藏瑞，郭錦麗.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原　03000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西太原　03000

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降階梯思維對急診分診準(zhǔn)確率的影響因素及對策

藏瑞1，2，郭錦麗1
1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西太原030001

[摘要]目的旨在探討影響急診分診準(zhǔn)確率的因素及對策，并重點介紹降階梯思維對急診分診準(zhǔn)確率的影響。方法對照組通過病例統(tǒng)計急診分診失誤率，并分析出影響分診準(zhǔn)確率的因素，并提出改進措施。應(yīng)用改進措施后，統(tǒng)計實驗組分診失誤率。將兩組的誤診率進行比較。結(jié)果應(yīng)用改進措施后的誤診率明顯比應(yīng)用前低(P＜0.05)。結(jié)論影響急診分診準(zhǔn)確率的因素采取相應(yīng)改進措施后，急診分診準(zhǔn)確率有明顯提高。

[關(guān)鍵詞]急診分診；誤診率；降階梯思維；準(zhǔn)確率；對策

急診科的醫(yī)療工作特點是病情危急，周轉(zhuǎn)快，時間性強，任務(wù)繁重而復(fù)雜。而急診分診作為急診科工作的第一步，其正確與否直接影響著搶救成功率的高低。因此探討急診分診準(zhǔn)確率的影響因素及對策對臨床急診工作指導(dǎo)意義重大。

筆者總結(jié)了2015年3—4月，每天分診量140個左右的急診病例，總共4086個病例。其中發(fā)生分診誤診總計275例，通過分析誤診原因，提出對策，改進急診中的疏漏，例如進行規(guī)范化的降階梯思維培訓(xùn)。2015年7—8月，每天分診量120個左右的急診病例一共3569個急診病例，發(fā)生分診誤診總計167例?，F(xiàn)將研究成果報道如下。

1　臨床資料

某三級甲等醫(yī)院急診科護士57人，大專學(xué)歷21，本科學(xué)歷36人。

1.2調(diào)查過程

2015年3—4月，在某三級甲等醫(yī)院急診科調(diào)查急診病例分診誤診率。通過分診失誤原因分析出影響分診準(zhǔn)確率的因素。針對這些因素提出相應(yīng)對策。再根據(jù)這些對策來改進急診分診工作，例如進行規(guī)范化的降階梯思維培訓(xùn)，加強護士醫(yī)學(xué)知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。2015年7—8月，統(tǒng)計使用改進對策后急診科的分診誤診率。將前后分診誤診率進行對比。

1.3影響分診準(zhǔn)確率的因素

①缺乏降階梯思維規(guī)范化培訓(xùn)；②既往病史誤導(dǎo)；③隱瞞病史；④護士醫(yī)學(xué)知識欠缺；⑤分診經(jīng)驗不足。

1.4結(jié)果分析

前后兩組急診分診誤診率情況的結(jié)果(見表1)，分診失誤有差異，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明提出的改進措施有效。（P＜0.05）未使用對策前的分診誤診率是6.73%，使用對策后分診誤診率下降到4.68%。結(jié)果提示應(yīng)用改進措施后的分診誤診率明顯比應(yīng)用前低。從而可以得出結(jié)論：影響急診分診準(zhǔn)確率的因素采取相應(yīng)改進措施后，急診分診準(zhǔn)確率有明顯提高。

表1　影響急診分診準(zhǔn)確率的因素

2　討論

2.1通過對分診誤診病例的分析，發(fā)現(xiàn)如下影響急診分診準(zhǔn)確率的因素

（4）噴補工藝。該工藝通過高壓空氣將坑槽吹凈，然后噴射改性乳化瀝青到坑槽表面形成黏結(jié)層，然后將改性乳化瀝青與骨料通過高壓噴射分層噴射到坑槽內(nèi)，最后對混合料進行碾壓后開放交通。該工藝具有施工設(shè)備操作簡單、修補效率高、修補質(zhì)量好、成本較低等特點。

2.1.1缺乏降階梯思維 在所有的醫(yī)學(xué)專業(yè)中，急診醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)該是最復(fù)雜的，而正確的急診臨床思維，可以使臨床醫(yī)生對疾病迅速作出正確的決斷[1]，從而挽救病人的生命。確?；颊叩纳踩?。生命是第一位的，急診分診時應(yīng)該抓住威脅患者的生命的主要矛盾，分清輕重緩急。降階梯思維是一種科學(xué)的急診方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診，提高診斷的指向性和準(zhǔn)確性?；颊卟∏榧?、重、險；資料少、時間緊、風(fēng)險大，采用降階梯思維來指導(dǎo)臨床工作，避免撒大網(wǎng)式檢查，節(jié)約寶貴的搶救時間，挽救患者生命，降低風(fēng)險。降階梯式的臨床思維方式，給我們指出了一個新的思維模式，對我們正確的掌握急診臨床思維提供了一個有效的方法[2]。

一開始醫(yī)護人員未進行降階梯思維培訓(xùn)，對照組誤診有78例，進行降階梯思維規(guī)范化培訓(xùn)后誤診病例降為22例。通過資料分析，進行降階梯思維規(guī)范化培訓(xùn)后，分診誤診率明顯下降。因此，缺乏降階梯思維思影響急診分診準(zhǔn)確率的重要因素之一。

有一個典型病例：不典型心肌梗死表現(xiàn)。患者，男，27歲。嗜酒，每晚必喝。這天晚餐飲酒后突覺上腹疼痛，不久又伴有惡心、嘔吐，立即到急診就醫(yī)。醫(yī)生根據(jù)病人酒后腹痛，上腹壓痛，但無肌緊張，無反跳痛，未觸及包塊而診為急性胃炎（表現(xiàn)），給予654-2肌內(nèi)注射，未留院觀察。病人回家后仍然腹痛、嘔吐，次晨返回急診復(fù)診，做心電圖檢查，顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段明顯抬高，隨后以急性心肌梗死收住院。入院后連續(xù)3 d心肌酶檢查支持急性心肌梗死的診斷。經(jīng)抗心肌梗死治療，1個月痊愈出院。這個病人第一次就診時被診為急性胃炎，主要是因為沒有做心電圖檢查，沒做檢查主要是沒有想到急性心肌梗死，至少有以下幾點：病人太年輕。急性心肌梗死雖然主要襲擊中老年人，但年輕人發(fā)病亦時有發(fā)生。對急性心肌梗死癥狀的“多樣性”不了解。醫(yī)生大多知道急性心肌梗死的臨床癥狀是“胸骨后壓榨性疼痛向左肩臂放射”，但較少知道患者中有約1/3的人是以上腹痛和惡心嘔吐等胃腸道癥狀來就診的。

2.1.2既往病史誤導(dǎo) 有患者沒有系統(tǒng)的醫(yī)療知識，僅僅通過上網(wǎng)查詢就認為自己了解自己的疾病。來到急診科就直接要求護士看某科。由于工作繁忙或患者催促,分診護士有時不能詳細詢問患者情況,而認同患者要求,從而出現(xiàn)誤診。例如曾有一患者經(jīng)常患腸胃炎，某日出現(xiàn)腹痛、嘔吐要求看內(nèi)科。由于他的既往病史，分診護士被誤導(dǎo)，沒有再進一步分析病情將他分診到內(nèi)科，最后該患者確診為急性闌尾炎。

2.1.3隱瞞病史 某些病人不希望太多人知道自己的事情，認為那些都是自己的隱私，往往使護士在分診時出現(xiàn)判斷失誤。例如一位未婚少女因為下腹疼痛就診，她否認自己曾有性生活史，在排除諸多可能后，她才承認自己在幾天前發(fā)現(xiàn)已懷孕，通過婦科診斷，該患者為宮外孕。

2.1.4護士醫(yī)學(xué)知識欠缺 急診科出現(xiàn)的疾病千變?nèi)f化，并且病情變幻莫測。要求急診科護士在短短的幾分鐘就做出合理的分診判斷，這就是一個很高的要求。

2.1.5分診經(jīng)驗不足 因為疾病是千變?nèi)f化的，有些臨床癥狀是瞬間即逝的，分診護士在分診過程中對諸多情況常常是始料不及的，而這些是不能完全依賴于豐富的醫(yī)學(xué)知識所能解決的，它還需要有一定的分診經(jīng)驗及應(yīng)急能力。在實踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)部分分診護士由于缺乏分診經(jīng)驗，遇到疑難病例或急重癥病例時，常常會表現(xiàn)得不知所措；遇到急診病人較多時，會表現(xiàn)得手忙腳亂。

2.2針對急診分診誤診因素，提出相應(yīng)對策

①北京朝陽醫(yī)院王佩燕教授首先提出的“降階梯”臨床思維方法?！敖惦A梯”思維不僅僅在臨床診斷和急救中起著重要作用，在臨床治療決策和行為中也起著重要的作用。采用這樣的思維既可以保證臨床診療工作的安全、有效，也可以大大避免各種溝通障礙或人文因素導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

②急診的診斷處理不可能短時間內(nèi)達到某種境界。必須堅持長期反復(fù)的臨床實踐中一點一滴積累起來才能有瞬間的“靈感”。

③針對病人不同的心理狀態(tài)和實際病情，采取適當(dāng)?shù)慕釉\方式:分清輕重，先急后緩，注意穩(wěn)定病人和家屬的情緒。

④運用整體護理程序，采用視觸問聽的診斷學(xué)方法，通過自己的眼、耳、鼻、手等感覺器官感受病人的癥狀、體征，綜合分析病情，迅速提出診斷。

⑤要求有經(jīng)驗的護士擔(dān)任分診工作，注意醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床知識的學(xué)習(xí)，努力學(xué)習(xí)新知識新技術(shù)，多與有經(jīng)驗的老師溝通，積累經(jīng)驗。

[參考文獻]

[1]霍仲厚,吳燦.臨床接診學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012，4: 24-32,72-88,117-135,219-223.

[2]張承麗,楊靜,趙延春.提高急癥患者分診診斷準(zhǔn)確率[J].齊魯護理雜志,2013，8(2):107-108.

[3]付淑珍,徐思琴,鐘慧芬,等.影響急診分診準(zhǔn)確率的原因分析[J].解放軍護理雜志,2013，19(4):60.

[中圖分類號]R47

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5654（2015）10（b）-0166-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.29.166

收稿日期：（2015-09-17）

[作者簡介]藏瑞（1987.10-），女，山西臨汾，在職研究生在讀，護師，研究方向：護理管理。

De-escalation Thinking Influence Factors and Countermeasures of Emergency Triage Accuracy

ZANG Rui1，2，GUO Jin-li1
1.ShanxiMedical University 030001 China；2.ShanxiMedical University;The second hospital 030001 China

[Abstract]Ob jective The purpose of this paper is to explore the influence factors and Countermeasures of the accuracy rate of emergency triage,and focus on the impact of the reduction step thinking on the accuracy rate of emergency triage. Methods In the control group,the rate of emergency triage error was analyzed,and the factors affecting the accuracy of triage were analyzed,and the improvementmeasures were put forward.After the application of the improved measures,the statistical observation group error rate.The misdiagnosis rate of the two groups were compared.Resu lts The misdiagnosis rate was significantly lower than that of the application before the application of the improved measures(P＜0.05).Conclusion The factors that affect the accuracy rate of emergency triage to take appropriatemeasures to improve the emergency triage accuracy rate is significantly improved.

[Key words]Emergency triage；Misdiagnosis rate；Step down thinking；Accurate rate；Measures