張慶華

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科，重慶 400042

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)由學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生角色的一個(gè)重要的學(xué)習(xí)階段，通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)理論向臨床實(shí)踐的過(guò)度，此階段擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、臨床意識(shí)及技能等。婦產(chǎn)科與其他內(nèi)外科見(jiàn)習(xí)不同，婦產(chǎn)科查體、詢(xún)問(wèn)病史均涉及病人隱私，醫(yī)學(xué)生在臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，多數(shù)患者常常不樂(lè)意配合診療操作，由此常常挫傷醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。如何做好婦產(chǎn)科臨床見(jiàn)習(xí)帶教，提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，一直是我科帶教老師關(guān)注和深思的問(wèn)題。在臨床見(jiàn)習(xí)帶教過(guò)程中，筆者調(diào)查分析了多個(gè)影響見(jiàn)習(xí)質(zhì)量的因素，并采取了一系列改革的方法，其中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用案例式教學(xué)法［1］比較適合于婦產(chǎn)科臨床見(jiàn)習(xí)，對(duì)學(xué)生臨床診斷、治療、預(yù)后估計(jì)等決策思維的培養(yǎng)取得良好的教學(xué)效果。

1 婦產(chǎn)科見(jiàn)習(xí)的特點(diǎn)

與其他臨床學(xué)科相比，婦產(chǎn)科研究范圍和內(nèi)容有其特殊性：（1）專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)。在學(xué)科研究?jī)?nèi)容方面，婦產(chǎn)科主要針對(duì)女性生殖系統(tǒng)這一特定的領(lǐng)域，既要研究女性生殖系統(tǒng)疾病，又要研究女性在妊娠狀態(tài)下的正常生理或病理，眾所周知，婦產(chǎn)科收治的所為患者并非大家所認(rèn)為的病人，在這一點(diǎn)上婦產(chǎn)科顯然不同于其它臨床科室。另外在研究的基礎(chǔ)方面來(lái)看，雖然婦產(chǎn)科所針對(duì)的研究范圍僅限于女性生殖系統(tǒng)，但其研究涉及到眾多的相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科，比如說(shuō)內(nèi)分泌學(xué)、胚胎學(xué)、遺傳學(xué)、病理生理學(xué)、免疫學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科關(guān)系密切，婦產(chǎn)科學(xué)科的發(fā)展和進(jìn)步與上述學(xué)科息息相關(guān)；（2）專(zhuān)科特色特殊。婦產(chǎn)科研究的內(nèi)容多數(shù)涉及病人的隱私［2］，臨床上病人對(duì)婦科疾病常懷有“忌疾諱醫(yī)”的心態(tài)，最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18.5%的病人不希望有實(shí)習(xí)生參加查體，59.2%的病人不愿看到有實(shí)習(xí)醫(yī)師在場(chǎng)［3］。因此，給臨床醫(yī)師的診治帶來(lái)一定的困難。鑒于婦產(chǎn)科研究對(duì)象及其內(nèi)容較為特殊，并且與見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)同學(xué)生活息息相關(guān)，臨床帶教中發(fā)現(xiàn)很大一部分同學(xué)對(duì)婦產(chǎn)科的學(xué)習(xí)興趣較濃，但由于婦產(chǎn)科研究?jī)?nèi)容的特殊性，給見(jiàn)習(xí)帶教工作帶來(lái)了一定的困難。尤其是在產(chǎn)科，常規(guī)查體多涉及孕產(chǎn)婦敏感、隱蔽部位，稍有操作不當(dāng)極可能增加患者感染的機(jī)會(huì)，臨床帶教期間發(fā)現(xiàn)多數(shù)孕產(chǎn)婦因恐懼學(xué)生的檢查會(huì)導(dǎo)致不良后果而出現(xiàn)較差的依從性，多數(shù)孕婦甚至當(dāng)場(chǎng)拒絕接受見(jiàn)習(xí)生的圍觀和檢查；（3）實(shí)踐操作性強(qiáng)。婦產(chǎn)科涉及的解剖隱蔽，手術(shù)野深不易暴漏，并且婦產(chǎn)科急診搶救的手術(shù)多［4］，實(shí)習(xí)生難以建立立體的手術(shù)觀摩現(xiàn)場(chǎng)。基于上述婦產(chǎn)科臨床見(jiàn)習(xí)帶教的特點(diǎn)，作者借鑒他人經(jīng)驗(yàn)，多方面摸索提高臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的相關(guān)方法，在臨床見(jiàn)習(xí)帶教實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：CBT教學(xué)法能擺脫既往教學(xué)中遭遇的教學(xué)難題，并能有效提高婦產(chǎn)科教學(xué)質(zhì)量。

2 案例教學(xué)法的特點(diǎn)和實(shí)施

CBT是通過(guò)引入典型病案，讓學(xué)生針對(duì)病案資料，提出不同問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生圍繞相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行基礎(chǔ)和臨床知識(shí)探討，通過(guò)討論或者研討來(lái)獲取有效知識(shí)和處理臨床病例的能力。在既往教學(xué)中，主要精力用于培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)行婦產(chǎn)科理論知識(shí)的鞏固，造成理論與實(shí)踐相脫節(jié)，使得學(xué)生在后期臨床工作中缺乏正確的臨床思維和處理解決臨床實(shí)際問(wèn)題。案例教學(xué)法作為一種教學(xué)方法，起初主要用在管理學(xué)、法學(xué)等學(xué)科［5］。將其應(yīng)用于婦產(chǎn)科見(jiàn)習(xí)帶教中，成功建立起一套完整的教學(xué)程序，首先由帶教老師進(jìn)行典型病案資料準(zhǔn)備，展示病案特點(diǎn)，圍繞病案提出相關(guān)問(wèn)題，學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)，集中進(jìn)行病案討論，針對(duì)討論進(jìn)行總結(jié)、講評(píng)獲取最佳有效信息知識(shí)。

2.1 典型病案資料準(zhǔn)備

典型病例選擇要求如下：（1）首選病情相對(duì)較為復(fù)雜的常見(jiàn)病，或是較罕見(jiàn)的疑難雜癥；（2）選取的病案一般具有最終確切的診斷，常規(guī)有病理診斷結(jié)果、活檢組織檢查材料或者其它臨床輔助檢查確診依據(jù)。要求帶教老師提供的病案摘要不僅簡(jiǎn)明扼要，且能說(shuō)明問(wèn)題。摘要中不能清晰列出病理結(jié)果或臨床確診，為確保文字簡(jiǎn)潔，針對(duì)陰性或正常檢查結(jié)果可忽略不寫(xiě)；為啟發(fā)思維，部分對(duì)診斷決策意義的檢查結(jié)果采取隱藏方式；體格檢查中的重要陰性結(jié)果要求一一列出；如系多種混雜疾病，要求對(duì)每種疾病的臨床體征均進(jìn)行描述，以求增加病情的相對(duì)復(fù)雜性和“討論”的難度。

2.2 病案信息展示與見(jiàn)習(xí)生預(yù)先自學(xué)

將病案資料、信息、各項(xiàng)輔助檢查展示給臨床見(jiàn)習(xí)生，讓他們預(yù)先了解相關(guān)病史并查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，然后規(guī)定某一時(shí)間進(jìn)行討論，首先圍繞病案相關(guān)信息，對(duì)基本理論、概念性知識(shí)進(jìn)行回顧，如病例中的涉及的名詞及其臨床表現(xiàn)等等，例如在妊娠合并重度子癇前期的病案中，學(xué)生對(duì)“妊娠期高血壓”、“子癇前期”、“子癇”、“慢性高血壓伴子癇前期”等幾個(gè)關(guān)鍵概念較難理解，通過(guò)借助既往采集的不同患者的臨床資料信息進(jìn)行分析對(duì)比，以及平時(shí)收集的影像學(xué)資料，使臨床見(jiàn)習(xí)生對(duì)該病案中的概念性知識(shí)和病理生理變化有更深層次的認(rèn)識(shí)和掌握。

2.3 制定討論專(zhuān)題

帶教老師預(yù)先依據(jù)擬討論病案內(nèi)容，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，確立擬討論輪的相關(guān)專(zhuān)題。專(zhuān)題要求具有形式多樣，內(nèi)容廣泛而豐富，并有針對(duì)性的創(chuàng)設(shè)情境，有利于激發(fā)見(jiàn)習(xí)生討論的興趣，并能調(diào)動(dòng)見(jiàn)習(xí)生討論的積極性，以期培養(yǎng)見(jiàn)習(xí)生們能夠獨(dú)自獲取有效臨床知識(shí)的能力和臨床思維能力。譬如在見(jiàn)習(xí)中遇到急腹癥中異位妊娠患者，提出異位妊娠患者保守治療的指征和手術(shù)時(shí)間的選擇及時(shí)機(jī)，讓見(jiàn)習(xí)生進(jìn)行互動(dòng)討論、發(fā)表自己看法，以期實(shí)習(xí)生切實(shí)掌握異位妊娠的保守指征以及手術(shù)選擇時(shí)機(jī)和具體手術(shù)方式，將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，提升實(shí)習(xí)生對(duì)臨床實(shí)踐應(yīng)用的興趣以及將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中并有效解決臨床問(wèn)題的能力。

2.4 自由討論

要求每位見(jiàn)習(xí)生對(duì)該病案的診療發(fā)表自己的想法，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和鑒別診斷以及治療方案等，并就該疾病最新研究進(jìn)展發(fā)表自己的己見(jiàn)。帶教老師主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和引導(dǎo)，對(duì)部分相關(guān)知識(shí)進(jìn)行提問(wèn)，并進(jìn)行必要的指導(dǎo)；并對(duì)見(jiàn)習(xí)生在討論中針對(duì)該疾病的診治方案中出現(xiàn)的漏洞進(jìn)行及時(shí)糾正和補(bǔ)充，并結(jié)合該病案的最新研究進(jìn)展，啟發(fā)學(xué)生探討的深度和廣度。

2.5 講評(píng)總結(jié)

每當(dāng)完成一個(gè)典型病案的教學(xué)后，帶教老師針對(duì)此次帶教的重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行小結(jié)，讓每位見(jiàn)習(xí)生對(duì)婦產(chǎn)科某類(lèi)疾病的發(fā)病機(jī)制及診治方案有一個(gè)系統(tǒng)的整體印象。帶教老師針對(duì)見(jiàn)習(xí)生討論中的熱點(diǎn)和關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，通過(guò)這種教學(xué)培養(yǎng)模式，不僅實(shí)現(xiàn)了見(jiàn)習(xí)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的溫故，培養(yǎng)見(jiàn)習(xí)生運(yùn)用基礎(chǔ)理論知識(shí)解釋臨床疾病發(fā)生的能力，又訓(xùn)練了學(xué)生的掌握最新文獻(xiàn)知識(shí)和語(yǔ)言溝通及表達(dá)能力，更實(shí)踐了見(jiàn)習(xí)生由基礎(chǔ)理論知識(shí)培訓(xùn)向臨床實(shí)踐工作思維的過(guò)度。病案討論全過(guò)程實(shí)施書(shū)面記錄，專(zhuān)門(mén)學(xué)生討論時(shí)匯報(bào)病史，并積極主動(dòng)地作討論分析發(fā)言，認(rèn)真作好討論記錄，交住院總醫(yī)師進(jìn)行修改，形成完整文字材料，入科室教學(xué)檔案。

3 案例教學(xué)法教學(xué)實(shí)踐體會(huì)

3.1 提升臨床見(jiàn)習(xí)生綜合素質(zhì)

醫(yī)學(xué)教育的目的是為了使學(xué)生獲得系統(tǒng)、完整的知識(shí)［6］。傳統(tǒng)的教學(xué)模式只是告訴學(xué)生如何去做，然而其內(nèi)容往往在實(shí)踐中不能用，且常常乏味無(wú)趣，在很大程度上嚴(yán)重?fù)p害了學(xué)員的積極性和學(xué)習(xí)效果［7］。并且部分學(xué)科界限分明，尤其是基礎(chǔ)課與臨床課完全分開(kāi)，使得醫(yī)學(xué)生不能盡早接觸醫(yī)學(xué)、早期面對(duì)患者，早日接觸復(fù)雜的社會(huì)人群社會(huì)［8］。通過(guò)病案教學(xué)法，要求學(xué)生必須親自去思考、查閱文獻(xiàn)、去創(chuàng)造，使得本來(lái)枯燥乏味的學(xué)習(xí)變得生動(dòng)活潑，討論中每位學(xué)員都要充分顯示他們對(duì)理論知識(shí)以及該病案最先研究進(jìn)展掌握的深度、廣度，展示對(duì)疾病診療想法的創(chuàng)造性思維，并和他人發(fā)表的見(jiàn)解進(jìn)行探討。該教學(xué)法實(shí)踐了醫(yī)學(xué)生最后階段將理論知識(shí)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化，引導(dǎo)和協(xié)助醫(yī)學(xué)生將所學(xué)理論知識(shí)及技能應(yīng)用于臨床實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題和工作能力的重要階段，使得醫(yī)學(xué)生初步具備做醫(yī)生的基本能力和素質(zhì)，具備與患者進(jìn)行全面溝通能力，且能進(jìn)行常規(guī)的臨床技能操作，彌補(bǔ)了既往教學(xué)中的教學(xué)與實(shí)踐應(yīng)用分家的不足之處。

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，法律的健全，人們的維權(quán)意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)也越來(lái)越強(qiáng)［9］。近年來(lái)，醫(yī)療糾紛持續(xù)不斷上升，研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致其發(fā)生的原因中由醫(yī)患溝通不足造成的醫(yī)療糾紛占到50%。婦產(chǎn)科更有其特殊性（如B超、產(chǎn)房、人流室、手術(shù)室等場(chǎng)所）涉及患者的隱私權(quán)，極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)顯得尤為重要，一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者不僅要有精湛的醫(yī)療操作技術(shù)，還必須具備良好的醫(yī)患溝通能力。溝通能力的培養(yǎng)是我國(guó)臨床見(jiàn)實(shí)習(xí)教學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)，多數(shù)見(jiàn)實(shí)習(xí)生剛剛步入社會(huì)，尚無(wú)人際關(guān)系交流經(jīng)驗(yàn)，在臨床工作期間對(duì)醫(yī)療安全意識(shí)和醫(yī)患溝通技巧處于朦朧模糊狀態(tài)。因此，盡早讓醫(yī)學(xué)生接觸臨床是目前世界各國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢(shì)，我們采用病案教學(xué)法，使得學(xué)生在完成基礎(chǔ)理論課后盡早接觸患者，實(shí)踐表明：不僅顯著提升了見(jiàn)習(xí)生們醫(yī)患溝通技巧和其臨床技能，亦顯著影響了患者的理解、配合、精神依附、癥狀消除以及一些生理反應(yīng)等。見(jiàn)習(xí)生與患者建立起良好的醫(yī)患溝通關(guān)系，不僅使得患者能更好地配合見(jiàn)習(xí)生更全面地了解患者的整個(gè)病史發(fā)展過(guò)程，提出最佳的診斷和及時(shí)的治療方案，更有效的降低了醫(yī)患矛盾及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2 提升帶教老師教學(xué)素質(zhì)

案例教學(xué)法對(duì)帶教老師提出了新的要求。傳統(tǒng)的帶教模式是帶教老師講、見(jiàn)習(xí)生聽(tīng)，聽(tīng)沒(méi)聽(tīng)、能否聽(tīng)懂，效果如何均不知道。案例教學(xué)法實(shí)施以啟發(fā)討論式教學(xué)方法為主，讓帶教老師與見(jiàn)習(xí)生之間進(jìn)行的互動(dòng)討論，并且主要以見(jiàn)習(xí)生為主體，帶教老師僅為媒體，知識(shí)為客體的一種全新教學(xué)模式。在案例教學(xué)中，見(jiàn)習(xí)生經(jīng)過(guò)充分查閱文獻(xiàn)等準(zhǔn)備，并經(jīng)過(guò)縝密地思考，提出診斷及治療疾病的最新方案，學(xué)生的討論方案隨時(shí)由求教師給以引導(dǎo)和修正，這必然促使帶教老師預(yù)先加深思考、查閱最新相關(guān)知識(shí)，根據(jù)不同學(xué)生的不同理解補(bǔ)充新的教學(xué)內(nèi)容。

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)高等院校招生人數(shù)逐步上升，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)當(dāng)今時(shí)代的需求，病案教學(xué)法對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生綜合能力的目標(biāo)顯得更為優(yōu)越［10］，不僅能保證完成教學(xué)任務(wù)，亦可提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，改變學(xué)生在教學(xué)中的角色起到了很好的效果。當(dāng)然，相對(duì)于傳統(tǒng)的教學(xué)法，此教學(xué)模式給帶教老師提出更高的要求，該教學(xué)法要求帶教老師要犧牲自身雙倍以上的精力和時(shí)間，方能夠確保病案教學(xué)法的實(shí)施和進(jìn)行。對(duì)病案的選擇方面要求選擇有代表性典型病例，病案摘要簡(jiǎn)明扼要，需要經(jīng)過(guò)反復(fù)多次的修正，臨床帶教教師的選擇也非常苛刻，通常需要不僅臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，并且還具有很強(qiáng)的組織、協(xié)調(diào)、溝通與引導(dǎo)能力。

在當(dāng)今醫(yī)學(xué)知識(shí)急劇增加的今天，醫(yī)學(xué)教育理念普遍意識(shí)到醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的終極目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)自我學(xué)習(xí)能力，并能適應(yīng)社會(huì)、服務(wù)于社會(huì)。采用病案教學(xué)法，不僅提升了醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力，同時(shí)增加了他們的綜合分析能力、知識(shí)的靈活運(yùn)用和交流能力。我們?cè)趯?shí)踐回訪中發(fā)現(xiàn)，大部分見(jiàn)習(xí)生表示非常喜歡這種教學(xué)模式，不僅鍛煉了他們的語(yǔ)言表達(dá)能力，提高了自身的自學(xué)水平，也提高了他們的分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力，此次教學(xué)法改革亦受到了教學(xué)督導(dǎo)的好評(píng)。

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