33例肺動脈血栓栓塞死亡的法醫(yī)學(xué)分析

孫　杰，張建華，鄒冬華，陳憶九（.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，上海 0003；.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 00063）

·案例分析·

33例肺動脈血栓栓塞死亡的法醫(yī)學(xué)分析

孫杰1，張建華2，鄒冬華2，陳憶九2
（1.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，上海 200032；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200063）

摘要：目的 通過對肺動脈血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）死亡的實際案例分析，探討相關(guān)高危因素，并分析其與創(chuàng)傷及醫(yī)療因素的因果關(guān)系。 方法 對司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所2000—2014年33例PTE致死案件進行回顧分析。結(jié)果 33例中，男性16例，女性17例；死者死亡前多表現(xiàn)為不同程度呼吸困難、胸悶、暈厥癥狀；血栓主要分布于左、右肺動脈，栓子主要來源于下肢深靜脈，左側(cè)多見；創(chuàng)傷、限制體位、手術(shù)及自身血管病變?yōu)槌Ｒ姷母呶Ｒ蛩?；D-二聚體檢測、凝血實驗和CT肺動脈造影可作為PTE診斷的手段；部分案例中創(chuàng)傷因素及醫(yī)療因素可參與死亡原因的構(gòu)成。結(jié)論 PTE猝死案件，多數(shù)存在臨床癥狀不典型，往往合并有多種高危因素，法醫(yī)學(xué)鑒定中應(yīng)注重?fù)p傷或醫(yī)療因素的因果關(guān)系判斷。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學(xué)；肺動脈；血栓栓塞；案例分析

肺動脈血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是指血栓堵塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，由于其發(fā)病隱匿、急促，診斷困難，死亡率高的特點，常需要對死者的死亡原因進行鑒定［1］。國外PTE發(fā)病率與死亡率均較高，西方人群靜脈血栓的發(fā)病率約為1/1000［2］，美國每年約有60萬以上人患有PTE，死亡率高達(dá)20%［3］，香港學(xué)者研究［4］表明，中國人PTE的發(fā)病率約為3.9/10萬人，住院患者死亡率約為23.8%。國內(nèi)目前PTE死亡的案例尸檢率較低，但從本所近年來的尸體解剖情況看，我國的PTE發(fā)病率不低，且有逐年上升趨勢。

本文通過對法醫(yī)學(xué)檢案資料進行回顧性研究，同時結(jié)合文獻，就PTE案件中法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)注意的問題進行討論，旨在提高法醫(yī)學(xué)工作者對該類案件的鑒定能力。

1　材料與方法

1.1材料

收集司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所2000—2014年鑒定為PTE致死的案例33例，所有案例均具備完整的臨床病史記錄，且通過尸體解剖證實為PTE，排除其他致死性疾病。

1.2方法

所有案例均進行尸體解剖，并對肺動脈主干及主要分支進行切開取材，以確定血栓部位，對尸體進行心腔、下腔靜脈、盆腔深靜脈、下肢深靜脈系統(tǒng)檢查以確定血栓來源，然后對器官、血栓等進行組織病理學(xué)檢驗。

此外，還對各案例臨床流行病學(xué)變量進行記錄，包括性別與年齡，死亡前癥狀，血栓高危因素，死亡前診治過程。并通過個案探討損傷和醫(yī)療行為與肺動脈血栓栓塞的關(guān)系。

2　結(jié)果

2.1性別與年齡分布

33例PTE案例中，男性16例，女性17例，年齡最大的為83歲女性，最小為29歲男性。具體年齡分布見表1。

表1　33例肺血栓栓塞死者的年齡分布（例）

2.2死亡前癥狀

PTE發(fā)生時，臨床多表現(xiàn)為危急重癥，本組資料中，28例死者死亡前出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，不同程度呼吸困難12例，胸悶11例，暈厥6例，惡心、嘔吐3例，面色蒼白3例，抽搐2例，咳嗽1例，余5例死者死亡前癥狀不詳。

2.3血栓部位和來源

本組資料中，血栓分布于肺動脈主干及兩側(cè)分支6例，主干及右側(cè)分支1例，單純肺動脈主干2例，左右肺動脈19例，左肺動脈1例，右肺動脈3例，未查見肺動脈主干明顯血栓1例。其中16例在下肢深靜脈系統(tǒng)找到栓子來源，左小腿3例（脛后靜脈2例，腘靜脈1例），右小腿2例（腘靜脈），雙小腿3例（脛后靜脈2例，腘靜脈1例），左大腿6例（股靜脈3例，髂靜脈2例，髂靜脈及股靜脈1例），右大腿1例（股靜脈及腘靜脈），髂總靜脈1例。余17例未能查明血栓來源。

2.4血栓高危因素

血栓的高危因素分為遺傳學(xué)因素與獲得性因素，本研究所探討的多為獲得性因素，具體結(jié)果如表2。2

表2　33例肺血栓栓塞死者的高危因素

2.5死亡前診治過程

33例PTE中，2例行D-二聚體檢測，結(jié)果明顯升高；2例行血液凝血功能檢測，提示存在血液高凝狀態(tài)；1例行CT肺動脈造影，顯示存在PTE；其余案例未做相關(guān)檢查。

2.6典型案例

本文列舉了法醫(yī)鑒定中具有代表性的案例進行討論，見表3～4。

表3　損傷與PTE的因果關(guān)系評價

表4　醫(yī)療行為與PTE的因果關(guān)系評價

3　討論

深靜脈血栓的病因分為血流緩慢、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血液高凝狀態(tài)三類。當(dāng)深靜脈血栓形成并脫落進入肺循環(huán)時，可機械性阻塞肺動脈及其分支，使肺動脈壓升高，導(dǎo)致急性灌注不足、心肌缺血、腦缺血缺氧，最終導(dǎo)致死亡［5］。

3.1 PTE猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定

本組數(shù)據(jù)中，發(fā)病年齡多為40歲以上，其原因與老年患者活動較少、自身疾病較多有關(guān)［6］。在法醫(yī)學(xué)死因鑒定中，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，了解發(fā)病前癥狀及發(fā)病過程，分析PTE高危因素，對于活動后出現(xiàn)癥狀且臨床主要表現(xiàn)為不明原因的胸悶及呼吸困難者，應(yīng)考慮PTE的可能。

本研究中發(fā)現(xiàn)，PTE主要分布于左、右肺動脈，阻塞程度較重，為巨大血栓，該情況與本中心受理的案件多為急性死亡案件有關(guān)。本研究中，肺血栓的栓子主要來源于下肢深靜脈，其原因與下肢深靜脈的位置和解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)［7］，下肢深靜脈離心臟較遠(yuǎn)，血壓差較小，血流速度較慢，同時，解剖結(jié)構(gòu)也對下肢靜脈血液回流提供阻力［8］，如比目魚肌壓迫脛骨后靜脈，內(nèi)收肌群壓迫腘靜脈，腹股溝韌帶壓迫股靜脈。左側(cè)深靜脈血栓發(fā)生的概率也高于右側(cè)，其原因與左髂總靜脈回流時受髂總動脈和乙狀結(jié)腸壓迫有關(guān)［9］。

對于高度懷疑PTE的尸體，應(yīng)原位剪開右心、肺動脈及其主要分支，確定栓塞部位與程度［10］。在美國，20%～60%的成人尸檢中可發(fā)現(xiàn)PTE，但只有阻塞2個肺葉及以上的大塊血栓才引起猝死［11-12］，本組數(shù)據(jù)中，血栓主要阻塞左、右肺動脈，多為巨大血栓，在排除其他致死性疾病的基礎(chǔ)上，可確定PTE為直接死因。對于發(fā)現(xiàn)PTE的死者，還需鑒別血栓是原位形成還是游走性血栓，對于游走性血栓，需同時檢驗右心腔及下肢深靜脈，查找血栓來源以明確死因。

3.2醫(yī)療行為評價

本研究中，多數(shù)案例在死亡過程中存在醫(yī)療行為參與，如外傷后入院治療或因自身疾病入院治療。而PTE由于其發(fā)病的隱匿性和臨床表現(xiàn)的非特異性，臨床漏診、誤診率較高，常因猝死引發(fā)醫(yī)療糾紛。對于此類案件中醫(yī)療行為的評價，不應(yīng)局限于漏診、誤診，需全面考慮醫(yī)方對疾病的認(rèn)識、預(yù)防、檢查、治療是否適當(dāng)。

PTE患者死亡前癥狀表現(xiàn)不典型，本研究中死者死亡前癥狀以胸悶與呼吸困難為主，無典型肺動脈栓塞三聯(lián)征表現(xiàn)（呼吸困難、胸痛、咯血），易導(dǎo)致臨床誤診，所以，通過對患者進行血栓高危風(fēng)險評估來指導(dǎo)預(yù)防、治療是有必要的。本研究中PTE的高危因素有高齡、創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)、長期臥床、心血管疾病等，且多數(shù)死者有兩個以上高危因素。Caprini［13］以血栓高危因素為基礎(chǔ)進行評分，對不同的高危因素分別進行分類和統(tǒng)計，確定最終的血栓風(fēng)險等級（低、中、高、極高），從而指導(dǎo)預(yù)防和治療。吳本權(quán)等［14］探討了兩套常用的評分系統(tǒng)（Geneva評分和Wells評分）對PTE的預(yù)測價值，結(jié)果認(rèn)為兩套評分系統(tǒng)均具有較好的臨床價值［15-16］。在PTE醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定中，應(yīng)考慮醫(yī)方對患者血栓高危風(fēng)險的關(guān)注義務(wù)，可參考臨床對PTE的評分系統(tǒng)對患者的血栓風(fēng)險進行評估，對于患者具有血栓高危風(fēng)險而醫(yī)方缺乏認(rèn)識和預(yù)防的案例，應(yīng)對醫(yī)方進行責(zé)任認(rèn)定，如表4第4例案例。

此外，PTE的臨床類型繁多，癥狀缺乏特異性［17］，導(dǎo)致一些醫(yī)生不能準(zhǔn)確進行鑒別診斷和有效治療。在本研究中，只有2例醫(yī)方對患者進行了D-二聚體監(jiān)測，1例對患者進行了CT肺動脈造影明確診斷。《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》［18］將PTE的診斷分為疑似診斷、確定診斷、發(fā)病原因診斷3個階段，并明確了各階段的檢查手段和治療方案，其中D-二聚體測定可作為篩查手段［19］，CT肺動脈造影為確診首選。Kettner等［20］提出，法醫(yī)在檢案工作中應(yīng)參照臨床上公認(rèn)且完善的診斷流程與治療方案，并以此為依據(jù)評價臨床治療質(zhì)量和判斷醫(yī)療事故。在PTE醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定中，可參考《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》，強調(diào)循證醫(yī)學(xué)模式，需對客觀臨床依據(jù)進行取證，對于患者出現(xiàn)臨床癥狀而醫(yī)方缺乏檢查和治療的案例，應(yīng)對醫(yī)方進行責(zé)任認(rèn)定，如表4中第2、3例案例。

同時，PTE的形成可完全由醫(yī)療行為引起，與患者自身所患疾病與損傷無關(guān)，如表4中第1例案例，死者因腰部疼痛就醫(yī)，行針灸治療，治療時間為12h，連續(xù)10d，解剖發(fā)現(xiàn)肺血栓栓塞和雙下肢脛后靜脈血栓形成，考慮為針灸過程中損傷雙下肢脛后靜脈并且久坐導(dǎo)致血流速度改變引起血栓形成。對于此類案件，患者的不良后果完全由醫(yī)療行為引起，與患者自身所患疾病無因果關(guān)系，可認(rèn)定醫(yī)療行為與死亡之間為直接因果關(guān)系，負(fù)全部責(zé)任［21］。

3.3創(chuàng)傷行為評價

創(chuàng)傷是引起PTE的重要高危因素之一，創(chuàng)傷后PTE的發(fā)生率為0.4%～18%［22］，而當(dāng)患者具有頭部損傷、頸椎損傷、骨盆骨折、股骨骨折、脛骨骨折時，血栓的發(fā)生率高達(dá)50%～60%［23-25］，本研究中，約66.7% （22/33）的患者近期遭受創(chuàng)傷。

在法醫(yī)學(xué)實際檢案中，創(chuàng)傷后發(fā)生栓塞大多認(rèn)定兩者之間存在因果關(guān)系，如表3第2例案例，但也有報道［26］稱至少10%的PTE與外傷無關(guān)，所以，明確創(chuàng)傷與血栓之間的因果關(guān)系就顯得十分重要。Fineschi等［7］通過測定血栓的組織學(xué)“年齡”來分析血栓的形成時間，并與創(chuàng)傷時間作對比，若血栓形成在創(chuàng)傷發(fā)生之前，則可排除創(chuàng)傷與血栓之間的因果關(guān)系。龔道銀等［27］使用相同的方法分析血栓的“年齡”，研究發(fā)現(xiàn)，血栓組織學(xué)“年齡”可分為1周內(nèi)、2～8周、8周后3個階段。如表3中第1例案例，死者外傷后經(jīng)過長時間治療后發(fā)生PTE死亡，組織切片發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞已伴早期機化改變，分析血栓年齡與外傷時間相吻合，故認(rèn)定外傷與PTE之間存在因果關(guān)系。對于創(chuàng)傷后發(fā)生血栓的案例，不可簡單認(rèn)為兩者之間必然存在因果關(guān)系，需對血栓進行組織病理學(xué)觀察，結(jié)合傷后間隔時間，必要時輔以免疫組織化學(xué)等技術(shù)加以明確。

此外，在對創(chuàng)傷后發(fā)生PTE的案例進行鑒定時，還需考慮其他因素對血栓形成的作用，如自身疾病、藥物情況等。在本研究中，有創(chuàng)傷合并疾病因素發(fā)生血栓，也有創(chuàng)傷合并藥物因素（嗎啡濫用）發(fā)生血栓。目前已有眾多研究［28-31］表明，疾病因素如心血管疾病、Ⅱ型糖尿病、慢性阻塞性肺病等對血栓的形成具有促進作用。體外實驗發(fā)現(xiàn)嗎啡在血小板聚集中起促進作用［32］。如表3中第3、4例案例，死者PTE的形成過程中均有自身疾病因素參與，故認(rèn)定創(chuàng)傷、自身疾病與PTE之間為多因一果關(guān)系。對于創(chuàng)傷后發(fā)生血栓的案例，需要額外分析自身疾病、藥物因素等與PTE之間的因果關(guān)系，再與創(chuàng)傷因素相結(jié)合，綜合作出結(jié)論。

參考文獻：

［1］Heit JA.The epidemiology of venous thromboembolism in the community：implications for prevention and management［J］.J Thromb Thrombolysis，2006，21（1）：23-29.

［2］White RH.The epidemiology of venous thromboembolism［J］.Circulation，2003，107（23 S1）：I4-I8.

［3］Arnone D，Hansen L，Davies G.Pulmonary embolism and severe depression［J］.Am J Psychiatry，2002，159（5）：873-874.

［4］Cheuk BL，Cheung GC，Cheng SW.Epidemiology of venous thromboembolism in a Chinese population［J］. Br J Surg，2004，91（4）：424-428.

［5］孫啟銘，張國忠，韓業(yè)興，等.靜脈血栓形成及引發(fā)肺栓塞的機制探討［C］.全國第九次法醫(yī)學(xué)術(shù)交流會論文集，2013.

［6］孫鐵英，繆競智，張子誠.23例肺栓塞臨床病理分析［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1996，19（3）：152-154.

［7］Fineschi V，Turillazzi E，Neri M，et al.Histological age determination of venous thrombosis：a neglected forensic task in fatal pulmonary thrombo-embolism［J］.Forensic Sci Int，2009，186（1-3）：22-28.

［8］ Stein PD，Evans H.An autopsy study of leg vein thrombosis［J］.Circulation，1967，35（4）：671-681.

［9］ Lucena J，Rico A，Vázquez R，et al.Pulmonary embolism and sudden-unexpected death：prospective study on 2 477 forensic autopsies performed at the Institute of Legal Medicine in Seville［J］.J Forensic Leg Med，2009，16（4）：196-201.

［10］黃光照，麻永昌.中國刑事科學(xué)技術(shù)大全：法醫(yī)病理學(xué)［M］.北京：中國人民公安大學(xué)出版社，2002：898-899.

［11］Kissane JM.Anderson's pathology［M］.9th ed.Philadelphia：CV Mosby，1990：952-953.

［12］DiMaio VJ，DiMaio D.Forensic pathology［M］.2nd ed. Washington：CRC press，2001：75-76.

［13］Caprini JA.Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care［J］.Dis Mon，2005，51（2-3）：70-78.

［14］吳本權(quán)，張文先，劉慧，等.Wells量表和修正的Geneva評分對肺栓塞的預(yù)測價值［J］.中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2009，30（4）：477-481.

［15］Wicki J，Perneger TV，Junod AF，et al.Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward：a simple score［J］.Arch Intern Med，2001，161（1）：92-97.

［16］Wells PS，Anderson DR，Rodger M，et al.Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism：increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer［J］.Thromb Haemost，2000，83（3）：416-420.

［17］Worsley DF，Alavi A，Aronchick JM，et al.Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism：observations from the PIOPED Study［J］. Radiology，1993，189（1）：133-136.

［18］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：259-264.

［19］Lowe GD.How to search for the role and prevalence of defective fibrinolytic states as triggers of myocardial infarction？The haemostasis epidemiologist's view［J］.Ital Heart J，2001，2（9）：656-657.

［20］Kettner M，Ramsthaler F，Schmidt P，et al.Akute lungenthrombembolie［J］.Rechtsmedizin，2013，23（4）：255-262.

［21］程亦斌.醫(yī)療糾紛的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定因果關(guān)系判定的原則及應(yīng)用［J］.中國司法鑒定，2005，（S1）：14-17.

［22］Menaker J，Stein DM，Scalea TM.Incidence of early pulmonary embolism after injury［J］.J Trauma， 2007，63（3）：620-624.

［23］Geerts WH，Code KI，Jay RM，et al.A prospective study of venous thromboembolism after major trauma［J］.N Engl J Med，1994，331（24）：1601-1606.

［24］Myllynen P，Kammonen M，Rokkanen P，et al. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism in patients with acute spinal cord injury：a comparison with nonparalyzed patients immobilized due to spinal fractures［J］.J Trauma，1985，25（6）：541-543.

［25］Hjelmstedt A，Bergvall U.Incidence of thrombosis in patients with tibial fractures［J］.Acta Chir Scand，1968，134（3）：209-218.

［26］張玲莉.肺動脈栓塞引起猝死三例［J］.中國法醫(yī)學(xué)雜志，1996，11（2）：113，115.

［27］龔道銀，王耀賓，張岑岑，等.肺動脈血栓栓塞猝死23例法醫(yī)病理學(xué)分析［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（1）：33-36.

［28］祝春霞，周長鈺.心血管病患者骨折后下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2014，16（6）：602-604.

［29］丁少芳，徐秋芬，肖瑤，等.2型糖尿病合并肺血栓栓塞5例臨床分析［J］.中華糖尿病雜志，2005，13（2）：127-128.

［30］Kroegel C，Reissig A.Principle mechanisms underlying venous thromboembolism：epidemiology，risk factors，pathophysiology and pathogenesis［J］.Respiration，2003，70（1）：7-30.

［31］Stein PD，Beemath A，Meyers FA，et al.Pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized adults with chronic obstructive pulmonary disease［J］.J Cardiovasc Med（Hagerstown），2007，8（4）：253-257.

［32］Hsiao G，Shen MY，F(xiàn)ang CL，et al.Morphine-potentiated platelet aggregation in in vitro and platelet plug formation in in vivo experiments［J］.J Biomed Sci，2003，10（3）：292-301.

（本文編輯：劉寧國）

中圖分類號：DF795.1

文獻標(biāo)志碼：A

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.05.008

文章編號：1004-5619（2015）05-0361-05

收稿日期：（2015-05-04）

作者簡介：孫杰（1992—），男，浙江杭州人，碩士研究生，主要從事法醫(yī)病理學(xué)損傷與生物力學(xué)研究；E-mail：sunjie504@hotmail.com

通信作者：張建華，男，碩士，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)損傷機制和電流損傷研究；E-mail：zjh7693@163.com

Forensic Analysis of 33 Cases of Fatal Pulmonary Thromboembolism

SUN Jie1，ZHANG Jian-hua2，ZOU Dong-hua2，CHEN Yi-jiu2
（1.Department of Forensic Medicine，Shanghai Medical College，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China；2.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine，Institute of Forensic Science，Ministry of Justice，P.R.China，Shanghai 200063，China）

Abstract：Objective To explore the related risk facts of pulmonary thromboembolism（PTE）and analyze the relation between PTE and the trauma or medical behavior by investigating the cases of PTE.Methods Thirty-three cases were selected from Institute of Forensic Science（IFS）from 2000 to 2014.Results In 33 cases，16 decedents were male，17 decedents were female；different degrees of dyspnea，chest tightness and syncope symptoms were the clinical manifestation of the deceased；the thrombus was mainly distributed in the left and right pulmonary arteries.The main source of embolism was the deep vein of lower limb and the left probability was higher.Trauma，limited position，operation and cardiovascular disease showed high-risk factors of PTE；D-Dimer test，hemolytic test and computer tomography pulmonary angiography were the diagnostic tools for PTE.In some cases，trauma and medical malpractice could be involved in the cause of death.Conclusion Non-typical clinical symptoms present in the most cases caused by PTE，and these cases always show many high-risk factors.The relation between PTE and injury or medical behavior should be considered carefully in the forensic pathological practice.

Key words：forensic pathology；pulmonary artery；thromboembolism；cases analysis