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腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期多項(xiàng)血清應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)變化觀察

羅坤

(安岳縣人民醫(yī)院肝膽外科，四川安岳642350)

【摘要】目的:分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效，分析其對(duì)血清應(yīng)激指標(biāo)的影響。方法:將160例來(lái)我院行膽囊切除術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組和觀察組各80例。對(duì)照組采用開腹膽囊切除術(shù)，觀察組則采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。比較兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)差異，比較治療前后兩組患者間血清應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)皮質(zhì)醇(COR)、去甲腎上腺素(NE)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、多巴胺(DA)以及胰島素(INS)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素釋放激素(TSH)水平差異。結(jié)果:觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)均顯著少于對(duì)照組(P＜0.05)。血清COR、NE、ACTH、DA和INS、T3水平在圍手術(shù)期均發(fā)生了顯著變化，各項(xiàng)指標(biāo)均在膽囊分離時(shí)就明顯升高，術(shù)后24 h開始下降(P＜0.05);術(shù)后觀察組上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論:腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響小于開腹手術(shù)，更利于患者術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù);腹腔鏡;應(yīng)激;激素

隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)也日益成熟，作為手術(shù)治療手段腹腔鏡以其損傷小、恢復(fù)快、傷口美觀等優(yōu)點(diǎn)在臨床應(yīng)用日益廣泛［1］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)展過(guò)程經(jīng)歷了由4孔向3孔、3孔向2孔、再向單孔的過(guò)渡，取得了令人滿意的微創(chuàng)和美觀效果［2-3］。但是腹腔鏡畢竟是有創(chuàng)的治療手段，創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體應(yīng)激、代謝、呼吸和循環(huán)方面仍會(huì)產(chǎn)生影響，當(dāng)創(chuàng)傷處疼痛信號(hào)通過(guò)脊髓外側(cè)丘腦束傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)，到達(dá)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，啟動(dòng)該系統(tǒng)，促進(jìn)相關(guān)激素釋放［4-5］。本次研究對(duì)比觀察了開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)前后機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平的變化，分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者應(yīng)激狀態(tài)的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料

收集2013年1月至2014年5月期間來(lái)我院行擇期膽囊切除術(shù)的病例，手術(shù)指證為膽囊結(jié)石或膽囊息肉樣病變，且無(wú)嚴(yán)重膽絞痛發(fā)作史。共計(jì)納入160例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組和觀察組各80例。其中對(duì)照組，男性42例，女性38例;年齡(58.67± 21.32)歲;臨床診斷膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎52例，膽囊息肉28例;術(shù)前有31例合并有高血壓、糖尿病、冠心病和胰腺炎等并發(fā)癥。觀察組，男性37例，女性43例;年齡(57.12±20.03)歲;臨床診斷膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎55例，膽囊息肉25例;術(shù)前有33例合并有高血壓、糖尿病、冠心病和胰腺炎等并發(fā)癥。兩組患者間性別、年齡、疾病診斷和合并癥等基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法術(shù)前對(duì)合并有各種疾病的患者均積極進(jìn)行圍手術(shù)期處理，均采用氣管插管麻醉。對(duì)照組采用常規(guī)開腹手術(shù)治療，取右上腹經(jīng)腹直肌切口，切口長(zhǎng)度在8～13 cm之間，常規(guī)方法切除膽囊。觀察組采用腹腔鏡膽囊切術(shù)術(shù)治療，麻醉成功后于臍上緣距臍做長(zhǎng)1.5～2.0 cm弧形切口，僅切開皮膚及部分淺筋膜層，穿刺氣腹針采用CO2建立氣腹，維持氣腹壓力在12～14 mmHg，然后沿切口置入3個(gè)5 mm Trocar，左側(cè)套管置入長(zhǎng)抓鉗，中間置入腹腔鏡，右側(cè)置入主操作器械，在腹腔鏡指引下分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，夾閉膽囊管，用電凝鉤順逆結(jié)合游離膽囊床，完整切除膽囊。兩組患者均根據(jù)手術(shù)情況決定是否留置引流管，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.2.2觀察指標(biāo)分別于術(shù)前(T0)、膽囊分離時(shí)(T1)及術(shù)后6 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)取靜脈血5 mL，3 000 rpm離心5 min，分離血清，-70℃冷藏待測(cè)。收集完所有指標(biāo)后，集中檢測(cè)血清中皮質(zhì)醇(COR)、去甲腎上腺素(NE)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、多巴胺(DA)以及胰島素(INS)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素釋放激素(TSH)水平。記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)，比較組間差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性(雙側(cè)檢驗(yàn))。各組治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn);各組療后值采用單因素方差分析、變化值的組間比較采用兩因素方差分析。

2　結(jié)果

2.1兩組患者間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)比較

研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)均顯著少于對(duì)照組(P＜0.05)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　兩組患者間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)比較(n =80)

2.2手術(shù)前后兩組患者間血清COR、NE、ACTH、DA水平比較

血清COR、NE、ACTH、DA水平變化，見(jiàn)表2。各指標(biāo)在圍手術(shù)期均發(fā)現(xiàn)了顯著變化，且對(duì)照組升高較觀察組明顯(P＜0.05)，各項(xiàng)指標(biāo)均在膽囊分離時(shí)(T1)就明顯升高，術(shù)后6 h(T2)達(dá)到了頂峰，術(shù)后24 h(T3)開始下降。

表2　手術(shù)前后兩組患者間血清COR、NE、ACTH、DA水平比較(n =80)

2.3手術(shù)前后兩組患者間血清INS、T3、T4、TSH水平比較

血清INS、T3、T4、TSH水平變化見(jiàn)表3。INS、T3在圍手術(shù)期均發(fā)現(xiàn)了顯著變化，且對(duì)照組升高較觀察組明顯(P＜0.05)，INS、T3均在膽囊分離時(shí)(T1)就明顯升高，術(shù)后6 h(T2)達(dá)到了頂峰，術(shù)后24 h(T3)開始下降。血清T4、TSH水平治療前后無(wú)明顯改變，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3　手術(shù)前后兩組患者間血清INS、T3、T4、TSH水平比較(n =80)

3　討論

外科手術(shù)在逐漸向縮小手術(shù)切口方向發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)就是在這個(gè)需求上發(fā)展而來(lái)的。腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到了大量臨床的驗(yàn)證，能有效減少手術(shù)中出血量、減輕手術(shù)疼痛、加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)從而有利于術(shù)后正常生活和工作的盡快恢復(fù)［6］。我們研究也證實(shí)了，采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)均顯著少于開腹手術(shù)組(P ＜0.05)。

然而不論切口大小，手術(shù)始終是一種創(chuàng)傷，手術(shù)的創(chuàng)傷范圍及嚴(yán)重程度是術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)大小的影響因素。術(shù)后過(guò)程中麻醉仍會(huì)導(dǎo)致機(jī)體及創(chuàng)傷刺激會(huì)應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能紊亂，其中以交感神經(jīng)興奮和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸分泌增多最為常見(jiàn)［7-9］。皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素和促腎上腺皮質(zhì)激素是下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸反應(yīng)最為重要的應(yīng)激激素，在各種應(yīng)激后血清中含量均會(huì)升高，是臨床判斷應(yīng)激強(qiáng)度的主要指標(biāo)［10-12］。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是指創(chuàng)傷后急性期內(nèi)個(gè)體通常處于心理或情緒的失衡狀態(tài)，引發(fā)抑郁和焦慮，同時(shí)伴有多巴胺分泌增加，5-羥色胺釋放減少。我們研究表明，兩組患者術(shù)后血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素和多巴胺均顯著升高(P＜0.05)，峰值在術(shù)后6 h，而開腹手術(shù)組患者升高又更明顯(P＜0.05)。

機(jī)體在創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，往往出現(xiàn)高分解代謝反應(yīng)，影響的直接因素有交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮、氧耗增加、能量消耗增加和負(fù)氮平衡等。此時(shí)機(jī)體會(huì)啟動(dòng)保護(hù)性機(jī)制，胰島素分泌增加，促進(jìn)血糖升高［13］;甲狀腺應(yīng)激反應(yīng)激活，促進(jìn)外周組織中甲狀腺素轉(zhuǎn)換為無(wú)活性的三碘甲狀腺原氨酸，表現(xiàn)為T3增高，T4下降［13-14］。TSH是甲狀腺功能的主要調(diào)節(jié)劑，其分泌率相對(duì)穩(wěn)定，甲狀腺出現(xiàn)病理性損傷時(shí)方會(huì)發(fā)生明顯波動(dòng)［15］。我們研究表明兩組患者術(shù)后血清胰島素和三碘甲狀腺原氨酸均顯著升高(P＜0.05)，峰值在術(shù)后24 h，而開腹手術(shù)組患者升高又更明顯(P＜0.05)。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)組術(shù)后也會(huì)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，但相比于開腹手術(shù)，由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，因此應(yīng)激反應(yīng)也較小，能避免術(shù)后應(yīng)激性高血糖、炎癥反應(yīng)等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，安全性更高。

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(學(xué)術(shù)編輯:李敬東)

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2015-3-5 12∶47網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150305.1247.022.html

The observation of several serum stress related indicators changes of laparoscopic cholecystectomy patients in perioperative

LUO Kun

(Department of General Surgery and Burns，Anyue People’s Hospital，Anyue 404600，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To analyze the clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy and its effect on serum stress related indicators.Methods:160 cases of patients who took cholecystectomy in our hospital were randomly divided into control group and observation group，80 cases in each group.The control group was taken open cholecystectomy，and the observation group was taken laparoscopic cholecystectomy.The differences of operative time，blood loss，intestinal function recovery time and hospital stay of two groups were compared，and the serum stress related indicators such as cortisol，norepinephrine，adrenocorticotropic hormone，dopamine and insulin，three triiodothyronine，thyroxine，thyroid-stimulating hormone-releasing hormone of two groups before and after the cholecystectomy were compared.Results: The operative time，blood loss，intestinal function recovery time and hospital stay of observation group were significantly smaller than the control group.The serum levels of COR，NE，ACTH，DA and INS，T3 were undergone significant changes in the perioperative period，these indicators were significantly increased in the gallbladder separation，began to decline after 24 h(P＜0.05); these indicators of observation group were significantly lower than that of control group postoperative，all P＜0.05.Conclusion: Compared to open cholecystectomy，laparoscopic cholecystectomy has a small influence on stress response，and will be conducive to the rehabilitation of patients after cholecystectomy.

【Key words】Cholecystectomy; Laparoscopic; Stress; Hormones

作者簡(jiǎn)介:羅坤(1971-)，男，四川安岳人，主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科方面的臨床研究。E-mail:93436111@qq.com

基金項(xiàng)目:四川省資陽(yáng)市衛(wèi)生局資助項(xiàng)目(zy21823)

收稿日期:2014-09-06

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.01.22

【文章編號(hào)】1005-3697(2015)01-0093-04

【中圖分類號(hào)】R657.4

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A