鄒丹鳳，肖和平，尹洪云

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·臨床研究·

結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在HIV/AIDS合并結(jié)核病診斷中的應(yīng)用

鄒丹鳳，肖和平，尹洪云

(同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院結(jié)核病臨床研究中心，上海 200433)

目的 探討結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢測在HIV/AIDS合并結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價值。方法 選取HIV陽性結(jié)核病患者44例、同期住院的HIV陰性結(jié)核病患者42例和HIV陽性非結(jié)核病患者28例。對3組患者的T-SPOT.TB、血結(jié)核抗體試驗(yàn)及外周血CD4+T細(xì)胞絕對計數(shù)等結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 T-SPOT.TB對HIV陽性患者診斷結(jié)核病的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為81.82%、85.71%、90.00%、75.00%，其中靈敏度、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值明顯高于結(jié)核抗體檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。HIV陽性結(jié)核病組T-SPOT.TB靈敏度(81.82%)與HIV陰性結(jié)核病組T-SPOT.TB靈敏度(83.33%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.54)，但HIV陽性結(jié)核病組結(jié)核抗體檢查的靈敏度(25.00%)明顯低于HIV陰性結(jié)核病組(57.14%)(P<0.01)。HIV陽性結(jié)核病組中，T-SPOT.TB在菌陽肺結(jié)核、菌陰肺結(jié)核、肺外結(jié)核3種不同類型結(jié)核病患者中的靈敏度分別是71.43%、85.71%、88.89%，三者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.586)。T-SPOT.TB在CD4+T淋巴細(xì)胞≤200個/μl的HIV合并結(jié)核病患者中的靈敏度為62.50%，低于CD4+T淋巴細(xì)胞>200個/μl組(92.86%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.019)。結(jié)論 T-SPOT.TB靈敏度和特異度較高，對HIV/AIDS合并結(jié)核病具有較大的輔助診斷價值。CD4+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量對T-SPOT.TB靈敏度有一定影響。

結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)；人類免疫缺陷病毒；結(jié)核

結(jié)核分枝桿菌感染是HIV感染患者最常見的機(jī)會性感染之一，也是AIDS患者死亡的重要原因。2014年全球結(jié)核病報告顯示，2013年全球900萬新發(fā)結(jié)核病患者中，有110萬例同時合并有HIV感染，HIV陽性者的結(jié)核病發(fā)病率較HIV陰性者高26～30倍。T-SPOT.TB是一種γ干擾素釋放試驗(yàn)，它通過ELISPOT檢測外周血單個核細(xì)胞受到結(jié)核分枝桿菌特異抗原(EAST-6、CFP-10)刺激后,分泌γ-干擾素的特異效應(yīng)T淋巴細(xì)胞數(shù)量來判斷是否存在結(jié)核分枝桿菌特異性的細(xì)胞免疫反應(yīng)，對診斷結(jié)核分枝桿菌感染具有較高的敏感性和特異性[1]。本研究探討T-SPOT.TB檢測在HIV/AIDS合并結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院2012年1月至2014年6月期間收治的明確HIV感染(經(jīng)我院HIV抗體初篩陽性，并經(jīng)上海市楊浦區(qū)疾病控制中心確認(rèn))、同時確診結(jié)核病的患者44例作為HIV陽性結(jié)核病組(其中菌陽肺結(jié)核14例，菌陰肺結(jié)核21例，肺外結(jié)核9例；該組患者均為初治)，同期住院的HIV陰性、年齡相當(dāng)、符合結(jié)核病診斷的患者42例作為HIV陰性結(jié)核病組，同期住院的HIV陽性、病變排除結(jié)核的患者28例作為HIV陽性非結(jié)核病組(其中卡氏肺孢子菌病20例、肺部腫瘤4例，細(xì)菌性肺炎3例，支氣管擴(kuò)張1例)(該組患者均隨訪半年以上，確認(rèn)期間未發(fā)生結(jié)核病)。3組患者的年齡、性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。3組患者入院前均無HIV感染外的免疫系統(tǒng)疾病，無糖尿病和長期使用激素和免疫抑制劑病史。

表1 3組患者年齡、性別比較Tab.1 Comparison of age and gender among three groups

1.2 資料收集

收集3組患者基礎(chǔ)資料、診斷及影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查結(jié)果，對血T-SPOT.TB、血結(jié)核抗體、血常規(guī)、血流式細(xì)胞(主要是外周血CD4+T細(xì)胞絕對計數(shù))等檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

1.3 試劑、儀器和檢測方法

T-SPOT.TB試劑盒由英國Oxford Immunotec公司生產(chǎn)，按照產(chǎn)品使用說明，由獲得資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員檢測。根據(jù)抗原A或(和)抗原B孔的反應(yīng)判斷結(jié)果：(1) 無反應(yīng)性對照孔點(diǎn)數(shù)為0～5，有反應(yīng)性樣本應(yīng)為抗原A或抗原B斑點(diǎn)數(shù)-無反應(yīng)性對照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6，判斷為陽性；(2) 無反應(yīng)性對照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6，有反應(yīng)性樣本應(yīng)為(抗原A或抗原B斑點(diǎn)數(shù))≥2倍(無反應(yīng)性對照孔斑點(diǎn)數(shù))，判斷為陽性。

血結(jié)核抗體：采用斑點(diǎn)免疫金膠體滲濾法，相對分子質(zhì)量38000IgG抗體測定，使用上海奧普生物醫(yī)藥公司的診斷試劑盒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件，各組間的均值比較采用方差分析，各組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HIV陽性結(jié)核病組與HIV陽性非結(jié)核病組T-SPOT.TB與結(jié)核抗體檢測結(jié)果比較

T-SPOT.TB對HIV陽性患者診斷結(jié)核病的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值分別是81.82%、85.71%、90.00%和75.00%，而結(jié)核抗體的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值分別是25.00%、89.28%、78.57%與43.10%，其中，T-SPOT.TB的靈敏度、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值明顯高于結(jié)核抗體檢查(P<0.05)，見表2。

表2 HIV陽性結(jié)核病組與HIV陽性非結(jié)核病組T-SPOT.TB與結(jié)核抗體檢測結(jié)果比較Tab.2 Comparison of T-SPOT.TB and TB-Ab between tuberculosis and non-tuberculosis in HIV patients

2.2 HIV陽性結(jié)核病組與HIV陰性結(jié)核病組T-SPOT.TB與結(jié)核抗體檢測結(jié)果比較

44例HIV陽性結(jié)核病組，T-SPOT.TB靈敏度為81.82%，42例HIV陰性結(jié)核病組，T-SPOT.TB靈敏度為83.33%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.540)。在結(jié)核抗體檢查中，兩組的靈敏度分別是25.00%與57.14%，HIV陽性結(jié)核病組結(jié)核抗體的靈敏度明顯低于HIV陰性結(jié)核病組(P<0.01)，見表3。

表3 HIV陽性結(jié)核病組與HIV陰性結(jié)核病組T-SPOT.TB與結(jié)核抗體檢測結(jié)果比較Tab.3 Comparison of T-SPOT.TB and TB-Ab between HIV and non-HIV tuberculosis patients

2.3 HIV陽性結(jié)核病組中不同類別結(jié)核病的T-SPOT.TB靈敏度比較

44例HIV陽性結(jié)核病組患者中，菌陽肺結(jié)核14例，菌陰肺結(jié)核21例，肺外結(jié)核9例，T-SPOT.TB在3種不同類型結(jié)核病患者中的靈敏度分別是71.43%、85.71%和88.89%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 HIV陽性結(jié)核病組中不同類別結(jié)核病的T-SPOT.TB靈敏度比較Tab.4 Comparison of T-SPOT.TB sensitivity T-SPOT.TB among different types of tuberculosis in HIV patients

2.4 HIV陽性結(jié)核病組患者在不同免疫狀態(tài)下T-SPOT.TB靈敏度比較

因國內(nèi)外研究多以CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200個/μl作為AIDS晚期細(xì)胞免疫嚴(yán)重受損、易合并各種感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)。故本研究把44例HIV陽性結(jié)核病組患者按CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)分成兩組。CD4+T淋巴細(xì)胞>200個/μl有28例，其中T-SPOT.TB陽性26例，靈敏度為92.86%；CD4+T淋巴細(xì)胞≤200個/μl有16例，其中T-SPOT.TB陽性10例，靈敏度為62.50%，CD4+T淋巴細(xì)胞>200個/μl組靈敏度高于CD4+T淋巴細(xì)胞≤200個/μl組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.019)。

3 討 論

當(dāng)結(jié)核分枝桿菌、HIV雙重感染時，結(jié)核病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)往往不典型，痰涂片抗酸染色檢出率低，造成臨床診斷困難。以往依靠PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢查等協(xié)助結(jié)核病診斷。但PPD試驗(yàn)有一定局限性，PPD的某些成分與卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌有交叉抗原，診斷特異性較低；由于HIV患者的免疫缺陷(由于CD4+T淋巴細(xì)胞減少)，靈敏度不足，假陰性率高[2]；操作受人為因素影響大。研究[3]顯示，屬于體液免疫檢測結(jié)核抗體檢查的敏感性和特異性也不高，診斷價值有限。T-SPOT.TB是結(jié)核特異性活性淋巴細(xì)胞檢測方法，采用高靈敏度的ELISPOT技術(shù)測定外周血單個核細(xì)胞中能釋放γ-干擾素的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞數(shù)量，可以彌補(bǔ)PPD的不足，在MTB感染中的診斷價值較高。Sester等[4]的研究顯示，外周血T-SPOT.TB對活動性結(jié)核病診斷的靈敏度和特異度分別為81%(95%CI：0.75～0.84)和59%(95%CI：0.56～0.62)。目前T-SPOT.TB已在多個國家用于活動性結(jié)核病的輔助診斷，在我國很多醫(yī)院也已開展此項(xiàng)檢測。

本研究顯示，T-SPOT.TB對HIV患者診斷結(jié)核病的靈敏度和特異度均在80%以上，其靈敏度、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值均高于結(jié)核抗體檢查。萬榮等[5]對35名確診HIV合并結(jié)核病患者進(jìn)行了T-SPOT檢查，有26例T-SPOT陽性，靈敏度為74.3%、特異度為86.7%。研究報道，在20例HIV合并結(jié)核病的患者中，T-SPOT陽性檢出率為85%，結(jié)核抗體陽性檢出率為35%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，T-SPOT檢測的特異性、診斷效率分別為89.28%、87.50%，結(jié)核抗體檢測的特異性、診斷效率分別為78.57%、60.41%，前者診斷效能明顯高于后者。這兩項(xiàng)研究的得出的結(jié)論與本研究結(jié)論類似，證明了T-SPOT.TB對HIV陽性患者結(jié)核病的診斷有著重要的價值。由于目前國內(nèi)PPD試劑缺如，此次研究患者未行PPD檢查，故本研究未對T-SPOT.TB和PPD試驗(yàn)的診斷效能進(jìn)行比較。但文獻(xiàn)[6]報道在HIV合并結(jié)核病人群中T-SPOT.TB的敏感性和特異性高于PPD。張舒等[7]對35例確診HIV合并結(jié)核病患者進(jìn)行T-SPOT和PPD試驗(yàn)，T-SPOT陽性率為65.7%，PPD僅為24.2%，說明T-SPOT.TB適用于我國艾滋病合并結(jié)核病的快速診斷。

本研究發(fā)現(xiàn)，HIV陰性結(jié)核病組結(jié)核抗體檢查靈敏度明顯高于HIV陽性結(jié)核病組。結(jié)核抗體是T細(xì)胞免疫介導(dǎo)的體液免疫，雖然對結(jié)核病診斷有一定協(xié)助作用，但在普通結(jié)核病患者中其陽性率較特異性細(xì)胞免疫檢測如PPD試驗(yàn)、T-SPOT.TB低。HIV陽性患者由于細(xì)胞免疫功能低下，因此結(jié)核抗體產(chǎn)生減少，陽性率明顯下降。而T-SPOT.TB在HIV陽性結(jié)核病組和HIV陰性結(jié)核病組的靈敏度差別不大，說明T-SPOT.TB并沒有受到HIV感染患者T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少的影響。Chapman等[8]發(fā)現(xiàn)，ELISPOT法檢測MTB特異性T淋巴細(xì)胞時，HIV陰性結(jié)核病患者檢出率為100%，HIV陽性患者檢出率90%。該研究表明，結(jié)核純化蛋白衍化物PPD、ESAT-6和CFP-10均受患者免疫狀況的影響，但后面兩者受HIV影響小，這可能是因?yàn)門-SPOT.TB檢測過程中已對單個核細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，即在檢測程序上消除了淋巴細(xì)胞數(shù)量減少對檢測結(jié)果的影響。

歐陽暉等[9]的研究顯示，T-SPOT.TB在肺結(jié)核組和肺外結(jié)核組均有較高的陽性檢出率(HIV合并肺結(jié)核組77.41%，HIV合并肺外結(jié)核組88.46%)，其輔助診斷價值不受結(jié)核發(fā)病部位影響。本研究把HIV合并結(jié)核病患者又分成菌陽肺結(jié)核、菌陰肺結(jié)核和肺外結(jié)核，分別統(tǒng)計T-SPOT.TB的靈敏度，三者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與研究[9]結(jié)論一致，說明T-SPOT.TB對HIV合并各種類型結(jié)核病的診斷度均較高。

有學(xué)者[9]認(rèn)為T-SPOT.TB結(jié)果不會受到CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平影響，可以避免因HIV感染后細(xì)胞免疫功能受損而產(chǎn)生的假陰性結(jié)果。但也有研究[10]表明，γ-干擾素釋放試驗(yàn)結(jié)果與外周血CD4+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)，當(dāng)機(jī)體處于嚴(yán)重免疫抑制狀態(tài)時，T-SPOT.TB結(jié)果容易出現(xiàn)假陰性。從本研究所得數(shù)據(jù)可看出，在CD4+T淋巴細(xì)胞≤200個/μl人群中敏感性小于CD4+T淋巴細(xì)胞>200個/μl人群中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明對于HIV感染后免疫功能嚴(yán)重受損的患者，T-SPOT.TB對結(jié)核病輔助診斷的靈敏度下降。但多數(shù)報道認(rèn)為，相對于PPD試驗(yàn)而言，影響度更小。

基于以上研究，T-SPOT.TB的出現(xiàn)為及時診斷HIV/AIDS合并結(jié)核病、控制結(jié)核病在HIV/AIDS感染人群中的傳播起到了至關(guān)重要的作用。

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Clinical application of T-SPOT.TB in diagnosis of tuberculosis in patients with HIV infection

ZOUDan-feng，XIAOHe-ping，YINHong-yun

(Clinical and Research Center of Tuberculosis，Pulmonary Hospital，Tongji University，Shanghai 200433，China)

Objective To evaluate the effectiveness of T-SPOT.TB in diagnosis of tuberculosis in patients with HIV infection.Methods Forty-four patients diagnosed as pulmonary tuberculosis and HIV infection were admitted；28 HIV positive patients without tuberculosis and 42 non-HIV positive patients with tuberculosis were admitted in the same period.T-SPOT.TB，blood TB antibody test and peripheral blood CD4+T cell counts were retrospectively analyzed in three groups.Results The sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value of T-SPOT.TB test in HIV positive patients with tuberculosis were 81.82%，85.71%，90.00% and 75.00%，respectively，which were significantly higher than those of TB antibody test(P<0.01).The sensitivity of T-SPOT.TB test in HIV positive patients with tuberculosis was not significantly different from that in HIV negative patients with tuberculosis (P=0.54).The sensitivity of TB antibody in HIV positive patients with tuberculosis(25.00%) was significantly lower than that in HIV negative patients with tuberculosis(57.14%) (P<0.01).The sensitivity of T-SPOT.TB test in smear positive pulmonary tuberculosis，smear negative pulmonary tuberculosis and extra-pulmonary tuberculosis in the group of HIV positive patients with tuberculosis were 71.43%，85.71% and 88.89%，respectively(P=0.586).The sensitivity of T-SPOT.TB test in HIV positive patients with tuberculosis and CD4+T cells <200/ml was 62.5%，and that in patients in the same group but CD4+T cells >200/ml was 92.86%(P=0.019).Conclusion T-SPOT.TB is effective in diagnosis of tuberculosis in patients with HIV infection with high sensitivity and specificity，however，the number of CD4+T cells may reduce the diagnostic sensitivity to some extent.

T-SPOT；human immunodeficiency virus；tuberculosis

10.16118/j.1008-0392.2015.05.016

2014-12-18

鄒丹鳳(1982—)，女，主治醫(yī)師，碩士.E-mail：76349908@qq.com

肖和平.E-mail：xiaoheping_sars@163.com

R 521

A

1008-0392(2015)05-0074-05