呂波　劉寶戈

[摘要] 目的 研究偏心距重建對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度及關(guān)節(jié)功能的影響。 方法 將2012年4月～2014年5月在天津紅橋醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的120例患者納入研究對象，根據(jù)偏心距重建情況篩選偏心距大于健側(cè)組、偏心距小于健側(cè)組、偏心距未重建組，每組各40例，檢測髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度及關(guān)節(jié)功能。 結(jié)果 ①髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度：術(shù)后3、6個月時偏心距大于健側(cè)組的單腿支撐相骨盆冠狀面傾斜角、髖關(guān)節(jié)活動角度均大于偏心距小于健側(cè)組、偏心距未重建組[骨盆冠狀面傾斜角：術(shù)后3個月：（1.08±0.21）°比（-1.12±0.14）°、（-1.29±0.20）°；術(shù)后6個月：（1.22±0.20）°比（-0.89±0.11）°、（-1.05±0.14）°。髖關(guān)節(jié)活動角度：術(shù)后3個月：（13.95±1.57）°比（8.42±0.94）°、（6.13±0.77）°；術(shù)后6個月：（16.32±1.91）°比（12.23±1.56）°、（8.82±0.91）°]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。②髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)后3、6、12個月，偏心距大于健側(cè)組的Harris評分高于偏心距小于健側(cè)組、偏心距未重建組[術(shù)后3個月：（89.12±9.04）分比（78.32±9.16）、（73.56±8.52）分；術(shù)后6個月：（90.37±11.32）分比（83.42±10.06）、（76.23±8.23）分；術(shù)后12個月：（93.68±12.32）分比（86.26±9.31）、（79.48±9.04）分]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中偏心距重建且偏心距大于健側(cè)有助于提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度，改善髖關(guān)節(jié)功能。

[關(guān)鍵詞] 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；偏心距；穩(wěn)定性；活動度；關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號] R683.42 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）08（c）-0107-04

[Abstract] Objective To study the effect of eccentricity reconstruction on hip joint stability， activity and joint function of patients received artificial total hip joint replacement. Methods 120 cases of patients received artificial total hip joint replacement from April 2012 to May 2014 in Tianjin Hongqiao Hospital were enrolled， eccentricity greater than contralateral group （40 cases）， eccentricity less than contralateral group （40 cases）， eccentricity without reconstruction group （40 cases） were screened according to eccentricity reconstruction condition. Then hip joint stability， activity and joint function were detected. Results ①Hip stability， activity： single leg support phase angle of inclination of pelvis coronary and hip joint angle in eccentricity greater than contralateral group were higher than those of eccentricity less than contralateral group and eccentricity without reconstruction group [angle of inclination of pelvis coronary： postoperative three months： （11.08±0.21）° vs （-1.12±0.14）°， （-1.29±0.20）°； postoperative six months： （1.22±0.20）° vs （-0.89±0.11）°， （-1.05±0.14）°. Activity angle of hip joint： postoperative three months： （13.95±1.57）° vs （8.42±0.94 ）°， （6.13±0.77）°； postoperative six months： （16.32±1.91）° vs （12.23±1.56）°， （8.82±0.91）]， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. ②Hip joint function： the Harris scores of eccentricity greater than contralateral group were higher than those of eccentricity less contralateral group and eccentricity without reconstruction group [postoperative three months： （89.12±9.04） points vs （78.32±9.16）， （73.56±8.52） points； postoperative six months： （90.37±11.32） points vs （83.42±10.06）， （76.23±8.23） points； postoperative twelve months： （93.68±12.32） points vs （86.26±9.31）， （79.48±9.04） points]， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion Eccentricity reconstruction in total artificial total hip joint replacement is helpful to enhance stability and activity of hip， improve hip joint function.

[Key words] Artificial hip replacement； Eccentricity； Stability； Activity； Joint function

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療晚期髖關(guān)節(jié)病變的主要手術(shù)方式，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效受到了多種因素的影響，包括手術(shù)入路的選擇、假體種類和位置、術(shù)前髖關(guān)節(jié)周圍軟組織條件、術(shù)前因髖部疼痛而產(chǎn)生的適應(yīng)性步態(tài)特征等[1]。近年來研究認識到，偏心距也是影響人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效以及髖關(guān)節(jié)功能性、穩(wěn)定性的因素之一[2]。偏心距重建不但能夠恢復(fù)髖外展肌的力矩，進而增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；且可緩解髖關(guān)節(jié)應(yīng)力，減少磨損退變[3-4]。本文采取隨機對照研究的方法，探討偏心距重建對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度及關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年4月～2014年5月在天津市紅橋醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者120例納入研究，根據(jù)偏心距重建情況篩選偏心距大于健側(cè)組、偏心距小于健側(cè)組、偏心距未重建組，各40例。術(shù)后測量偏心距大于健側(cè)組的患者均在術(shù)中進行了偏心距重建，偏心距小于健側(cè)組的患者同樣實行了偏心距重建的手術(shù)步驟，但術(shù)后影像測量偏心距仍小于健側(cè)，術(shù)前投照雙側(cè)對比的髖關(guān)節(jié)正位片以測定健側(cè)股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與股骨干縱軸的垂直距離作為患側(cè)手術(shù)預(yù)計的偏心距重建參考值，對所有術(shù)前偏心距小于對側(cè)的患者，術(shù)中均盡量重建偏心距。因為采用標(biāo)準(zhǔn)人工全髖關(guān)節(jié)，頸干角恒定，并且由于疾病情況不同，股骨頭及股骨頸損害程度有所區(qū)別，所以術(shù)中偏心距重建的方法：對于股骨距情況較完整的病例，采用保留股骨距15 mm，對于不能保留足夠長度股骨距的病例則盡量加長人工關(guān)節(jié)的股骨頸長度的方法以加大偏心距。偏心距大于健側(cè)組40例，其中男25例，女15例；平均年齡（64.28±7.23）歲；左髖24例，右髖16例；發(fā)病原因：骨性關(guān)節(jié)炎20例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎8例，股骨頭缺血性壞死7例，炎癥性關(guān)節(jié)炎5例。偏心距小于健側(cè)組40例，其中男27例，女13例；平均年齡（64.52±7.51）歲；左髖22例，右髖18例；發(fā)病原因：骨性關(guān)節(jié)炎22例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7例，股骨頭缺血性壞死8例，炎癥性關(guān)節(jié)炎3例。偏心距未重建組40例，其中男26例，女14例；平均年齡（64.35±7.32）歲；左髖23例，右髖17例；發(fā)病原因：骨性關(guān)節(jié)炎24例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例，骨頭缺血性壞死6例，炎癥性關(guān)節(jié)炎4例。三組性別、年齡、發(fā)病部位、發(fā)病原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

參照焦文學(xué)等[5]資料擬定納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單髖人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，包括骨水泥型和生物型人工關(guān)節(jié)；②手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成；③報請醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪不足1年者，先天性髖臼發(fā)育不良患者，非手術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)先天性發(fā)育異?；蛲鈧曰?，已經(jīng)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 偏心距重建 患者術(shù)前常規(guī)心、肺、肝、腎等器官及凝血功能檢查。術(shù)前行X線圖像測量，拍照雙側(cè)對照的髖關(guān)節(jié)片，以健側(cè)關(guān)節(jié)做參照，預(yù)測股骨假體型號大小、髖臼杯位置與型號大小、偏心距重建長度?；颊呔捎醚榧舆B續(xù)硬膜外麻醉，由同一位高年資醫(yī)師主刀，采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路置換手術(shù)，由股骨大粗隆上5 cm向下經(jīng)大粗隆骨下5 cm處，逐層切開皮膚、皮下、深筋膜，將臀中肌前下約1/3附著處切斷，切開并切除部分關(guān)節(jié)囊，顯露并取出股骨頭，用髖臼銼從小到大逐級磨修髖臼，保留適當(dāng)長度的股骨矩（10～15 mm）[6]。置入適宜髖臼假體并維持，采用髓腔擴大器擴充股骨髓腔，安裝股骨柄試模，貼敷嚴密后退出試模。安裝不同長度股骨頭假體，假體安放復(fù)位后，在股骨大粗隆上打孔，將臀中肌縫合于股骨粗隆上，重建髖關(guān)節(jié)外側(cè)軟組的完整性。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測心、腦、腎、肺等器官功能，給予抗生素預(yù)防感染1～3 d，在醫(yī)生與護士的指導(dǎo)下進行關(guān)節(jié)功能主動和被動訓(xùn)練。

1.3.2 偏心距未重建 術(shù)前常規(guī)檢查患者心、肺、肝、腎等器官以及凝血功能檢查。術(shù)前行X線圖像測量，拍照雙側(cè)對照的髖關(guān)節(jié)片，以健側(cè)關(guān)節(jié)作參照，預(yù)測股骨假體型號大小、髖臼杯位置與型號大小。在連續(xù)硬膜外麻醉下采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路置換手術(shù)，由股骨大粗隆上5 cm向下經(jīng)大粗隆骨下5 cm處，逐層切開皮膚、皮下、深筋膜，將臀中肌前下約1/3附著處切斷，切開并切除部分關(guān)節(jié)囊，顯露并取出股骨頭，用髖臼銼從小到大逐級磨修髖臼，直到髖臼假體置入位置適宜。采用髓腔擴大器擴充股骨髓腔，安裝股骨柄試模，貼敷嚴密后退出試模。安裝不同長度股骨頭假體，假體安放復(fù)位后，在股骨大粗隆上打孔，將臀中肌縫合于股骨粗隆上，重建髖關(guān)節(jié)外側(cè)軟組的完整性。術(shù)后處理同偏心距重建者。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動度 術(shù)后3、6個月時采用MX三維步態(tài)分析系統(tǒng)測定患者的髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：測試前將16個反光標(biāo)記球貼置于受試者左右髂前上棘、髂后上棘、股骨外髁15 cm、股骨外上髁、外踝尖15 cm、第一跗跖關(guān)節(jié)與第二跗跖關(guān)系之間、跟腱附著處。首先要求患者保持標(biāo)準(zhǔn)站立位，記錄各標(biāo)記點空間測試原點，隨后囑患者按日常行走方式與速度往返行走9 m，記錄每個標(biāo)記球運動軌跡，分析采集數(shù)據(jù)，得到行走時骨盆傾斜角度，取其平均值。采用L-ROM測髖關(guān)節(jié)的活動：采用瑞士HOCOMA醫(yī)療器械L-ROM進行測量，患者在肌肉完全松弛時和沒有Lokomat動力支持時，測量由外力使關(guān)節(jié)運動所通過的運動弧度來評估關(guān)節(jié)活動度。

1.4.2 髖關(guān)節(jié)功能 術(shù)前和術(shù)后3、6、12個月采用髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris評分）對患者接受不同治療后的髖關(guān)節(jié)功能進行評價，包括疼痛、功能、活動范圍三方面，總分100分，分值越高，患肢功能越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件錄入和分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測量的計量資料采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度比較

經(jīng)方差分析，三組患者的髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），三組術(shù)后6個月的改善情況均優(yōu)于術(shù)后3個月（P < 0.05）；LSD-t檢驗兩兩比較顯示：術(shù)后3、6個月偏心距大于健側(cè)組的單腿支撐相骨盆冠狀面傾斜角、髖關(guān)節(jié)活動角度均大于偏心距小于健側(cè)組、偏心距未重建組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能評分

經(jīng)方差分析，術(shù)前三組Harris比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后3、6、12個月Harris評分均明顯高于術(shù)前（P < 0.05）；三組患者術(shù)后3、6、12個月Harris評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；LSD法兩兩比較顯示：偏心距大于健側(cè)組的Harris評分大于偏心距小于健側(cè)組、偏心距未重建組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

偏心距是指從股骨頭旋轉(zhuǎn)中心到股骨長軸間的垂直距離，是將人體重量由髖關(guān)節(jié)傳遞到下肢的重要結(jié)構(gòu)[7]。在行走過程中，人體處于交替的單腿站立相，外展肌需要以髖關(guān)節(jié)為支點進行做功，進而平衡身體重力力矩、維持骨盆位置以及身體平衡，對于正常行走步態(tài)的完成具有重要價值[8]。當(dāng)偏心距偏小時，會造成股骨過度靠近骨盆，這不僅限制了髖關(guān)節(jié)的活動范圍，還會造成髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛，降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生風(fēng)險[9-10]；當(dāng)偏心距增加時，會同時增加外展肌的力臂，減少外展肌維持步態(tài)平衡所產(chǎn)生的應(yīng)力，減少髖關(guān)節(jié)所承受的應(yīng)力，減輕行走過程中髖關(guān)節(jié)的摩擦，有利于保證髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[11-12]。

在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，對股骨偏心距進行重建可以使得肌肉的初長度及外展肌力臂得到恢復(fù)，使得術(shù)后行走過程中臀中肌能夠有效做功，用較小的肌力就能夠?qū)崿F(xiàn)骨盆平衡，提高步態(tài)對稱性[13-14]。若股骨偏心距未能得到重建或重建后距離較小，臀中肌無法有效做功，為增加骨盆穩(wěn)定度以及完成正常的行走動作，需要通過軀干側(cè)向支撐腿施加應(yīng)力，進而減小身體重力力矩以完成代償[15]。

本研究對偏心距重建對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度及關(guān)節(jié)功能的影響進行了分析。筆者根據(jù)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中偏心距重建情況分為三組，包括偏心距大于健側(cè)組、偏心距小于健側(cè)組、偏心距未重建組，而后對髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度進行了分析。三維步態(tài)分析和L-ROM測量分別反映髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度[16]，結(jié)果顯示：偏心距大于健側(cè)組的單腿支撐相骨盆冠狀面傾斜角、髖關(guān)節(jié)活動角度均大于偏心距小于健側(cè)組、偏心距未重建組。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最終目標(biāo)是在重建髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、提高髖關(guān)節(jié)活動度的基礎(chǔ)上改善髖關(guān)節(jié)功能[17]。在臨床實踐中，Harris量表是評價髖關(guān)節(jié)功能的最常用方法，可以從疼痛、功能、活動范圍三方面綜合評價髖關(guān)節(jié)功能[18-19]。本研究術(shù)后3、6、12個月采用Harris評分對患者的髖關(guān)節(jié)功能進行了評價，結(jié)果顯示：偏心距大于健側(cè)組的Harris評分大于偏心距小于健側(cè)組、偏心距未重建組，國內(nèi)外學(xué)者也有類似的文獻報道[20-21]。

綜上所述，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中偏心距重建且偏心距大于健側(cè)有助于提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度，改善髖關(guān)節(jié)功能，偏心距減小可能導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)功能減退。

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（收稿日期：2015-04-05 本文編輯：張瑜杰）