?，|南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院病案室，河南南陽(yáng) 473000

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全面病歷質(zhì)量管理在住院病歷質(zhì)量控制中的效果

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南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院病案室，河南南陽(yáng) 473000

[摘要]目的探討全面病歷質(zhì)量管理在住院病歷質(zhì)量控制中的效果。方法選擇該院2014年1月—2014年12月期間病歷共2 000份，共20個(gè)科室。其中1 000份實(shí)施全面質(zhì)量管理，而其余1 000份病歷未實(shí)施全面質(zhì)量管理。實(shí)施全面質(zhì)量管理的1 000份病歷作為觀察組，未實(shí)施全面質(zhì)量管理的1 000份病歷作為對(duì)照組。對(duì)照組沒(méi)有實(shí)施全面實(shí)施質(zhì)量管理，給予常規(guī)病歷管理措施。觀察組實(shí)施全面質(zhì)量管理措施。觀察兩組病歷缺陷指數(shù)情況，觀察兩組病歷整改率，記錄兩組病歷評(píng)分值。結(jié)果觀察組病歷缺陷指數(shù)低于對(duì)照組病歷缺陷指數(shù)、觀察組病歷整改率高于對(duì)照組病歷整改率、觀察組病例評(píng)分平均值高于對(duì)照組病例評(píng)分平均值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 全面病歷質(zhì)量管理在住院病歷質(zhì)量控制中產(chǎn)生重要作用，能夠顯著提高病歷質(zhì)量管理效果，值得借鑒。

[關(guān)鍵詞]病歷；全面質(zhì)量管理；質(zhì)量控制

病歷是醫(yī)護(hù)人員等對(duì)患者實(shí)施的診斷和治療活動(dòng)的相關(guān)記錄，是診療過(guò)程的重要文字依據(jù)，對(duì)臨床科研、教學(xué)、患者知情權(quán)等產(chǎn)生重要作用。病歷記錄需要具有完整性、真實(shí)性、詳細(xì)等特點(diǎn)。病案不僅作為體現(xiàn)醫(yī)院管理水平，醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的載體，而且成為推動(dòng)提高醫(yī)院管理水平，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的動(dòng)力。自2002 年8月19日原國(guó)家衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布《病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》以來(lái)，醫(yī)院加強(qiáng)了病歷質(zhì)量管理力度，提高醫(yī)護(hù)診療水平，取得了明顯的效果。全面病歷質(zhì)量管理是從病歷管理的整個(gè)環(huán)節(jié)入手對(duì)病歷質(zhì)量

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇該院2014年1月—2014年12月期間病歷共2 000份，共20個(gè)科室（消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、血液病科、心血管內(nèi)科、普通外科、神經(jīng)外科、骨外科、手外科、耳鼻喉科、兒科、新生兒科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、感染科、口腔外科、急診科、老年病科、脊柱外科）。其中1 000份實(shí)施全面質(zhì)量管理（來(lái)自消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、血液病科、心血管內(nèi)科、普通外科、神經(jīng)外科、骨外科、手外科），而其余1 000份病歷未實(shí)施全面質(zhì)量管理（來(lái)自耳鼻喉科、兒科、新生兒科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、感染科、口腔外科、急診科、老年病科、脊柱外科）。實(shí)施全面質(zhì)量管理的1 000份病歷作為觀察組，未實(shí)施全面質(zhì)量管理的1 000份病歷作為對(duì)照組。兩組病歷分別來(lái)自心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液病科、腎病科、內(nèi)分泌科、普外科、骨外科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科、感染病科等。

1.2方法

對(duì)照組沒(méi)有實(shí)施全面病歷質(zhì)量管理，給予常規(guī)病歷管理措施（符合國(guó)家規(guī)定的質(zhì)量管理措施）。觀察組在符合國(guó)家規(guī)定的病例管理措施基礎(chǔ)上實(shí)施全面質(zhì)量管理措施：①加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理意識(shí)，提高全體醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，對(duì)在崗人員進(jìn)行在崗培訓(xùn)，除了提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)技能水平外，讓醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到病歷質(zhì)量管理對(duì)病歷管理的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行病歷管理中提出的措施和方法。②成立病歷質(zhì)量管理小組。該小組由院內(nèi)病案管理類(lèi)管理者為組長(zhǎng)，建立病歷質(zhì)量管理章程、具體管理制度和措施、處罰措施、獎(jiǎng)勵(lì)方法等，使病歷質(zhì)量管理做到有制度可依，獎(jiǎng)懲有依，從制度層面提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷質(zhì)量的重視程度，并在書(shū)寫(xiě)病歷中執(zhí)行相關(guān)制度。③全程實(shí)施病歷質(zhì)量管理。從患者入院當(dāng)天開(kāi)始，醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)病歷要規(guī)范化，做到病歷書(shū)寫(xiě)完整，使病歷具有真實(shí)性和準(zhǔn)確性，在全面管理過(guò)程中，把關(guān)鍵點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)與全過(guò)程結(jié)合起來(lái)統(tǒng)一管理，由點(diǎn)到面，由起始到終末，均實(shí)施全面管理。④定期抽查和終末考核相結(jié)合。對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行定期抽取，對(duì)病歷管理進(jìn)行督促和指導(dǎo)，提高病歷整改效果。年度終末對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行年度檢查考核，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)病歷進(jìn)行表?yè)P(yáng)，給出獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不合格病歷進(jìn)行批評(píng)，給出處罰措施[4,5]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組病歷缺陷指數(shù)情況，觀察兩組病歷整改率，記錄兩組病歷評(píng)分值。病歷缺陷指數(shù)[6]：抽取某科室一定數(shù)量的病歷，同時(shí)設(shè)立樣本標(biāo)準(zhǔn)病歷，抽取的病歷以樣本病歷為標(biāo)準(zhǔn)，記錄抽取病歷中的缺陷情況，記錄缺陷頻率[6]。缺陷整改率：發(fā)現(xiàn)病歷缺陷后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷進(jìn)行整改，記錄其整改次數(shù)，評(píng)定整改后的病歷質(zhì)量。病歷評(píng)分：在對(duì)病歷質(zhì)量管理過(guò)程中，對(duì)病歷的準(zhǔn)確度、精確度、規(guī)范度進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算其平均分。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率和均數(shù)比較分別采用X2和t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組病歷缺陷指數(shù)、病歷整改率、病歷評(píng)分平均值比較。觀察組病歷缺陷指數(shù)低于對(duì)照組病歷缺陷指數(shù)、觀察組病歷整改率高于對(duì)照組病歷整改率、觀察組病例評(píng)分平均值高于對(duì)照組病例評(píng)分平均值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組病歷缺陷指數(shù)、病歷整改率、病歷評(píng)分平均值比較（±s）

表1　兩組病歷缺陷指數(shù)、病歷整改率、病歷評(píng)分平均值比較（±s）

組別　病歷缺陷指數(shù)　病歷整改率　病歷評(píng)分平均值對(duì)照組（n=1 000）觀察組（n=1 000）5.9±1.4 2.1±1.2 42.5±7.5 69.8±8.1 91.4±3.8 98.1±2.9

3　討論

病歷管理在醫(yī)院事務(wù)管理工作中具有重要地位。病歷是醫(yī)療活動(dòng)的詳實(shí)記錄文件，具有準(zhǔn)確性、真實(shí)性等特點(diǎn)，同時(shí)還具有法律效力，是醫(yī)療事件進(jìn)行訴訟和辯護(hù)的重要法律依據(jù)[6-8]，所以病歷管理工作在醫(yī)院內(nèi)管理工作至關(guān)重要，不可忽視。病歷質(zhì)量管理一直是病歷管理討論的熱點(diǎn)，通過(guò)病歷質(zhì)量管理，有助于提高病歷書(shū)寫(xiě)及管理質(zhì)量[9-11]。該研究中，觀察組實(shí)施全面病歷質(zhì)量管理，從提高病歷質(zhì)量管理意識(shí)、具體管理方法、具體督促和指導(dǎo)方法等方面入手，提高病歷質(zhì)量管理效果。該研究結(jié)果顯示，觀察組病歷缺陷指數(shù)低于對(duì)照組病歷缺陷指數(shù)、觀察組病歷整改率高于對(duì)照組病歷整改率、觀察組病例評(píng)分平均值高于對(duì)照組病例評(píng)分平均值，上述結(jié)果顯示，觀察組全面病歷管理具有顯著管理效果，有助于病歷質(zhì)量進(jìn)一步提高，有助于減少不合格病歷，使院內(nèi)住院病歷更具標(biāo)準(zhǔn)化[12,13]。所以，全面病歷質(zhì)量管理在住院病歷質(zhì)量控制中產(chǎn)生重要作用，能夠顯著提高病歷質(zhì)量管理效果，值得借鑒。

4　措施

4.1制定病案質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)病案工作的性質(zhì)和規(guī)律，制定病案質(zhì)量管理總體目標(biāo)，結(jié)合每個(gè)崗位和每個(gè)工作環(huán)節(jié)制定崗位目標(biāo)。加強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的積極性，有的放矢的為預(yù)期達(dá)到的理想和方向努力。在此基礎(chǔ)上，建立健全病案質(zhì)量管理體系和安全有效的醫(yī)療管理機(jī)制，以保障質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

4.2進(jìn)行全員病案質(zhì)量教育

根據(jù)原衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳所頒布《病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，制訂本院《病歷書(shū)寫(xiě)要求》。上述文件人手一冊(cè)，醫(yī)院，科室組織學(xué)習(xí)與個(gè)人自學(xué)相結(jié)合，有組織，有計(jì)劃，有系統(tǒng)地對(duì)參與病案質(zhì)量的醫(yī)療，護(hù)理，技術(shù)人員進(jìn)行質(zhì)量管理相關(guān)理論和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的教育和培訓(xùn)。嚴(yán)格落實(shí)基本要求，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)每一份病歷，填寫(xiě)每一項(xiàng)欄目。病案首頁(yè)在患者出院前完成，各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)準(zhǔn)確，完整，不得有空項(xiàng)或填寫(xiě)不全。入院記錄應(yīng)當(dāng)與患者入院后24 h內(nèi)完成，主訴要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。具體部位及時(shí)間要準(zhǔn)確，能反映出疾病的本質(zhì)?，F(xiàn)病史要能反映本次疾病的發(fā)生，演變?cè)\療過(guò)程。病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄病情演變過(guò)程，并有效分析，判斷，處理及結(jié)果。及時(shí)記錄輔助檢查異常（或正常）結(jié)果，分析處理措施。

4.3完善各項(xiàng)規(guī)章制度

制定完善的病案管理規(guī)章制度和各個(gè)崗位職責(zé)，要求病案管理人員工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和高度的工作責(zé)任感，熱愛(ài)本職工作，明確質(zhì)控的目的是提高病案質(zhì)量，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題能詳細(xì)記錄，及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并提出整改意見(jiàn)。

4.4定期總結(jié)反饋

按照病案室工作流程，每日記錄工作備忘，每月完成工作總結(jié)，并統(tǒng)計(jì)出該月出院人數(shù)，平均每日住院人數(shù)，病床使用率，入院診斷與出院診斷符合率，臨床與病理診斷符合率等數(shù)據(jù)，對(duì)質(zhì)量監(jiān)控過(guò)程中的成績(jī)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，反饋，通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比分析，找出差距，及時(shí)糾正，促進(jìn)病案質(zhì)量的良性循環(huán)，保證病案醫(yī)療工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]季國(guó)忠.規(guī)范書(shū)寫(xiě)加強(qiáng)質(zhì)控努力提高病歷質(zhì)量[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,8(2):1-3.

[2]鄧明德,葉靜,張椿,等.病歷質(zhì)量監(jiān)控及管理實(shí)踐[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2010,9(4):315-317.

[3]陳玲,王麗莉,曲秀娟,等.實(shí)施運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控對(duì)終末病案質(zhì)量的影響分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,10(20):51-53.

[4]黎華,何鳳榮,蘇海明.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制在電子護(hù)理病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2010,11(7):73-74

[5]郭棟,何偉華,王建偉,等.環(huán)節(jié)質(zhì)控對(duì)終末病歷質(zhì)量的影響[J].中國(guó)病案,2013,14(2):11-12.

[6]楊中良,陳雅敏,邱艷,張?jiān)气P.全面質(zhì)量管理在提高住院病歷質(zhì)量中的作用[J].中國(guó)病案,2012,10（9）:17-18.

[7]孫麗,陳麗娟,吳進(jìn)軍,等.全面質(zhì)量監(jiān)控對(duì)終末病歷質(zhì)量的影響分析[J].中國(guó)病案,2015,7(3):8-10.

[8]楊洪濤,鄒英,張勇,等.淺析影響電子病歷質(zhì)量的因素與對(duì)策[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,12(2):101-102.

[9]李祥清.出院病歷質(zhì)量缺陷分析及持續(xù)改進(jìn)[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013,13(5):14-17.

[10]唐其江,魏培德,許樹(shù)根,等.病歷質(zhì)量控制體系運(yùn)行情況分析[J].中國(guó)病案,2014,6(6):20-22.

[11]陳曉燕,潘海燕,朱菊芳,等.思維導(dǎo)圖在婦科運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2014,14(7):836-839.

[12]徐少銀,周平,孫蓉蓉.運(yùn)行病歷質(zhì)量缺陷原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)病案,2012,5(1):20-21.

[13]劉長(zhǎng)偉.某醫(yī)院住院病歷質(zhì)量缺陷分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理, 2012,6(5):45-47.

[中圖分類(lèi)號(hào)]R19

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5654（2015）10（b）-0178-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.29.178

[作者簡(jiǎn)介]?，|（1980-），女，河南南陽(yáng)人，本科，病案管理員，主要從事病案管理工作，研究方向：病案管理。實(shí)施有效管理。該文選擇該院住院病歷，觀察全面質(zhì)量管理在其中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

收稿日期：（2015-07-10）

The Effect of Overall Medical Records Quality Managem ent in the Quality Control of Medical Records

CHANGWei
The First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College,Nanyang,Henan Province,473000 China

[Abstract]Ob jective The paper is to discuss the effect of overallmedical records quality management in the quality control ofmedical records.Methods 2 000 medical records of 20 departments from January,2014 to December,2014 are chosen to be researched.1 000 medical records are dealt with overall quality management,while the other 1 000 records are not implemented.1 000 records of overall quality management are taken as observation group and 1 000 records of nonoverall quality management are taken as control group.The control group is given regular managementmeasures,and the observation group is dealtwith overall quality manamgment.Then we observe imperfection index of two groups,rectification rate of two groups and record the grades ofmedical records.Resu lts Imperfection index of observation group is lower than that of control group;rectification rate of observation group is higher than that of control group;themean grades of observation group are higher than those of control group.The difference has statistical significance(P＜0.05).Conclusion Overall quality management plays an important role in the quality control ofmedical records and can improve the quality management ofmedical records effectively.

[Key words]Medical records;Overall qualitymanagement;Quality control