侯王君，莊 賀，宿 晶，屠小瑩，趙艷青，秦 飛，高建東

1山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014；

2山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

糖尿病腎病中醫(yī)證型與甲狀腺激素水平的關(guān)系

侯王君1，莊 賀1，宿 晶2，屠小瑩2，趙艷青1，秦 飛1，高建東2

1山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014；

2山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

目的：探討糖尿病腎病(D N)患者中醫(yī)證型與甲狀腺激素水平的相關(guān)性。方法：收集2011年1月至2013年12月山東省中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科收治的D N患者164例，根據(jù)中醫(yī)辨證分為本證5型：陰虛燥熱型18例、肝腎陰虛型24例、氣陰兩虛型55例、脾腎氣虛(或陽虛)型32例、陰陽兩虛型35例；標(biāo)證3型：濕濁證41例、血瘀證51例、痰瘀證33例；另選同期單純糖尿病患者21例作為對照組。比較分析D N本證、標(biāo)證及對照組患者間的甲狀腺激素水平。結(jié)果：本證中陰虛燥熱型T3、FT3、T4、FT4均明顯高于對照組，TSH低于對照組(P＜0.05)；肝腎陰虛型、氣陰兩虛型、脾腎氣虛(陽虛)型、陰陽兩虛型T3、FT3、T4、FT4明顯低于對照組，TSH高于對照組(P＜0.05)；不同證型T3、FT3、T4、FT4水平依次為陰陽兩虛型＜脾腎氣虛(陽虛)型＜氣陰兩虛型＜肝腎陰虛型(P＜0.05)。濕濁證、血瘀證、痰瘀證T3、FT3、T4、FT4均低于對照組(P＜0.05)，TSH高于對照組(P＜0.05))。結(jié)論：甲狀腺激素水平與D N的中醫(yī)證型密切關(guān)系，可作為反映D N進展和轉(zhuǎn)歸的客觀指標(biāo)。

糖尿病腎??；甲狀腺激素；中醫(yī)證型

糖尿病腎病(DN)是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥，也是慢性腎功能衰竭的主要原因。近年相關(guān)研究表明，糖尿病患者血清甲狀腺激素水平異常改變可增加DN發(fā)生的風(fēng)險［1］。有研究者認為，甲狀腺水平降低與DN的不良預(yù)后有關(guān)［2］。DN屬中醫(yī)“消渴病”范疇，日久腎元虧耗，形成本虛標(biāo)實證候［3-4］。DN的本虛證主要有陰虛燥熱型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型、脾腎陽虛型、陰陽兩虛型；標(biāo)證有瘀證、痰瘀證、濕濁證［5］。本研究擬通過觀察DN不同中醫(yī)證型患者的甲狀腺水平變化，探討甲狀腺激素在中醫(yī)辨證中的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2011年1月至2013年12月山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科收治的DN患者164例，其中男76例，女88例；年齡36～38歲，平均(67.8±12.7)歲。另選擇同期單純糖尿病患者21例作對照，其中男12例，女9例；年齡34～80歲，平均(65.4±13.2)歲。

1.2 D N診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合美國糖尿病協(xié)會(ADA) (1997年版)的1型及2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，尿蛋白排泄率＞30mg/d，根據(jù)MogensenDN標(biāo)準(zhǔn)［7］，將Ⅲ～Ⅴ期的病例納入研究。

1.3 中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的DN中醫(yī)辨證論治標(biāo)準(zhǔn)(2007年版)［8］：1)陰虛燥熱型18例：多飲多食，消瘦，舌尖邊紅，苔薄或無苔，脈細數(shù)；2)肝腎陰虛型24例：尿濁，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，煩躁易怒，口苦咽干，手足心熱，多飲多食，便干，心悸，失眠多夢，肢體麻木，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細；3)氣陰兩虛型55例：煩渴多飲，消瘦，腰膝酸軟，倦怠乏力，尿濁尿頻，苔薄，舌瘦暗紅，脈細數(shù)；4)脾腎氣虛(或陽虛)型32例：腰膝酸軟，尿濁尿頻或少尿浮腫，面色白，倦怠乏力，納差，大便溏，舌淡胖有齒痕，苔薄，脈細滑；5)陰陽兩虛型35例：腰膝酸軟，尿濁而少甚則尿閉，肢體浮腫，面色白，神疲乏力，胸悶憋氣，納差食少，嘔吐，頭暈，舌淡胖，苔黃膩，脈細數(shù)。標(biāo)證包括濕濁證41例，血瘀證51例，痰瘀證33例［9］。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)年齡在18～85歲的患者；2)符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；3)中醫(yī)四診資料齊全者；4)了解本研究目的且配合調(diào)查者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)既往有甲狀腺疾病或其他影響甲狀腺激素分泌的內(nèi)分泌疾病或最近1個月服用影響甲狀腺激素分泌的藥物者；2)最近1個月有急性代謝紊亂如糖尿病酮癥酸中毒的患者；3)伴有感染的患者及應(yīng)用影響尿蛋白排泄藥物的患者；4)合并急性心梗、腦血管意外等嚴重并發(fā)癥的患者；5)合并惡性腫瘤的患者，妊娠期或哺乳期的婦女；6)伴精神異?；蚓癫』颊?。

1.6 實驗室指標(biāo)檢測 采集待檢者晨起肘靜脈血5 mL，離心分離獲得血清，采用全自動生化分析儀（上海維世康醫(yī)療器械有限公司提供）檢測尿素氮、血肌酐；收集患者24小時尿液，采用速率散射比濁法測定尿微量白蛋白；采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定促甲狀腺素(TSH)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、總甲狀腺素(T4)、游離甲狀腺素(FT4)，試劑盒為北京北方華健醫(yī)療設(shè)備有限公司產(chǎn)品。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包統(tǒng)計分析，計量資料以(s)表示，采用t檢驗；相關(guān)性采用Pearson分析；檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 D N患者不同中醫(yī)本證T3、FT3、T4、FT4、TSH情況 陰虛燥熱型患者T3、FT3、T4、FT4均明顯高于對照組，TSH明顯低于對照組(P＜0.05)；肝腎陰虛型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型、脾腎氣虛(陽虛)型、陰陽兩虛型患者T3、FT3、T4、FT4明顯低于對照組，TSH高于對照組 (P＜0.05)；T3、FT3、T4、FT4水平由低到高依次為陰陽兩虛型＜脾腎氣虛(陽虛)型＜氣陰兩虛型＜肝腎陰虛型(P＜0.05)，見表1。

表1 D N患者不同中醫(yī)本證T3、FT3、T4、FT4、TSH情況()

表1 D N患者不同中醫(yī)本證T3、FT3、T4、FT4、TSH情況()

注：△表示與對照組比較，P＜0.05;*表示與肝腎陰虛型比較，P＜0.05;#表示與氣陰兩虛型比較，P＜0.05;□表示與脾腎氣虛(陽虛)型，P＜0.05。

102.1±23.5 118.7±27.4△95.6±19.8△75.2±15.7△*63.9±12.2△＃53.1±10.0△□主證證型對照組陰虛燥熱型肝腎陰虛型氣陰兩虛型脾腎氣虛(陽虛)型陰陽兩虛型例數(shù) T3/(pm ol·L-1) FT3/(pm ol·L-1) T4/(pm ol·L-1) FT4/(pm ol·L-1) TSH/(μIU·m L-1) 21 18 24 55 32 35 2.2±0.5 3.1±0.7△1.8±0.4△1.2±0.3△*0.8±0.2△＃0.5±0.1△□4.8±1.6 5.9±1.9△4.3±1.5△3.5±1.3△*2.8±1.0△＃2.2±0.8△□14.2±2.7 18.0±2.9△11.5±2.4△8.3±2.5△*6.8±2.2△＃6.1±1.8△□3.8±0.6 3.4±0.4△4.1±0.8△4.9±0.9△*5.5±1.0△＃6.2±1.3△□

2.2 D N患者不同中醫(yī)標(biāo)證T3、FT3、T4、FT4、TSH情況 濕濁證、血瘀證、痰瘀證T3、FT3、T4、FT4低于對照組(P＜0.05)，TSH高于對照組(P＜0.05)；無兼證患者 T3、FT3、T4、FT4明顯高于對照組(P＜0.05)，TSH明顯低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 D N患者不同中醫(yī)標(biāo)證T3、FT3、T4、FT4、TSH情況(s)

表2 D N患者不同中醫(yī)標(biāo)證T3、FT3、T4、FT4、TSH情況(s)

注：△表示與對照組比較，P＜0.05;*表示與濕濁證比較，P＜0.05;#表示與血瘀證比較，P＜0.05。

標(biāo)證證型 例數(shù)對照組濕濁證痰瘀證血瘀證無兼證T3/(pm ol·L-1) FT3/(pm ol·L-1) T4/(pm ol·L-1)FT4/(pm ol·L-1)TSH/(μIU·m L-1) 21 41 33 51 39 2.2±0.5 1.9±0.5△1.3±0.3△*1.0±0.2△＃2.9±0.7*4.8±1.6 4.6±1.8△3.7±1.6△*3.2±1.4△＃5.7±1.4*102.1±23.5 96.0±25.3△83.6±28.2△*70.3±16.6△＃111.3±23.8*14.2±2.7 12.5±2.4△10.1±2.1△*9.0±2.0△＃17.1±2.6*3.8±0.6 4.0±0.5△4.5±0.7△*5.2±0.8△＃3.5±0.8*

3 討論

無論是單純糖尿病還是DN均會引起甲狀腺激素水平的改變。DN伴甲狀腺激素改變屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“痰濁”“虛勞”“消腎”等范疇。近年來，有關(guān)DN患者甲狀腺激素水平改變的相關(guān)研究較多，但其中醫(yī)分型與甲狀腺激素水平間的相關(guān)性研究較少。中醫(yī)認為，DN的病因病機為消渴遷延不愈，耗氣傷陰，致氣陰兩虛；隨著病情進展而損傷肝腎，進而累及脾致肝脾腎功能紊亂，影響津液代謝和氣血運行，使痰濁內(nèi)生，血流停滯而成瘀［10］。本病以本虛標(biāo)實為基本特征，肝脾腎不足為本，濕濁、血瘀、痰瘀為標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，DN本證為陰虛燥熱型時T3、FT3、T4、FT4水平較正常組明顯升高，TSH下降；肝腎陰虛型T3、FT3、T4、FT4水平下降，TSH明顯升高，隨著病情的進一步進展，T3、FT3、T4、FT4水平依氣陰兩虛型、脾腎氣虛(陽虛)型、陰陽兩虛型順序逐漸降低，而TSH逐漸升高，提示DN早期以甲狀腺亢進為主，這可能由于發(fā)病初期病位在肝腎，精氣未衰，正氣尚盛足以抵抗邪氣，陽氣相對偏亢，使患者血中T3、FT3、T4、FT4水平升高，TSH下降，臨床發(fā)現(xiàn)，甲亢患者中陰虛燥熱證或肝腎陰虛證多見；DN中期，陰虛日久，損及陽氣，陽氣不足，病位多在脾腎，屬脾腎氣虛(陽虛)型，此時T3、FT3、T4、FT4較肝腎陰虛型進一步下降；晚期時進一步耗傷陰陽，傷及五臟致陰陽兩虛證，此時甲狀腺激素下降嚴重。因此，監(jiān)測甲狀腺激素水平變化對評估DN的嚴重程度及中醫(yī)證型轉(zhuǎn)變具有較大的臨床價值。

本研究對不同標(biāo)證的DN患者血甲狀腺激素水平進行比較，發(fā)現(xiàn)濕濁證、血瘀證、痰瘀證T3、FT3、T4、FT4水平較正常組明顯降低，TSH升高，而無標(biāo)證的患者T3、FT3、T4、FT4水平明顯升高，TSH降低，提示DN兼標(biāo)證的患者以甲狀腺功能減退為主，而無兼證的患者則以甲亢為主，這與相關(guān)研究報道一致［11］。據(jù)報道，腎臟功能可影響甲狀腺激素水平，腎功能損害越嚴重，甲狀腺激素水平降低越明顯，這可能與腎功能損害影響其代謝有關(guān)，因此認為，甲狀腺激素水平可作為腎功能狀態(tài)的一個預(yù)測指標(biāo)。

濕濁、痰瘀、血瘀是DN早期發(fā)生的重要促進因素，且參與DN進展的全過程［12］。本研究顯示，濕濁證、痰瘀證、血瘀證的甲狀腺水平逐漸下降，提示隨著疾病嚴重程度的增加，糖尿病患者血管病變的程度也明顯增加，這可能是血瘀證甲狀腺激素較其他標(biāo)證低的原因之一。

由此可見，甲狀腺激素水平與DN的中醫(yī)證型有密切關(guān)系，可作為反映DN進展和轉(zhuǎn)歸的客觀指標(biāo)為中醫(yī)辨證提供客觀化依據(jù)。

［1］ 武曦藹，倪青，李平.213例糖尿病腎病的中醫(yī)證候分布調(diào)查［J］.北京中醫(yī)藥，2009，28(1)：13-15.

［2］ 于永敏.2型糖尿病合并甲狀腺功能減退癥的臨床分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2013，33(5)：69-70.

［3］ 馬天壽.血塞通聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病80例[J].西部中醫(yī)藥,2013,26(8):96-97.

［4］ 王欣,田偉偉,安麗萍.黃蛭方聯(lián)合西醫(yī)治療糖尿病腎病臨床觀察[J].河北中醫(yī),2013,35(5):711-713.

［5］ 朱立場,李莉,林麗燕，等.糖尿病腎病的社區(qū)中西醫(yī)辨證治療［J］.時珍國醫(yī)國藥，2011，22(4)：1025-1026.

［6］ 田慧，李春霖，方福生，等.糖化血紅蛋白診斷糖尿病切點的橫斷面研究［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，27(5)：375-380.

［7］ 歐陽清，梁志清，劉健，等.白細胞介素-18、胱抑素C在2型糖尿病腎病早期診斷的意義［J］.中國實驗診斷學(xué)，2011，15 (4)：730-731.

［8］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會.糖尿病腎臟疾病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6(6)：548-552.

［9］ 鄭洪光，李秀蘭，石燕萍.糖尿病腎病130例中醫(yī)證型分類研究［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5(1O)：783-784.

［10］王穎輝.糖尿病腎病證候演變及其中醫(yī)藥干預(yù)研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

［11］劉文艾，劉旭生，田信奎，等.持續(xù)性非臥床腹膜透析患者肝腎陰虛證與低T3綜合征的關(guān)系［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13(7)：591-593.

［12］楊小鋼，朱阿楠.糖尿病腎病患者甲狀腺激素水平分析及小劑量甲狀腺素治療觀察［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23 (5)：358-360.

The Relationship between TCM Patterns of Diabetic Nephropathy and the Level of Thyroid Hormone

HOU Wangjun1,ZHUANG He1,SU Jing2,TU Xiaoying2,ZHAO Yanqing1,QIN Fei1,GAO Jiandong2
1 Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250014,China;
2 Shandong Provincial Hospital of Integrative Medicine

Objective:To explore the relativity between TCM patterns of diabetic nephropathy (DN)and the level of thyroid hormone.Methods:Altogether 164 DN patients admitted to nephrology department of Shandong Provincial Hospital of Integrative Medicine were collected from January,2011 to December,2013,according to syndrome differentiation,they were grouped into five kinds of the root causes:18 cases of Yin-deficiency and dryness-heat pattern,24 cases of liver-kidney Yin-deficiency pattern,55 cases of Qi-Yin dual deficiency pattern,32 cases of spleen-kidney Qi-deficiency(Yang-deficiency)pattern,35 cases of Yin-Yang dual deficiency pattern;three types of the branch causes:41 cases of dampness-turbidity pattern,51 cases of blood stasis pattern and 33 cases of phlegm stasis pattern;meanwhile,21 patients with diabetes mellitus were selected as the control group.The levels of thyroid hormone in the groups were compared.Results:The levels of T3,FT3,T4 and FT4 in Yin-deficiency and dryness-heat pattern of the root causes were higher than these of the control group notably,the level of TSH was lower than that of the control group obviously(P<0.05);the levels of T3,FT3,T4 and FT4 in the patients of liver-kidney Yin-deficiency pattern,Qi-Yin dual deficiency pattern,spleen-kidney Qi-deficiency(Yang-deficiency) pattern,Yin-Yang dual deficiency pattern were lower than these of the control group evidently,TSH level was higher than that of the control group notably(P<0.05);the levels of T3,FT3,T4 and FT4 in different patterns were in the order:Yin-Yang dual deficiency pattern

diabetic nephropathy;thyroid hormone;TCM patterns

R246.1

A

1004-6852(2015)05-0089-03

2014-02-23

侯王君(1988—)，女，在讀碩士研究生。研究方向：腎臟疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。