅持定期隨訪。

【關鍵詞】 膀胱結石；節(jié)育環(huán)異位；B超檢查；膀胱鏡檢；膀胱異物

【中圖分類號】 R169.41 【文獻標識碼】 B

1 臨床資料

患者，女，40歲，已婚，因“尿頻、尿急、尿痛3年，下腹部疼痛1年”于2013年6月15日來我站門診就診，以“1、節(jié)育環(huán)異位2、膀胱結石”收住?；颊咴V16年前第一胎順產(chǎn)后6個月在當?shù)匦l(wèi)生院行放環(huán)術。手術當時無明顯腹痛，陰道流血少許。術后未做定期檢查，月經(jīng)周期正常。放置5年后計劃生育二胎取出。于2001年8月生育二胎，產(chǎn)后6個月在當?shù)卮逍l(wèi)生室再次行放環(huán)術。自覺手術當時下腹部疼痛明顯，陰道流血量少，口服“消炎、止血”藥后，癥狀緩解。術后一直未做任何檢查。3年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴肉眼血尿。且反復發(fā)作，自服中草藥（具體不祥）后，癥狀緩解。近一年來，無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，尤以活動時左下腹部刺痛明顯。曾在當?shù)匦l(wèi)生院行輸液治療（具體不祥），自覺癥狀有所好轉。為進一步明確病情，患者于2013年6月14日到我縣人民醫(yī)院行B超檢查示：1、膀胱結石（結石與嵌頓節(jié)育環(huán)粘連可能）2、子宮右后壁節(jié)育環(huán)回聲（子宮內(nèi)節(jié)育環(huán)完全嵌頓）3、子宮左前方似節(jié)育環(huán)回聲（節(jié)育環(huán)異位、嵌頓入膀胱？）4、子宮前壁肌層內(nèi)節(jié)育環(huán)部分嵌頓可能。盆腔X線檢查示：骨盆腔內(nèi)見3個金屬節(jié)育器影，偏左側見一“鵝卵石”狀高密度陰影（考慮膀胱結石）。膀胱鏡檢查示：膀胱內(nèi)有金屬異物存留，左后壁有一約3.0×3.0cm結石一枚并與金屬異物粘連。入站時檢查：患者一般情況好，心肺無異常，下腹部壓痛明顯，無反跳痛。婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，宮頸光滑、舉痛（+），宮體呈后位，正常大小，雙側附件區(qū)未捫及明顯異常。尿常規(guī)示：WBC++ 、RBC+。患者于2013年6月20日在連續(xù)硬膜外麻醉下行開腹取環(huán)術和膀胱切開取石術。術中探查盆腔：子宮大小正常，雙側輸卵管、卵巢正常，與周圍組織無粘連。于子宮右側壁下段漿膜層下可觸及硬物感，分離漿膜層暴露出金屬節(jié)育環(huán)一端，將其剪斷抽出，檢查完整。于子宮前壁肌層間觸及金屬異物感，切開取出一枚金屬節(jié)育環(huán)，常規(guī)修補子宮。在膀胱子宮陷凹處見一粘連帶附著于膀胱與子宮之間，于膀胱附著處可觸及一硬性包塊。切開膀胱，見腔內(nèi)有一枚金屬節(jié)育環(huán)周圍包有泥沙樣結石，其一緣與膀胱壁粘連。取出節(jié)育環(huán)和結石，常規(guī)修補膀胱，留置尿管。術后抗炎、對癥、支持治療10天，痊愈出站。

2 討論

IUD異位是放置宮內(nèi)節(jié)育器主要并發(fā)癥之一[1]，多見于節(jié)育器部分或完全嵌入子宮肌層或異位于腹腔，闊韌帶等部位[2]。該患者同時有3枚節(jié)育器出現(xiàn)異位，分別異位于子宮漿膜層下，肌層內(nèi)和膀胱腔內(nèi)。且膀胱腔內(nèi)節(jié)育器周圍已形成結石。分析原因：該患者兩次放置節(jié)育器均在當?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院放置，術前未做相關輔助檢查，未發(fā)現(xiàn)已有節(jié)育器異位而再次放置。術后未定期隨訪，以及時發(fā)現(xiàn)異常和處理。放置時間均選擇在哺乳期，哺乳期子宮壁薄、質軟，若術者對此警惕性不高，對子宮位置了解不清，操作粗暴，易將IUD直接放入子宮腔外或損傷周圍器官或損傷宮壁造成不完全子宮穿孔[3]。異位于膀胱內(nèi)的金屬環(huán)成為異物，誘發(fā)尿液中各種成石物質的沉淀和附著而形成結石。膀胱內(nèi)異物導致患者反復尿路感染、血尿，并出現(xiàn)下腹部疼痛[4]，若病因未去除，則長期反復發(fā)作，經(jīng)久不愈。因此，放置宮內(nèi)節(jié)育器，一定要由受過專門培訓，有經(jīng)驗的醫(yī)師操作，特別要加強基層醫(yī)院醫(yī)師的培訓，從而減少IUD異位等并發(fā)癥的發(fā)生。放置IUD后堅持定期隨訪，原則上以術后第1個月（或轉經(jīng)后）、3個月、6個月、12個月各隨訪1次，以后結合規(guī)范管理要求，進行定期隨訪，每年隨訪1-2次[5]。及時發(fā)現(xiàn)和處理放置宮內(nèi)節(jié)育器出現(xiàn)的副作用及并發(fā)癥，以免造成嚴重的不良后果。

參考文獻

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[2] 方愛華，王益鑫，主編.計劃生育技術[M].第3版.上海：上海科學技術出版社，2012：169.

[3] 趙真，董白樺.宮內(nèi)節(jié)育器常見并發(fā)癥的影響因素、預防及治療[J].中國計劃生育學雜志，2012，20（6）：429-430.

[4] 張延齡，吳肇漢，主編.實用外科學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版，2012：1733.

[5] 景秀.加強隨訪服務提高宮內(nèi)節(jié)育器的續(xù)用率[J].中國計劃生育學雜志，2012，20（4）：286-287.