呂斯跡，馮令達(dá)，殷怡華

?

·臨床研究·

絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚349例臨床分析

呂斯跡，馮令達(dá)，殷怡華

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦科，上海 200040)

目的 探討絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚(≥5mm)患者的病理分類及臨床處理。方法 選取經(jīng)超聲提示子宮內(nèi)膜增厚的患者共349例，其中無(wú)出血者227例(無(wú)出血組)，出血者122例(出血組)，分別對(duì)兩組行內(nèi)膜病理學(xué)檢查并進(jìn)行分析。結(jié)果 無(wú)出血組以子宮內(nèi)膜息肉占首位，為63%(143/227)，其次為子宮黏膜下肌瘤5.72%(13/227)，符合絕經(jīng)期正常表現(xiàn)的占23.79%(54/227)，不典型增生占2.2%(5/227)，子宮內(nèi)膜癌占4.84%(11/227)。出血組子宮內(nèi)膜息肉占26.22%(32/122)，符合絕經(jīng)期正常表現(xiàn)的占33.6%(41/122)，子宮內(nèi)膜癌占31.97%(39/122)，癌肉瘤占3.2%(4/122)。結(jié)論 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚伴有陰道流血的患者應(yīng)警惕并及時(shí)行病理學(xué)檢查以明確子宮內(nèi)膜性質(zhì)。絕經(jīng)后陰道出血不伴內(nèi)膜增厚的患者，臨床處理應(yīng)根據(jù)患者的具體情況行個(gè)性化治療。

絕經(jīng)后；子宮內(nèi)膜增厚；子宮內(nèi)膜腫瘤

隨著婦科普查的開(kāi)展及婦女自我保健意識(shí)的提高，超聲提示絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜異常的患者日益增多(內(nèi)膜厚度≥5mm)。這些患者部分表現(xiàn)為陰道流血，而且部分則無(wú)任何臨床表現(xiàn)。研究[1]提示，絕經(jīng)后陰道流血的患者子宮內(nèi)膜越厚，患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)越高；但是對(duì)于無(wú)陰道流血的絕經(jīng)后婦女，子宮內(nèi)膜厚度并不與內(nèi)膜癌完全相關(guān)。吳瓊蔚等[2]的研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)后陰道流血的子宮內(nèi)膜增厚患者子宮內(nèi)膜癌變率37.37%，而無(wú)陰道流血的宮腔占位患者子宮內(nèi)膜癌變率4.89%。在宋寶萍等[3]研究中，以上數(shù)據(jù)分別為7.2%和1.1%。為了更進(jìn)一步地了解絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜異常的患者的病理情況，本研究對(duì)絕經(jīng)后超聲提示子宮內(nèi)膜增厚的患者行宮腔鏡檢查或分段診刮，以了解其病理構(gòu)成情況，并進(jìn)一步探討對(duì)這類患者的臨床處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2010年1月至2011年12月在同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院就診的絕經(jīng)后B超提示子宮內(nèi)膜增厚的患者共349例，其中無(wú)出血者227例(無(wú)出血組)，陰道出血者122例(出血組)。兩組患者B超均提示子宮內(nèi)膜增厚且近1年無(wú)激素及他莫昔芬治療史。兩組患者的一般情況見(jiàn)表1，其年齡、絕經(jīng)時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

患者經(jīng)本院超聲檢查了解子宮內(nèi)膜情況，子宮內(nèi)膜厚度以5mm為界限[4]，無(wú)出血組中184例行宮腔鏡診治術(shù)，43例行分段診刮術(shù)，出血組中61例行宮腔鏡診治術(shù)，61例行分段診刮術(shù)。標(biāo)本由我院病理科進(jìn)行診斷。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 The clinical data of two groups

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，將子宮內(nèi)膜增厚的病理分為：子宮良性病變包括子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜單純性增生、子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生、子宮內(nèi)膜不典型增生；子宮惡性腫瘤包括子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

資料采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的病理類型分布

本研究以子宮內(nèi)膜厚度為5mm作為子宮內(nèi)膜增厚的界限，把每組患者的內(nèi)膜厚度分為5～10、10～15、15～20及≥20mm組進(jìn)行研究。各組病理類型分布見(jiàn)表2～3。

表2 無(wú)出血組患者不同內(nèi)膜厚度的病理類型Tab.2 The histopathology of asymptomatic patients with different endometrial thickness

表3 出血組患者不同內(nèi)膜厚度的病理類型Tab.3 The histopathology of bleeding patients with different endometrial thickness

2.2 兩組患者子宮內(nèi)膜病理的對(duì)比分析

無(wú)出血組子宮內(nèi)膜增厚患者病理以良性病變?yōu)橹?，其中子宮內(nèi)膜息肉占首位，為63%(143/227)，符合絕經(jīng)期正常表現(xiàn)的占23.79%(54/227)，子宮黏膜下肌瘤5.72%(13/227)，不典型增生2.2%(5/227)，子宮內(nèi)膜癌4.84%(11/227)。出血組子宮內(nèi)膜增厚患者內(nèi)膜息肉占26.22%(32/122)，符合絕經(jīng)期正常表現(xiàn)的占33.6%(41/122)，子宮惡性腫瘤占35.24%(43/122)，包括子宮內(nèi)膜癌39例及4例癌肉瘤。出血組子宮惡性腫瘤的發(fā)生率明顯高于無(wú)出血組，而無(wú)出血組內(nèi)膜增厚多由內(nèi)膜息肉引起，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者病理類型結(jié)果Tab.4 The histopathology of two groups (n)

內(nèi)膜增生包括單純性和復(fù)雜性增生過(guò)長(zhǎng)；其他包括增生期內(nèi)膜、萎縮性內(nèi)膜、分泌期內(nèi)膜及炎癥

2.3 子宮惡性腫瘤在兩組患者中的分布

無(wú)出血組內(nèi)膜厚度范圍在5～10、10～15、15～20、≥20mm的患者子宮體惡性腫瘤的比例分別為1.72%、4.41%、3.57%及33.33%，而出血組中分別為15.15%、38.1%、52.9%及88.89%，兩組在不同厚度子宮內(nèi)膜中子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度<20mm時(shí)，無(wú)癥狀患者的第1病因?yàn)樽訉m內(nèi)膜息肉(135/212，63.68%)，腫瘤發(fā)生率低(6/212，2.83%)。但當(dāng)合并出血癥狀時(shí)子宮惡性腫瘤的發(fā)生率明顯增高(27/104，25.96%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度超過(guò)20mm時(shí)，一旦合并出血癥狀，子宮惡性腫瘤的發(fā)病率極高(13/18，88.89%)。

表5 兩組不同內(nèi)膜厚度患者患子宮惡性腫瘤的比例Tab.5 The proportion of uterine tumor in patients with different endometrial thickness of two groups (%)

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見(jiàn)的三大惡性腫瘤之一，約占20%～30%，病死率占女性全身腫瘤3%，且其中70%為絕經(jīng)后婦女[6]。因此，加強(qiáng)對(duì)絕經(jīng)后婦女的篩查顯得尤為重要。一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究[7]顯示，子宮內(nèi)膜厚度<4mm的絕經(jīng)后婦女，其發(fā)生子宮內(nèi)膜的風(fēng)險(xiǎn)為1/917。2010年，加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)關(guān)于無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的指南將無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚定義為無(wú)出血的絕經(jīng)后婦女超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度>5mm[4]，故本研究以子宮內(nèi)膜厚度為5mm作為子宮內(nèi)膜增厚的界限，從而討論絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚與子宮內(nèi)膜病變的關(guān)系。

本次研究的349例患者中，子宮內(nèi)膜息肉者占50.14%(175/349)，其中出血組中占26.23%(32/122)，無(wú)癥狀組中占63%(143/227)。研究[8]顯示，內(nèi)膜息肉惡變?cè)跓o(wú)癥狀的絕經(jīng)后婦女中為0.1%，然而在絕經(jīng)后出血的患者中升至2.7%。另一項(xiàng)包含438例子宮內(nèi)膜息肉婦女的研究[9]提示，年齡和癥狀與息肉惡變相關(guān)。在絕經(jīng)后陰道流血的婦女中惡變的風(fēng)險(xiǎn)為10%，相比較無(wú)出血的絕經(jīng)后婦女惡變風(fēng)險(xiǎn)僅為0.9%。由于腫瘤生長(zhǎng)較快，腫瘤的一些部位容易發(fā)生缺血、壞死，發(fā)生出血，合并感染時(shí)，炎癥損傷、血管通透性的增加也加重出血的傾向，故對(duì)于合并出血的子宮內(nèi)膜息肉患者更應(yīng)警惕。

對(duì)于選擇子宮內(nèi)膜增厚的標(biāo)準(zhǔn)，目前無(wú)很大分歧。研究[10]顯示，內(nèi)膜厚度<5mm的患者，僅有4%會(huì)發(fā)展成內(nèi)膜癌。Goldstein等[11]認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度≤4或≤5時(shí)，通過(guò)超聲檢查子宮內(nèi)膜癌的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)99.4%～100%。絕經(jīng)后陰道流血的患者如子宮內(nèi)膜厚度≤4mm，則沒(méi)有必要行進(jìn)一步的診斷。根據(jù)Smith-Bindman等[12]的假設(shè)模型：一個(gè)絕經(jīng)后陰道出血的婦女，如果她的子宮內(nèi)膜較厚(>5mm)，她患內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)接近7.3%，如果內(nèi)膜較薄(≤5mm)，患癌的風(fēng)險(xiǎn)則小于0.07%。同時(shí)，對(duì)于無(wú)陰道流血的婦女，如內(nèi)膜較厚(>11mm)，患內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為6.7%，而內(nèi)膜≤11mm時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)則降至0.002%。所以Saatli等[13]結(jié)合以上假設(shè)認(rèn)為如果子宮內(nèi)膜厚度≤11mm的絕經(jīng)后婦女，不伴陰道出血，那么內(nèi)膜活檢不是必須的，因?yàn)榈脙?nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)較低。但是這種一刀切的觀點(diǎn)最近是有爭(zhēng)議的，因?yàn)槊總€(gè)患者需要被個(gè)性化地評(píng)估，包括絕經(jīng)時(shí)間、出血時(shí)間、出血量等。相關(guān)研究提出了反對(duì)的觀點(diǎn)：Chandavarkar等[14]對(duì)250名絕經(jīng)后陰道流血且診斷為子宮內(nèi)膜癌的患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜≤4mm中，Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的患者占40%，而Ⅱ型則占38%。他們認(rèn)為由于做B超之前對(duì)患者陰道出血的時(shí)間及出血量沒(méi)有很具體地了解，因此對(duì)于絕經(jīng)后陰道出血而內(nèi)膜菲薄的患者，罹患內(nèi)膜癌的比例不能做出很直接的判斷。盡管超聲對(duì)診斷子宮內(nèi)膜癌的陰性預(yù)測(cè)值很高，但不能武斷地把絕經(jīng)后陰道出血而內(nèi)膜菲薄的患者排除在內(nèi)膜癌之列，特別對(duì)于持續(xù)性陰道出血的患者。Wang等[15]研究顯示,17%絕經(jīng)后Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌患者的子宮內(nèi)膜非常薄，認(rèn)為Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌通常不是由子宮內(nèi)膜異常增生發(fā)展而來(lái)的，可能不會(huì)引起子宮內(nèi)膜增厚。

本研究提示，子宮內(nèi)膜息肉為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者的首要原因(50.14%)。無(wú)出血組以內(nèi)膜息肉為主(62.99%)，而出血組以子宮體腫瘤為主(35.25%，內(nèi)膜癌占31.97%)(P<0.001)。無(wú)出血組和出血組子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率分別為4.84%和31.96%，與吳瓊蔚[2]等的報(bào)道基本相符，高于宋寶萍[3]等的報(bào)道。出血組中各個(gè)內(nèi)膜厚度子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率均高于無(wú)出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相符。

對(duì)于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚伴有陰道流血的患者應(yīng)及時(shí)行病理學(xué)檢查以明確子宮內(nèi)膜性質(zhì),臨床處理應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定。陰道流血的性質(zhì)、陰道流血持續(xù)的時(shí)間及量是否存在一定的聯(lián)系，目前尚無(wú)定論，需進(jìn)一步進(jìn)行研究以總結(jié)。

[1] Ates S, Sevket O, Sudolmus S, et al.The value of transvaginal sonography in detecting endometrial patho-logies in postmenopausal women with or without bleeding[J].Minerva Ginecol，2014，66(4)：335-340.

[2] 吳瓊蔚，謝暉亮,馬成斌，等.絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜增厚患者臨床病理分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29(01)：49-51.

[3] 宋寶萍，張靈武，許玉亭，等.絕經(jīng)后出血性與非出血性宮腔占位的臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2014，36(6)：524-525.

[4] Wolfman W，Leyland N，Heywood M，et al.Asym-ptomatic endometrial thickening[J].J Obstet Gynaecol Can，2010，32(10)：990-999.

[5] 陳樂(lè)真.婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：97.

[6] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：2262-2263.

[7] Goldstein SR.The role of transvaginal ultrasound or endometrial biopsy in the evaluation of the menopausal endometrium[J].Am J Obstet Gynecol，2009，201(1)：5-11.

[8] Ferrazzi E，Zupi E，Leone FP，et al.How often are endometrial polyps malignant in asymptomatic postmenopausal women? A multicenter study[J].Am J Obstet Gynecol，2009，200(3)：235.

[9] Wethington SL，Herzog TJ，Burke WM，et al.Risk and predictors of malignancy in women with endometrial polyps[J].Ann Surg Oncol，2011，18：3819-3823.

[10] Tabor A，Watt HC，Wald NJ.Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding[J].Obstet Gynecol，2002，99(4)：663-670.

[11] Goldstein SR.Modern evaluation of the endometrium[J].Obstet Gynecol，2010，116：168-176.

[12] Smith-Bindman R，Weiss E，F(xiàn)eldstein V.How thick is too thick? When endometrial thickness should prompt biopsy in postmenopausal women without vaginal bleeding[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，24：558-565.

[13] Saatli B，Yildirim N，Olgan S，et al.The role of endometrial thickness for detecting endometrial pathologies[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2014，54(1)：36-40.

[14] Chandavarkar U，Kuperman JM，Muderspach LI，et al.Endometrial echo complex thickness in postmeno-pausal endometrial cancer[J].Gynecol Oncol，2013，131(1)：109-112.

[15] Wang J，Wieslander C，Hansen G，et al.Thin endometrial complex on ultrasound does not reliably exclude type 2 endometrial cancers[J].Gynecol Oncol，2006，101：120-125.

Clinicopathological features of endometrial thickness in 349 postmenopausal women

LVSi-ji，F(xiàn)ENGLing-da，YINYi-hua

(Dept.of Gynecology，F(xiàn)irst Maternity and Infant Hospital，Tongji University，Shanghai 200040，China)

Objective To evaluate the pathology and clinical features of endometrial thickness in postmenopausal women.Methods A retrospective review was conducted in 349 women who underwent transvaginal-ultrasonography and had an endometrial thickness of ≥5mm.Among them 227 were asymptomatic and 122 had uterine bleeding；all patients were subject to endometrial biopsy.Results Among 227 asymptomatic women with endometrial thickness，the prevalence of polyps was 63%(143/227)，submucous myoma was 5.72%(13/227)，normal histological finding was 23.97%(54/227)，atypical hyperplasia was 2.2%(5/227)，endometrial carcinoma was 4.84%(11/227).Among 122 women with uterine bleeding the prevalence of polyps was 26.22%(32/122)，normal histological finding was 33.6%(41/122)，endometrial carcinoma was 31.97%(39/122)，malignant mixed mullerian tumors was 3.2%(4/122).Conclusion In postmenopausal women with endometrial thickness，if patients had uterine bleeding endometrial biopsy in necessary，while for asymptomatic patients the management should be based on individual conditions.

menopause；endometrial thickness；endometrial carcinoma

10.16118/j.1008-0392.2015.05.011

2015-01-17

呂斯跡(1983—)，女，住院醫(yī)師，碩士.E-mail：lvsiji@163.com

殷怡華.E-mail：yinpmm@126.com

R 711.51

A

1008-0392(2015)05-0052-05