丁 科，毛岸榮，胡婷玉，黃 河

·臨床醫(yī)學··論著·

乳腺癌切除術(shù)后腹壁下動脈穿支皮瓣乳房重建療效觀察

丁 科，毛岸榮，胡婷玉，黃 河

目的 采用保留乳頭乳暈的乳腺病灶切除術(shù)后,即刻腹壁下動脈穿支(DIEP)皮瓣乳房重建,探討乳腺癌術(shù)后DIEP即刻乳房重建的近期療效。方法 對我院2011年1月至2015年1月期間接受DIEP乳房再造的14例乳腺癌患者進行回顧性分析,探討該術(shù)式的特點及臨床適應(yīng)證,并對其美容效果及術(shù)后并發(fā)癥進行評估。術(shù)后隨訪1～24個月。結(jié)果 14例患者乳房重建均獲成功,所有皮瓣全部成活,2例出現(xiàn)皮瓣遠端壞死,胸部受區(qū)出現(xiàn)1例血腫。術(shù)后隨訪1～24個月,重建乳房外形滿意,供區(qū)無腹壁疝、腹壁膨出、腹壁薄弱等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 使用DIEP重建乳房是安全可靠的,切口隱蔽,同時具有受區(qū)組織條件好、皮瓣組織量豐富、供區(qū)損傷小及并發(fā)癥少的優(yōu)點,能同時滿足腫瘤治療及形體美觀的要求。

乳腺腫瘤；乳房重建；腹壁下動脈穿支皮瓣

目前,乳腺癌的發(fā)病率正在逐年上升,特別是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū),如上海、北京,乳腺癌已成為危害女性健康的頭號殺手。隨著對乳腺癌研究的深入,乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)率明顯提高,加之治療方法的完善及其他輔助方法的應(yīng)用,乳腺癌患者的生存率已明顯提高,但患者對手術(shù)后的生活質(zhì)量有了更高的要求［1-3］。乳房重建是乳腺腫瘤手術(shù)后一項人性化改革,一般通過醫(yī)生推薦或應(yīng)患者要求而進行。乳房重建是一些患者解決失去乳房困惑的最佳選擇之一［4］。然而,大多數(shù)患者除了乳房切除術(shù)還需要接受放射治療,會對乳房重建的療效造成負面影響。術(shù)前或術(shù)后胸壁照射會引起一系列并發(fā)癥,如包膜破裂、移位和攣縮等［5-7］。Koshima等［8］首先報道了應(yīng)用腹壁下動脈穿支(deep Inferior epigastric perforator,DIEP)皮瓣的研究結(jié)果和臨床應(yīng)用,結(jié)果表明在游離TRAM皮瓣的基礎(chǔ)上,該皮瓣能夠減少腹壁供區(qū)損傷。Allen首次將其應(yīng)用于乳房再造,并且效果良好［9］。此后DIEP皮瓣在乳房再造中得到廣泛關(guān)注。DIEP皮瓣由腹壁下血管系統(tǒng)提供營養(yǎng)支持,切取皮瓣時將腹壁下動脈穿支從腹直肌內(nèi)分離出來,清除腹直肌及前鞘組織,供區(qū)損害明顯降低,腹壁病、腹壁膨出、腹壁薄弱等并發(fā)癥明顯減少。Gill等［10］報道758例DIEP皮瓣乳房再造病例,腹壁膨出、腹壁薄弱發(fā)病率僅為0.7%,說明應(yīng)用腹壁下動脈穿支(DIEP)皮瓣是可行的,且能夠同時滿足腫瘤治療及形體美觀的要求。

本研究對我院2011年1月至2015年1月期間接受DIEP乳房再造的14例乳腺癌患者進行回顧性分析,探討該術(shù)式的特點及臨床適應(yīng)證,并對其美容效果及術(shù)后并發(fā)癥進行評估。

1 對象與方法

1.1 對象 14例患者均為女性,年齡31～56歲,平均44歲。均為單側(cè)乳腺癌,術(shù)前經(jīng)病理活組織檢查或術(shù)中冰凍切片證實,左側(cè)8例,右側(cè)6例；乳腺癌切除方案為乳腺癌根治術(shù)5例,改良根治術(shù)9例。1例腹部有縱形剖宮產(chǎn)切口瘢痕,其余13例無腹部手術(shù)史。臨床分期:0期3例,Ⅰ期4例,ⅡA期7例。皮瓣切取面積(22～36)cm×(7～13)cm,受區(qū)血管均選擇位于第3肋間的胸廓內(nèi)動靜脈。平均手術(shù)時間8.9 h(6～14 h),隨訪時間6個月至1.5年。

1.2 術(shù)前準備 (1)供區(qū):應(yīng)用多普勒血流儀,確定臍周腹壁下動脈穿支位置后,每側(cè)標記2～4個穿支。皮瓣均設(shè)計為梭形或橢圓形,兩側(cè)一般到達腋前線,上端基本平臍或略高出臍水平1～2 cm,下端一般位置高于陰阜3 cm。盡量使雙側(cè)穿支位于皮瓣中央部位,皮瓣組織量與健側(cè)乳房體積大體相當,同時又要照顧供區(qū)能夠直接拉攏縫合。(2)受區(qū):對乳癌手術(shù)后又經(jīng)過乳腺癌放療的患者者,行多普勒彩超檢查胸廓內(nèi)動靜脈口徑及位置,評價其血管狀態(tài)。根據(jù)健側(cè)乳房形態(tài)在患側(cè)用亞甲藍畫線,標出所需剝離組織囊腔范圍,并注意乳房下皺璧位置及腋窩、鎖骨下組織缺損范圍,同時標記出第3肋骨位置。

1.3 即刻乳房重建手術(shù)方法 (1)切取DIEP皮瓣:按上述設(shè)計切開下腹部皮膚和皮下組織,沿腹外斜肌腱膜和前鞘表面由外向內(nèi)掀起皮瓣,延伸至半月線后,找尋自腹直肌前鞘穿出的臍周腹壁下動脈穿支后,在穿出點周圍0.5 cm處環(huán)行剪開腹直肌前鞘,并將其固定在皮瓣上,防止撕脫,鈍性分離DIEP血管周圍肌纖維,結(jié)扎小的血管,直至下動脈穿支主干。對于面積較小的皮瓣,往往1支大穿支即足以支持整個皮瓣的營養(yǎng),大面積皮瓣可尋找2～4個穿支血管。沿腹壁下動脈走向縱行切開腹直肌前鞘,分開腹直肌后,仔細在腹直肌內(nèi)或腹直肌后方縱行解剖下動脈穿支主干,結(jié)扎其分支及與腹壁上動靜脈的交通支,保護腹直肌內(nèi)的肋間神經(jīng)運動支,直至腹壁下血管至腹直肌外緣端。繼續(xù)向外下方分離解剖腹壁下血管主干到腹股溝韌帶側(cè)深面,形成一側(cè)腹壁下動脈血管蒂。見圖2。如需要雙蒂或多蒂皮瓣,以同樣方法剝離其另一側(cè)血管蒂。血管蒂分離完成后,將皮瓣完全掀起,檢查皮瓣血運情況是否良好,無虞后縫扎腹壁下血管近端,并切下皮瓣。(2)皮瓣塑形與血管吻合:將游離的皮瓣置于胸部受區(qū),切斷胸廓內(nèi)血管,將腹壁下動靜脈與近心端吻合。觀察皮瓣血運無虞后,進行乳房塑形。將植入囊袋內(nèi)的皮瓣去除部分表皮,填充于鎖骨下及腋前皺璧的凹陷處。(3)關(guān)閉供區(qū):腹直肌前鞘切口采用直接縫合,無需人工補片加強。沿深筋膜層上下潛行分離,上至劍突,下至恥骨聯(lián)合上緣處。于腹部皮瓣上做一小切口,將臍莖牽出并固定,依層關(guān)閉腹壁切口。

圖1 某患者腹壁下動脈穿支皮瓣即刻乳房重建術(shù)前的皮瓣設(shè)計圖

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患者采用屈髓屈膝半臥位,密切觀察皮瓣血運狀況,其他的一般處理與普通顯微外科方法基本相同。

1.5 手術(shù)效果評價 采用Harris標準評估重建乳房的恢復效果［3］。優(yōu):重建乳房與健側(cè)乳房位置對稱,大小基本相等,患者非常滿意；良:重建乳房與健側(cè)乳房大小有小的差異,但著裝后雙乳無明顯不對稱,患者較滿意；一般:雙側(cè)乳房不對稱較明顯,著裝后雙乳有區(qū)別,患者不滿意；差:重建乳房嚴重變形。

圖2 DIEP皮瓣的切取圖

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1～24個月。腹壁DIEP乳房重建14例中,皮瓣全部存活。1例于術(shù)后10d出現(xiàn)皮瓣遠端壞死,經(jīng)再次手術(shù)后痊愈；術(shù)后2 d內(nèi),胸部受區(qū)出現(xiàn)血腫2例,清除血腫后,對DIEP皮瓣血運未造成影響；本組患者對再造乳房總體滿意度:評價非常滿意者8例(57.1%)；滿意者5例(35.7%)；基本滿意者1例(7.1%),無1例患者不滿意,且無腹壁病、腹壁膨隆、腹壁疝、切口脂肪液化等供區(qū)并發(fā)癥；同時再造乳房外形形態(tài)自然、飽滿。見圖3。

圖3 腹壁下動脈穿支皮瓣乳房手術(shù)前后重建圖

3 討論

DIEP皮瓣是在游離TRAM肌皮瓣基礎(chǔ)上的改良,皮瓣形態(tài)、組織切取范圍與TRAM肌皮瓣基本一致,與TRAM肌皮瓣相比,供區(qū)損害明顯減小。Blondeel等［11-13］將游離的TRAM皮瓣和DIEP皮瓣術(shù)后并發(fā)癥作了比較,游離TRAM皮瓣術(shù)后腹壁病、腹壁膨出的發(fā)生率分別為5.0%和10.0%,但DIEP皮瓣術(shù)后未見腹壁病、腹壁膨出、腹壁疝、切口脂肪液化等的發(fā)生,且最大限度地保護了腹壁的功能。DIEP皮瓣不攜帶腹直肌及前鞘組織,僅包括皮膚及皮下脂肪組織,再造乳房大小遠期穩(wěn)定。在DIEP皮瓣切取過程中,將腹壁下動脈及其穿支從腹直肌內(nèi)分離出來,血管蒂得到不同程度地延長,平均長度為10.3 cm,幾乎是游離TRAM皮瓣的2倍,并增加了皮瓣置入的靈活性,利于乳房塑形。因此,DIEP皮瓣移植法被認為是乳房重建的金標準之一［10］。

本組病例中出現(xiàn)的皮瓣局部皮膚壞死位于皮瓣遠端,系由于皮瓣局部血運障礙所致。另1例采用單蒂皮瓣,術(shù)后出現(xiàn)受區(qū)皮瓣下血腫形成,經(jīng)血腫清除,對皮瓣血運未造成影響。提示術(shù)中應(yīng)徹底止血,術(shù)后應(yīng)保持引流通暢。本組患者對再造乳房總體滿意度:評價非常滿意者8例(57.1%)；滿意者5例(35.7%)；基本滿意者1例(7.1%),無1例患者不滿意,且無腹壁病、腹壁膨隆、腹壁疝、切口脂肪液化等供區(qū)并發(fā)癥；同時再造乳房外形形態(tài)自然、飽滿。

由于本組觀察例數(shù)較少,且觀察時間尚短,還需要積累更多的病例觀察治療效果,并與TRAM肌皮瓣移植法作進一步長期隨訪、觀察和統(tǒng)計分析,以便在術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存率等方面與TRAM肌皮瓣移植法組進行比較,得出準確的比較結(jié)論。采用DIEP皮瓣進行即刻乳房重建,在理想的受區(qū)內(nèi)進行手術(shù),縮短了手術(shù)時間,同時又能再造形態(tài)自然的乳房,還可以最大限度地保護腹壁深層結(jié)構(gòu),結(jié)合其他的輔助治療［14］,是一種理想的乳房重建方法。但該方法對手術(shù)技術(shù)要求較高,手術(shù)時間較長,是其不足之處。

［1］ 張保寧.乳腺癌外科100年［J］.中華腫瘤雜志,2003,25(6): 618-621.

［2］ 左文述,王磊.乳腺癌外科臨床實踐的點滴思考:乳房局部外科臨床實踐的方略［J/CD］.中華乳腺病雜志(電子版), 2008,2(1):1-12.

［3］ 鄭敏,林海舵,蔣正財,等.43例乳腺癌保乳手術(shù)的探討［J/ CD］.中華乳腺病雜志(電子版),2008,2(2):214-219.

［4］ 孫燕.腫瘤內(nèi)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:640-641.

［5］ Cordeiro PG,McCarthy CM.A single surgeon's12-year experience with tissue expander/implant breast reconstruction:part II.An analysis of long-term complications,aesthetic outcomes,and patient satisfaction［J］.Plast Reconst Surg,2006,118:832-839.

［6］ Evans GR,Schusterman MA,Kroll SS,et al.Reconstruction and the radiated breast:is there a role for implants［J］.Plast Reconst Surg,1995,96:1111-1115.

［7］ Kraemer O,Andersen M,Siim E.Breast reconstruction and tissue expansion in irradiated versus not irradiated women aftermastectomy［J］.Scand J Plast Reconst Surg Hand Surg,1996,30: 201-206.

［8］ Koshima I,Soeda S.Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle［J］.Br J Plast Surg,1989,42(10): 645-648.

［9］ Allen RJ,Treece P.Deep inferior epigastric perforator flap forbreast reconstruction［J］.Ann Plast Surg,1994,32(1):32-38.

［10］Gill PS,Hunt JP,Guerra AB,et al.A 10-year retrospective review of758 DIEP flaps for breast reconstruction［J］.Plast Recont Surg,2004,113(4):1153-1160.

［11］Blondeel N,Vanderstraeten G,Monstrey SJ,et al.The donor site morbidity of free DIEP laps and free TRAM flaps for breast reconstruction［J］.Br JPlast Surg,1997,50(5):322-330.

［12］Atisha D,Alderman AK.A system atic review of abdom inalwall function fo llow ing abdom inal flaps for postmastectomy breast reconstruction［J］.Ann Plast Surg,2009,63(2):222-230.

［13］穆大力,栗杰,穆蘭花,等.應(yīng)用腹部皮瓣行乳房重建術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥的處理［J］.中國美容醫(yī)學,2006,15(8):899-900.

［14］李香卿,解杰梅.高壓氧綜合治療足跟部游離皮瓣移植術(shù)29例療效觀察［J］.中華航海醫(yī)學與高氣壓醫(yī)學雜志,2015,22(5): 400-401.

Observation on the therapeutic effects of breast reconstruction using deep inferior epigastric perforator flap after resection of breast cancer

Ding Ke,Mao Anrong,Hu Tingyu,Huang He

(Department of General Surgery,No.85 Hospital of CPLA,Shanghai200052,China)

Objective To evaluate the early outcomes of breast reconstruction with immediate deep inferior epigastric perforator(DIEP)flaps after resection of breast cancer with DIEP reconstruction aftermodified radicalmastectomy with papilla and mammary areola reserving.M ethods A retrospective analysis of 14 breast cancer patients who were hospitalized and

breast reconstruction from January 2011 to January 2015 wasmade,so as to investigate the features of the surgery and its clinical indications.Then,evaluationswere performed on the cosmetic effects and postsurgical complications.A 1-24-month medical follow-up wasmade after surgery.Results Breast reconstruction surgery was successful in all the 16 patients,all the flaps completely survived postoperatively,with 2 cases of distal skin flap necrosis and 1 case of hematoma in the surgical site.No complications such as abdominal hernia or bulge in donor siteswere found and the reconstructed breastwaswell-shaped.Conclusion The immediate DIEP reconstruction is safe and reliable,at the same time,ithas the advantages ofhidden incision,rich blood supply of the affected area,abundant tissue volume,minimal donor site damage,less complications,which met the requirements of oncotherapy and aesthetics as well.

Breast neoplasms；Breast reconstruction；Deep inferior epigastric perforator flap

R622

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.021

2015-01-21)

(本文編輯:王映紅)

200052 上海,解放軍第八五醫(yī)院普外科

黃河,電子信箱:Huanghec2007@163.com