劉樹輝 張 超 羅 寧 李榮淼

（山東省桓臺縣人民醫(yī)院 山東 桓臺 256400）

青年自發(fā)性氣胸其原因多是肺大皰破裂所致，保守治療氣胸復(fù)發(fā)率高。手術(shù)切除肺大皰，可以明顯降低氣胸復(fù)發(fā)率，其中胸腔鏡肺大皰切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后病人恢復(fù)快等特點，但仍有約5%的復(fù)發(fā)率［1－3］，本研究通過回顧性分析胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的原因，為手術(shù)治療方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象：2008年7月至2013年12月我院治療青年胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)患者16例，均經(jīng)X 線片或CT 檢查確診。男13例（81.25%），女3例（18.75%），年齡16－38（22.0±0.6）歲。13例患者單側(cè)氣胸復(fù)發(fā)，肺壓縮均在30%以上，雙側(cè)復(fù)發(fā)3例（18.75%）。合并血胸6例（37.5%）。治療前行胸腔閉式引流12例（75%）。初次手術(shù)均為胸腔鏡肺大皰切除術(shù)、胸頂機械摩擦胸膜固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法：所有患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。原切口切除瘢痕或另行切口，用卵圓鉗或食指鈍性分離粘連后放入30°胸腔鏡。探查胸腔，明確病變、胸膜粘連情況及術(shù)側(cè)肺是否塌陷滿意，以確定是否適合實施胸腔鏡手術(shù)。進胸后鏡視下探查胸腔，根據(jù)不同情況采用相應(yīng)的手術(shù)策略。所有患者均用干紗布摩擦臟壁層胸膜至滲血粗糙。術(shù)畢在第7或第8肋間腋中后線之間放置胸腔引流管。術(shù)后加強咳痰、深呼吸促進肺膨脹和胸膜粘連的形成。

2 結(jié)果

肺大皰切緣不夠?qū)е侣?側(cè)，應(yīng)用Endo－GIA 法在原切緣以遠1－2 cm 的正常肺組織。肺上葉新肺大皰形成4側(cè)，大小在1－3cm，用同樣方法切除肺大皰。2側(cè)在下葉后基底段和上葉背段發(fā)現(xiàn)數(shù)目不一、大小不等的小的肺大皰，應(yīng)用Endo－GIA 法切除。另外2側(cè)未找到明確肺大皰。肺上葉部分區(qū)域塌陷不良行Endo－GIA 法切除并行機械摩擦胸膜固定。術(shù)后16例患者肺完全膨脹，無一例發(fā)生漏氣。

3 討論

青年自發(fā)性氣胸多見于體形瘦長的年輕人，根據(jù)肺壓縮的程度、氣胸發(fā)作次數(shù)及漏氣時間的長短不同，治療方式有胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流、胸腔鏡或開胸肺大皰切除術(shù)，前兩種治療方法復(fù)發(fā)率很高。后一種治療方式復(fù)發(fā)率大大降低但仍有一定的復(fù)發(fā)率。文獻報道，胸腔鏡肺大皰切除術(shù)氣胸復(fù)發(fā)率為3%～5%，開胸手術(shù)復(fù)發(fā)率為1%左右［1－3］。氣胸發(fā)作2次或2次以上、持續(xù)漏氣超過72小時的自發(fā)性血氣胸均為手術(shù)指征。其中胸腔鏡肺大皰切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及美觀的特點而深受患者的歡迎，成為首選的治療方式。但是，隨著胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸的增多，術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)率亦有增高趨勢。卜梁等［4］發(fā)現(xiàn)在第一次胸腔鏡手術(shù)時是否為首次發(fā)作氣胸、肺大皰數(shù)量以及胸管留置時間，與氣胸術(shù)后的復(fù)發(fā)存在著較為緊密的聯(lián)系。有文獻報道，胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)多為肺大皰切緣不夠、殘余肺大皰、新肺大皰形成或胸腔引流不通暢所致［1，5］。本組病例再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)，氣胸復(fù)發(fā)原因：肺切緣金屬釘松動漏氣2例，肺大皰切緣不夠8側(cè)、新肺大皰形成2側(cè)、遺漏小的肺大皰2側(cè)，另外2側(cè)未找到明確肺大皰，考慮與胸腔閉式引流不暢有關(guān)。于上述報道基本相符。另外，手術(shù)醫(yī)師滿足于較大的肺大皰切除術(shù)，未能仔細尋找小的肺大皰并進行相應(yīng)的處理亦是氣胸復(fù)發(fā)的重要原因，這從早期術(shù)后復(fù)發(fā)率較高似乎可以證實［1］。

自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)的治療原則：術(shù)后早期復(fù)發(fā)多可保守治愈，晚期復(fù)發(fā)多需要手術(shù)治療。以下情況應(yīng)再次手術(shù)治療：①術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)3次以上；②首次復(fù)發(fā)經(jīng)有效引流仍持續(xù)漏氣2周以上；③局部纖維板形成影響肺膨脹的局限性氣胸；④首次復(fù)發(fā)且有明確的肺大皰；⑤粘連帶牽拉限制肺膨脹者”［6］。

術(shù)后復(fù)發(fā)性氣胸胸腔鏡治療的注意事項：再次手術(shù)的憂慮主要是廣泛胸膜粘連甚至胸膜腔閉鎖，手術(shù)入路困難。術(shù)中要耐心尋找解剖分離的界面，動作輕柔，鈍性與銳性分離相結(jié)合，必要時輔助小切口手術(shù)。為了避免胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)，要求應(yīng)用Endo－GIA 法切除肺大皰時要在肺大皰基底部距正常肺實質(zhì)1－2cm 處切除，且不能盲目相信切割縫合器可靠，必要時縫合加固，并應(yīng)進行較初次手術(shù)更為徹底的胸膜固定術(shù)，故主張采用廣泛的壁層胸膜切除術(shù)，以保證術(shù)后肺組織與胸壁之間能形成較為致密的粘連［7］。再次手術(shù)后要特別注意加強呼吸道管理.盡快使肺膨脹，以免遺漏殘腔、肺表面形成纖維膜，使胸膜粘連難以形成，而這是氣胸復(fù)發(fā)的重要原因。

總之，胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的主要原因為肺大皰切除術(shù)不徹底、肺切緣金屬釘松動、遺留小的肺大皰及新肺大皰形成。手術(shù)時仔細尋找小的肺大皰，避免遺漏，而切除肺大皰時要有足夠的切緣，并行胸膜固定術(shù)；術(shù)后保持胸腔引流通暢，采取積極措施使肺盡早復(fù)張是預(yù)防術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的有效措施。

［1］ Huraguchis，Koizumi K，Hioki M，et al.Postoperative recurrencea of pneumothorax in video－assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax in young patients.J Nihon Med Sch，2008，75（2）：91－95

［2］ Tomasdottir GF，Torfason B，Isaksson HJ，et al.Comparison of videoassisted thoracoscopic surgery and limited axillary thoracotomy for s0pintaneous pneumothorax.Laeknabladid，2007，93（5）：405－412

［3］ Olavarrieta JR，Cornel P.Expectations and patient satisfaction related to the use of thoracotomy and video－assisted thoracoscopic surgery for treating recurrence of spontaneous primary pneumothorax.J Bras Pneumol，2009，35（2）：122－128

［4］ 卜梁，姜冠潮，王俊.自發(fā)性氣胸行電視胸腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素.中華胸心血管外科雜志，2007，23：416

［5］ Muramatsu T，Shimamura M，F(xiàn)uruichi M，et al.Cause and management of recurrent primary spontaneous pneumothorax after thoracoscopic stapler blebectomy.Asian J Surg，2011，34（2）：69－73

［6］ 成向陽，熊信國，陳漢章，等.自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)的治療及再次手術(shù)時機的選擇.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30：170－172

［7］ 劉彥國，卜粱.姜冠潮，等.再次胸腔鏡手術(shù)治療胸腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)氣胸1 1例分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8：970－972