劉 濤

重慶市合川區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，重慶 400000

糖尿病腎病是糖尿病慢性微血管并發(fā)癥之一，在糖尿病并發(fā)癥中的發(fā)病率最高，嚴重時可導(dǎo)致腎功能衰竭或死亡［1］。尿微量白蛋白水平可反映是否存在早期腎病及血管內(nèi)皮受損，因此，2型糖尿病腎病患者尿微量白蛋白水平的早期干預(yù)治療，對延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展及患者的預(yù)后具有重要意義。現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證實，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦等能降低尿微量白蛋白的排泄率，延緩糖尿病腎病的進一步惡化［2］?；A(chǔ)研究顯示，復(fù)方丹參滴丸具有活血化瘀作用，能較好地防治大鼠早期糖尿病腎?。?］。本研究采用纈沙坦聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療早期2型糖尿病腎病，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2011年12月至2013年6月重慶市合川區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院或門診治療的早期2型糖尿病腎病患者72例根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各36例，觀察組中男21例，女 15例；年齡 35~76歲，平均（59.9±11.2）歲；病程3~11年，平均（7.8±1.8）年。對照組中男24例，女12例；年齡37~78歲；病程2~10年，平均（8.3±1.6）年。2組患者臨床資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 所有患者均符合1999年WHO糖尿病腎病分型標準［4］，診斷為2型糖尿病腎病3期；24h尿微量白蛋白排泄率 2次均為 30～300 mg/d；血壓控制在正常范圍內(nèi)。

1.3 排除標準 排除腎小球腎炎、尿路感染、腎病綜合征、心力衰竭、結(jié)核、慢性腹瀉患者，近期服用腎毒性藥物及其他抗血小板、抗凝、降脂、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等影響尿蛋白的患者。

1.4 治療方法 2組患者均在改變飲食，加強運動的前提下，進行降血糖和降血壓的藥物治療，降壓藥使用鈣離子拮抗劑，使所有患者血壓控制在正常水平，空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖低于10.0 mmol/L。對照組給予口服纈沙坦治療，80 mg/d，1次/d；觀察組給予纈沙坦與復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合治療，即口服纈沙坦80 mg/d，1次/d，另加服復(fù)方丹參滴丸，10粒/次，3次/d。2組療程均為12周。每周監(jiān)測血壓、空腹血糖和餐后2小時血糖水平1次，將其控制在正常水平。

1.5 觀察指標 分別記錄2組患者治療前后血脂，包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，腎功能及尿微量白蛋白水平的變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以χ±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血脂水平 治療前2組患者血脂水平，包括TC、TG、HDL-C及LDL-C比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，對照組治療前后血脂水平無顯著改變，觀察組患者血脂水平有顯著改善，TC、TG、LDL-C水平明顯降低(P＜0.05)，治療后2組患者的TC、TG、LDL-C水平比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表 1。

表1 2組患者血脂水平比較(χ±s)mmol/L

表1 2組患者血脂水平比較(χ±s)mmol/L

注：*表示治療組與對照組相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 TC TG HDL-C LDL-C對照組觀察組36 36治療前治療后治療前治療后7.1±0.4 7.1±0.3 7.1±0.5 4.5±0.4*2.4±0.3 2.4±0.2 2.4±0.3 1.3±0.2*1.2±0.2 1.1±0.2 1.2±0.3 1.0±0.3 4.1±0.3 4.0±0.3 4.1±0.3 3.5±0.2*

2.2 腎功能及尿微量白蛋白變化 治療前2組患者腎功能水平，包括血肌酐、血尿素氮、血肌酐清除率及尿微量白蛋白排泄率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后2組患者血肌酐、血尿素氮、血肌酐清除率與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。但2組患者治療后的尿微量白蛋白排泄率均較治療前顯著降低，且觀察組降低程度較對照組明顯，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表 2。

表2 2組患者腎功能及尿微量白蛋白變化比較χ±s)

表2 2組患者腎功能及尿微量白蛋白變化比較χ±s)

注：*表示治療后與對照組相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 血肌酐/(μmol·L-1) 血尿素氮/(mmol·L-1) 血肌酐清除率/(mL·min-1) 尿微量白蛋白排泄率/(μg·min-1)對照組觀察組36 36治療前治療后治療前治療后79.00±12.30 79.10±11.20 79.10±11.40 78.20±10.10 5.40±1.30 5.20±1.20 5.40±1.30 5.15±1.20 87.80±22.90 85.10±24.70 88.19±24.00 85.06±24.30 114.80±20.30 74.06±13.30 114.20±18.30 53.51±10.20*

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病的三大并發(fā)癥之一，是以基底膜增厚、系膜區(qū)擴張、細胞外基質(zhì)堆積為病理特征的糖尿病微血管并發(fā)癥，嚴重者可累及腎血管、腎小球、腎小管和腎間質(zhì)。尿微量白蛋白的出現(xiàn)預(yù)示著2型糖尿病患者病情已累及到微血管，是疾病進一步發(fā)展為糖尿病腎病的早期敏感指標，也可作為糖尿病腎病預(yù)后的指標［5］。同時，尿微量白蛋白也是全身內(nèi)皮細胞功能損傷和小血管病變的重要標志，可提示糖尿病病人發(fā)生微血管或大血管并發(fā)癥，因此，降低或減少2型糖尿病患者的尿微量白蛋白排泄率，是防止疾病惡化及逆轉(zhuǎn)早期糖尿病腎病發(fā)生的關(guān)鍵。

糖尿病腎病的發(fā)病機制尚不明確，可能與糖脂代謝紊亂、腎臟血流動力學(xué)、多種細胞因子和生長因子的改變有關(guān)［6］，另外糖尿病患者的尿微量白蛋白可反映廣泛性血管功能障礙，血管通透性增加、受累血管等。糖尿病腎病發(fā)生的危險因素之一就是糖脂代謝紊亂，脂代謝異?？蓪?dǎo)致腎基底膜損傷，改變腎小球濾過率，增加尿白蛋白排泄率，最終導(dǎo)致腎臟形態(tài)學(xué)及功能損害。相關(guān)研究表明［7］，動脈粥樣硬化與腎小球硬化均與血脂尤其與LDL-C異常有關(guān)，2型糖尿病腎病患者在出現(xiàn)尿微量白蛋白時伴有血脂異常，最新研究也表明降脂治療可降低糖尿病腎病患者尿微量白蛋白排泄率。腎素-血管緊張素系統(tǒng)在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展中，發(fā)揮著重要作用［8］，血管緊張素Ⅱ是活性最強的內(nèi)源性縮血管物質(zhì)之一，由AT1受體介導(dǎo)產(chǎn)生血管加壓作用，血管緊張素Ⅱ在升高血壓的同時，還可增加腎小球囊內(nèi)跨膜壓和白蛋白濾過率，促進多種細胞因子的生成和基質(zhì)蛋白的積聚，從而造成腎小球硬化及腎損害。

纈沙坦作為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可特異性結(jié)合AT1受體，阻斷由AT1受體介導(dǎo)的血管緊張素Ⅱ產(chǎn)生的血管收縮，明顯降低腎內(nèi)囊壓力、增加腎血流量、抑制系膜細胞的增殖、防止腎間質(zhì)纖維化，緩解糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，故而產(chǎn)生保護腎臟的作用。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，糖尿病腎病的發(fā)病機制是由肝腎兩虛、脾腎虧虛、瘀血阻絡(luò)、虛瘀濕濁等引起［9］。復(fù)方丹參滴丸是一種新型中藥制劑，有生物利用度高、起效迅速等優(yōu)點，其主要成分為丹參、三七和冰片，其中丹參的水溶性活性成分是丹參素，具有降低血小板聚集性、抗凝、調(diào)血脂、鈣拮抗、改善損傷血管內(nèi)皮、抑制成纖維細胞增生和分泌基質(zhì)等藥理作用，有保護和恢復(fù)血管損傷，有效改善微循環(huán)障礙，產(chǎn)生活血化瘀及理氣止痛的功效。本研究表明，纈沙坦聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸可顯著降低2型糖尿病腎病患者的TC、TG和LDL-C水平，與相關(guān)文獻報道類似［10］。同時使用纈沙坦聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療2型糖尿病腎病，發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后24小時尿微量白蛋白排泄率較單純使用纈沙坦患者顯著降低。提示纈沙坦聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸不僅能明顯改善2型糖尿病腎病患者的糖脂代謝，降低早期2型糖尿病腎病患者的尿微量白蛋白排泄率，而且對患者的腎功能無損壞。因此，纈沙坦聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸較單純使用纈沙坦對早期2型糖尿病腎病有較好的臨床治療效果，且安全性更高。

［1］ 柯簫韻，喻格書，袁慧中，等.螺內(nèi)酯聯(lián)合纈沙坦在早期糖尿病腎病治療中的作用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(11):1252-1253.

［2］ 劉向東.低分子肝素與雷米普利單用或聯(lián)用治療老年糖尿病腎病的療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33(22):5596-5598.

［3］ 趙巧玲，謝新榮，趙妮，等.2型糖尿病患者足部自主神經(jīng)功能與糖尿病腎病關(guān)系的研究［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(24):4009-4011.

［4］ Teimoury A，Iraj B，Heidari-Beni M，et al.Why 24-h urine albumin excretion rate method still is used for screening of diabetic nephropathy in isfahan laboratories［J］.Int J Prev Med，2014，5(3):341-347.

［5］ 白福艷，王譯晨，高影，等.血清胱抑素C測定對糖尿病腎病早期診斷的臨床意義［J］.中國實驗診斷學(xué)，2013，17(11):2019-2022.

［6］ 高菁，李靖，莫士安，等.益氣養(yǎng)陰、活血化瘀散結(jié)法治療2型糖尿病腎?、?、Ⅳ期氣陰兩虛夾瘀型40例臨床研究［J］.世界中醫(yī)藥，2013，8(5):530-534.

［7］ 崔秀玲，奚悅，馬躍.硝苯地平控釋片聯(lián)合纈沙坦治療老年2型糖尿病腎病合并高血壓的臨床觀察［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(21):2439-2441.

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［9］ 張菁，伊力多斯·阿合塔莫夫，莫穎，等.羥苯磺酸鈣膠囊聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療糖尿病性視網(wǎng)膜病及腎病的療效［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2009，25(4):294-297.

［10］陳金平，仇新軍，張志英，等.坎地沙坦聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療2型糖尿?、笃谀I病效果觀察［J］.中國綜合臨床，2012，28(增刊):22-23.