楊加順，李冬艷，鄒 娜，宋金陽(yáng)，劉 淼

(大連市友誼醫(yī)院，遼寧 大連116001)

隨著醫(yī)療條件的不斷提高，腦卒中(缺血性)患者的死亡率明顯降低，但與之相伴的是由其引起的致殘率卻連年升高，特別是由于上肢運(yùn)動(dòng)的復(fù)雜性，造成3/4 的患者殘留上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，使患者喪失勞動(dòng)與生活能力，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)［1］。筆者采用頭針結(jié)合改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法(mCIMT)治療腦卒中(缺血性)后的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將80 例來(lái)自2013 年1 月至2014 年12 月大連市友誼醫(yī)院康復(fù)科門診及住院的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及入組標(biāo)準(zhǔn)的患者，遵循隨機(jī)及分配隱藏原則參照就診序號(hào)分為對(duì)照組(20 例)、頭針組(治療1 組，20 例)、mCIMT組(治療2 組，20 例)及頭針結(jié)合mCIMT 組(治療3組，20 例)。4 組患者在年齡、性別、病程方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具體情況見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中(缺血性)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查證實(shí)，同時(shí)符合腦卒中(缺血性)患者應(yīng)用mCIMT 的標(biāo)準(zhǔn)［2］。

表1 4 組患者一般情況比較 (±s)

表1 4 組患者一般情況比較 (±s)

對(duì)照組

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重心肺等全身性疾病;②嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛;③明顯的肩關(guān)節(jié)半脫位;④明顯的認(rèn)知障礙;⑤明顯的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限(肩關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲、外展＜90°)和嚴(yán)重的肌肉痙攣(Ashworh 分級(jí)≥2 級(jí))。

2 治療方法

4 組患者依據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》(2010年)與《針灸治療學(xué)》(新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材)給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)基礎(chǔ)治療與基于中醫(yī)辨證的體針治療。

2.1 對(duì)照組

采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)基礎(chǔ)治療與基于中醫(yī)辨證的體針治療［2］。取穴:合谷、內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、曲池、手三里、合谷、委中、三陰交、足三里。方法:常規(guī)消毒后，用毫針按上述穴區(qū)進(jìn)行直刺，留針30 min。每日治療1次，每周治療5 次，連續(xù)2 周為1 個(gè)療程，1 個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

2.2 治療1 組

采用頭部分區(qū)叢刺長(zhǎng)留針?lè)ǎ?］。取穴:頂區(qū)、頂前區(qū)。方法:常規(guī)消毒后，用毫針按上述穴區(qū)進(jìn)行透刺，留針6 h。留針期間，開(kāi)始每隔10 min 捻轉(zhuǎn)1 次，重復(fù)兩遍，然后每隔2 h 捻轉(zhuǎn)1 次，直至出針。每日治療1 次，每周治療5 次，連續(xù)2 周為1 個(gè)療程，1 個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

2.3 治療2 組

依據(jù)塑形技術(shù)，集中、重復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練患側(cè)上肢。每天訓(xùn)練6 h，(其中1 h 在作業(yè)治療室訓(xùn)練，其它5 h 在家屬監(jiān)督下使用患手)。每日治療1 次。每周治療5次，連續(xù)2 周為1 個(gè)療程，1 個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

2.4 治療3 組

同時(shí)采用頭針組及改良強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)組的治療手段。每日行頭針治療后接受改良強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)治療，每周治療5 次，連續(xù)2 周為1 個(gè)療程，1 個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用Wolf 運(yùn)動(dòng)功能試驗(yàn)(WMFT)和Fugl Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(FMA)來(lái)評(píng)定各組患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0 軟件，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

治療前后各組FMA 評(píng)分情況:對(duì)照組、治療1 組、治療2 組、治療3 組，在治療前FMA 評(píng)分無(wú)差異(P ＞0.05)。對(duì)照組治療前后FMA 評(píng)分無(wú)差異(P ＞0.05)，治療1 組、治療2 組、治療3 組治療前后FMA評(píng)分有顯著差異(P ＜0.05)。治療后治療3 組FMA評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組、治療1 組、治療2 組(P ＜0.05)。治療后治療2 組FMA 評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組、治療1 組(P ＜0.05)。具體見(jiàn)表2。

治療前后各組WMFT 評(píng)分情況:對(duì)照組、治療1組、治療2 組、治療3 組，在治療前WMFT 評(píng)分無(wú)差異(P ＞0.05)。對(duì)照組治療前后WMFT 評(píng)分無(wú)差異(P ＞0.05)，治療1 組、治療2 組、治療3 組治療前后WMFT 評(píng)分有顯著差異(P ＜0.05)。治療后治療3 組WMFT 評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組、治療1 組、治療2 組(P ＜0.05)。治療后治療2 組WMFT 評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組、治療1 組(P ＜0.05)。具體見(jiàn)表2。

表2 各組治療前后FMA 及WMFT 評(píng)分的變化(±s)

表2 各組治療前后FMA 及WMFT 評(píng)分的變化(±s)

組別FMA WMFT治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 35.40 ±1.14 41.20 ±5.59 35.20 ±4.12 42.60 ±5.20治療1 組 39.20 ±5.67 48.20 ±2.77 34.40 ±4.33 50.40 ±3.75治療2 組 38.00 ±5.10 54.80 ±3.96 31.60 ±3.20 57.20 ±4.95治療3 組 35.60 ±2.88 62.80 ±3.77 36.40 ±3.88 65.10 ±3.92

4 討論

腦卒中(缺血性)后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中(缺血性)治療過(guò)程中的難點(diǎn)。針灸療法對(duì)其治療作用已被大量動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，尤其是頭針結(jié)合體針治療上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效更為明顯。本研究得出的數(shù)據(jù)亦符合這一觀點(diǎn)，治療前后FMA 及WMFT評(píng)分顯示頭針結(jié)合體針較單純應(yīng)用體針治療可以顯著的提高患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，這可能與頭針治療時(shí)，可在針刺局部形成生物電效應(yīng)，并將其傳導(dǎo)到上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙所對(duì)應(yīng)的支配其的大腦皮層，從而影響該區(qū)域大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，糾正抑制的泛化，使可逆神經(jīng)細(xì)胞或被抑制神經(jīng)細(xì)胞覺(jué)醒，促進(jìn)神經(jīng)功能盡快的恢復(fù)［1，3］。同時(shí)發(fā)現(xiàn)頭針結(jié)合體針治療對(duì)FMA 評(píng)分的提高明顯優(yōu)于對(duì)WMFT 評(píng)分提高，也就是說(shuō)對(duì)患側(cè)上肢自主運(yùn)動(dòng)能力改善，但無(wú)法完成相應(yīng)實(shí)際功能活動(dòng)。筆者認(rèn)為這可能與習(xí)得性廢用有關(guān)，根據(jù)這一問(wèn)題，在研究中引入mCIMT 療法，主要通過(guò)限制健側(cè)上肢，在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中模擬生活環(huán)境，依據(jù)塑形技術(shù)不斷強(qiáng)制性迫使患者正確有效的使用患側(cè)上肢［4-5］。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示mCIMT 療法的干預(yù)效果明顯優(yōu)于頭針的干預(yù)效果(P ＜0.05)，mCIMT 療法結(jié)合頭針則明顯優(yōu)于其他干預(yù)效果(P ＜0.05)。這可能由于mCIMT 作為一種積極地運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)，強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)性與積極參與性并重，同時(shí)要求患者注重在模擬現(xiàn)實(shí)生活的環(huán)境中最大限度地發(fā)揮腦的“可塑性”效應(yīng)，依照塑形技術(shù)不斷強(qiáng)化練習(xí)患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能的運(yùn)用，從而避免習(xí)得性廢用的發(fā)生，促進(jìn)患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［6-7］。

綜上所述，頭針結(jié)合mCIMT 可以顯著改善腦卒中(缺血性)后患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能及對(duì)相應(yīng)活動(dòng)的完成能力，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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