徐海燕 陳雨 蒙濤 馬樹人 謝雄偉

平均血小板體積聯(lián)合SYNTAX積分評估介入治療非ST段抬高心肌梗死患者遠期預后的價值

徐海燕 陳雨 蒙濤 馬樹人 謝雄偉

作者單位：223300 江蘇省淮安市，南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院心內科

目的 探討平均血小板體積（MPV）聯(lián)合SYNTAX評分對急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者經皮冠狀動脈介入（PCI）術后遠期預后的評估價值。方法 選取2012年1月至2013年12月在南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院診斷為NSTEMI并接受PCI治療的患者158例，測定MPV水平及計算SYNTAX評分。隨訪12個月，根據隨訪結果分為心血管事件組和無心血管事件組，分析兩組MPV水平、SYNTAX評分與心血管事件的關系。MPV聯(lián)合SYNTAX評分預測主要不良心血管事件（MACE）效能用受試者工作特征（ROC）曲線下面積評價。結果 心血管事件組MPV水平、SYNTAX評分均高于無心血管事件組，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.025，P=0.021）。多因素Cox回歸分析顯示，MPV和SYNTAX評分是遠期發(fā)生心血管事件的獨立預測因子。MPV聯(lián)合SYNTAX評分預測NSTEMI患者PCI術后1年發(fā)生MACE的ROC曲線下面積為0.713（95%CI 0.615～0.811，P=0.001）。將MPV水平10.55 fl、SYNTAX評分31分作為危險分層界值，繪制Kaplan-Meier生存曲線顯示，高危組與低危組兩組間發(fā)生主要不良心血管事件差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.006）。結論 MPV與SYNTAX聯(lián)合評分對急性非ST段抬高心肌梗死患者PCI術后遠期預后評估有一定的價值。

平均血小板體積； 急性非ST段抬高心肌梗死； SYNTAX評分

血小板在冠狀動脈粥樣硬化形成中發(fā)揮關鍵作用。激活的血小板發(fā)生黏附、聚集，血栓形成，引起病變血管部分或完全性閉塞，導致急性冠脈綜合征（acute coronary svndrome，ACS）[1,2]。其中急性非ST段抬高心肌梗死（non-ST segment elevation acute myocardial infarction，NSTEMI）患者經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervetion，PCI）治療獲益程度不盡相同，遠期預后也較差[3-5]，因此，探尋一種能評估NSTEMI患者PCI術后預后的方法具有重要臨床價值。目前檢測血小板功能的方法有多種，但大多需要特殊設備和技術，價格昂貴，不利于臨床常規(guī)應用。平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）是入院時常規(guī)檢驗項目，同時也是反映血小板功能和活性的指標之一，對急性心肌梗死的預后評估有一定的臨床意義[6-8]。SYNTAX評分是常用于ACS患者的危險評分系統(tǒng)，近來研究也用于評估PCI術后冠心病患者的預后,但其不足之處是缺乏臨床指標[9]。本研究旨在探討平均血小板體積聯(lián)合SYNTAX評分對NSTEMI患者PCI術后遠期預后的評估價值，觀察其是否能夠提高預測主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性選擇2012年1月至2013年12月于我院診斷為NSTEMI并接受PCI治療的患者158例，9例失訪，失訪率 5.7%，實際入選149例，其中男性102例、女性47例，平均年齡（60.6±8.5）歲。所有患者的診斷和治療依據中華醫(yī)學會《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[10]。排除標準：①急性ST段抬高型心肌梗死；②既往陳舊性心肌梗死；③心臟瓣膜病、心肌病及先天性心臟??；④嚴重肝、腎功能不全；⑤甲狀腺疾病或其他代謝性疾?。ㄌ悄虿〕猓?。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本采集及血清學檢測方法 所有患者在入院24 h內抽取外周靜脈血5 ml，應用瑞典SWELAB公司AC-920E0五分類血細胞分析儀檢測MPV、血小板計數。應用7170s日立全自動生化儀測定甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、空腹血糖（FBG）、血肌酐等。

1.2.2 冠狀動脈病變程度的評定 閱片由2位經驗豐富的心內科介入醫(yī)師完成，采用SYNTAX評分評估冠狀動脈病變程度。依據網站（www.SYNTAXscore.com）上提供的計算器（2.02版本）計算SYNTAX評分。

1.2.3 隨訪方法 對所有入選患者進行電話、門診隨訪或住院觀察。隨訪時間為12個月。隨訪內容為：是否發(fā)生MACE，以及服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類、β受體阻滯劑及ACEI/ARB藥物情況。觀察終點為發(fā)生主要心血管事件的情況。MACE定義為全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重建（經皮冠狀動脈介入術和冠脈搭橋手術）、心力衰竭再入院。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數（M1，M3）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料用百分構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。應用Pearson相關分析MPV、SYNTAX與LDL-C、NT-proBNP、cTnI等各因素相關性。影響MACE的因素采用多因素Cox回歸分析，逐步向前法，變量引入水準設置為0.05，剔除水準為0.10，計算HR及95%CI。依據受試者工作特征（receiver operating curve，ROC） 曲線確定 MPV、SYNTAX 評分預測主要不良心血管事件的效能。生存分析采用Kaplan-Meier曲線和log-rank檢驗。所有檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本臨床資料 隨訪中共發(fā)生全因死亡5例（其中心源性死亡3例）、非致死性心肌梗死4例、再次血運重建10例、心力衰竭6例。兩組間一般臨床資料比較，MACE 組 LDL-C、NT-proBNP、cTnI、MPV、SYNTAX評分、三支或左主干病變高于非MACE組，差異有統(tǒng)計學意義，其他各項指標差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組臨床資料比較［±s，例數及百分率（%）］

表1 兩組臨床資料比較［±s，例數及百分率（%）］

注：BMI：體重指數；TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白；cTnI：肌鈣蛋白 I；LVEF：左室射血分數。

TC（mmol/L）MACE 組 25 63.9±8.0 17/8 14（56.0） 7（28.0） 2（8.0） 13（52.0） 25.8±1.2 2.21（1.33，2.91） 4.38±1.23非 MACE 組 124 60.9±8.5 85/39 67（54.8） 29（23.4） 7（5.6） 71（57.3） 26.4±1.3 1.91（1.43，2.41） 4.16±0.86 t/χ2值 0.720 0.003 0.032 0.242 0.203 0.234 0.477 -1.240 0.862 P值 0.472 0.957 0.857 0.623 0.652 0.629 0.634 0.215 0.396組別 例數 年齡（歲） 男/女 高血壓史 糖尿病史 陳舊性心肌梗死病史 吸煙史 BMI（kg/m2）TG（mmol/L）白細胞計數（109/L）MACE 組 3.15±0.71 1.02±0.25 7.29±1.60 298.7±93.4 84.2±14.4 0.68±0.60 11.05±1.76 164（138，210） 12.87±5.10非 MACE 組 2.87±0.49 1.04±0.28 6.88±1.39 255.0±90.5 80.5±14.7 0.44±0.43 10.22±1.66 158（125，200） 10.36±3.88 t/χ2值 2.490 -0.370 0.964 2.191 1.148 2.378 2.268 1.635 1.946 P值 0.014 0.724 0.337 0.030 0.253 0.019 0.025 0.088 0.061組別 LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L） （mmol/L） NT-proBNP 肌酐（μmol/L）FBG cTnI（ng/ml）平均血小板體積（fl）血小板計數（109/L）組別 SYNTAX評分收縮壓（mm Hg）LVEF（%）三支或左主干 阿司匹林 氯吡格雷 他汀類 β受體阻滯劑 ACEI/ARB MACE 組 33.26±8.17 140.9±16.9 51.3±9.6 12（48.0） 25（100） 18（72.0） 25（100） 16（64.0） 17（68.0）非 MACE 組 30.00±5.96 137.8±22.1 55.5±8.3 34（27.4） 105（90.3） 68（54.8） 120（96.8） 76（61.3） 83（66.9）t/χ2值 2.330 0.656 -0.343 4.129 2.631 2.511 0.829 0.065 0.011 P值 0.021 0.513 0.732 0.042 0.105 0.113 0.363 0.799 0.918

2.2 多因素Cox風險模型分析 以是否發(fā)生主要不良心血管事件為因變量：將年齡、性別、高血壓、糖尿病、TC、LDL-C、NT-proBNP、cTnI、MPV、LVEF值、SYNTAX評分等引入Cox回歸模型。經過調整校正后，MPV、SYNTAX 評分、LDL-C、NT-proBNP、cTnI是NSTEMI患者PCI術后遠期發(fā)生MACE的獨立預測因子。見表2。

表2 發(fā)生心血管事件的風險因素的多因素Cox回歸分析

2.3 MPV、SYNTAX評分與其他MACE風險因素的相關關系 Pearson相關分析顯示，MPV與cTnI呈正相關 （r=0.197，P=0.016）；SYNTAX 評分與cTnI、NT-proBNP 呈正相關 （r=0.197，P=0.205；r=0.012，P=0.043）。MPV與SYNTAX評分呈正相關，相關系數為0.245（P=0.003）。見表3。

表3 MVP、SYNTAX評分與其他MACE風險因素的相關關系

2.4MPV、SYNTAX評分預測MACE的價值 ROC曲線分析顯示，MPV預測發(fā)生MACE的曲線下面積 為 0.662 （95%CI0.540 ～0.783，P=0.011），SYNTAX評分預測發(fā)生MACE的曲線下面積為0.679（95%CI 0.566～0.791，P=0.005），表明 MPV、SYNTAX評分預測MACE的價值較低。MPV聯(lián)合SYNTAX評分預測NSTEMI患者PCI術后遠期發(fā)生MACE的曲線下面積為0.713（95%CI 0.615～0.811，P=0.001），表明其預測MACE的價值中等。2.5 Kaplan-Meier生存曲線分析 結合MPV、SYNTAX評分對非ST段抬高急性心肌梗死患者預后判定的ROC曲線的坐標點，MPV≥10.55 fl預測NSTEMI患者發(fā)生主要不良心血管事件的敏感度和特異度較高，分別為76.0%和62.1%。SYNTAX評分≥31分預測NSTEMI患者發(fā)主要不良心血管事件的敏感度和特異度較高，分別為64.0%和73.4%。以MPV、SYNTAX評分越高發(fā)生主要不良心血管事件的風險越高進行危險分層，將MPV、SYNTAX評分10.55 fl、31分作為危險分層界值繪制Kaplan-Meier生存曲線，將入選的NSTEMI患者分為高危組［MPV≥10.55 fl和（或）SYNTAX評分≥31分］、低危組［MPV＜10.55 fl和（或）SYNTAX評分＜31分］。Log Rank檢驗顯示，高危組與低危組患者發(fā)生主要不良心血管事件的生存時間差別具有統(tǒng)計學意義（P=0.006）。見圖1。

圖1 Kaplan-Meier生存曲線圖

3 討論

NSTEMI的病理過程是易損斑塊破裂或糜爛所致的血小板聚集引起急性血栓形成，從而導致冠狀動脈不完全性閉塞引起心肌局部缺血。血小板活化在急性血栓事件的病理生理過程中發(fā)揮著極為重要的作用。平均血小板體積作為血小板活化及功能指標之一，其升高與ACS及PCI術后的預后相關，即MPV值越高，患者主要不良心血管事件的發(fā)生率越高，預后越差[11-14]。冠狀動脈病變越嚴重，預后越差。SYNTAX評分量化冠狀動脈病變的復雜程度，全面評價每個病變有無鈣化、血栓，在左主干病變和（或）多支血管病變及PCI術后患者預后評估中具有重要的參考價值[15,16]。但SYNTAX評分只包括了冠狀動脈的解剖特點，未包含臨床及生化等指標。有研究報道，MPV是冠心病的危險分層和預后評估的獨立危險因素，且與SYNTAX評分有相關性[17,18]。

目前尚無公認的評分工具用于NSTEMI患者PCI術后遠期預后的風險評估。MPV是臨床上常用、便捷、價廉的測量指標，SYNTAX評分可客觀評價冠狀動脈病變嚴重程度，二者聯(lián)合可以彌補單一因素的不足。本研究采用前瞻性方法，以PCI術后的NSTEMI患者為研究對象，探討入院時MPV水平聯(lián)合SYNTAX評分能否更好地預測MACE。結果顯示，MPV聯(lián)合SYNTAX評分對PCI術后12個月發(fā)生MACE有良好的預測作用。本研究隨訪期間發(fā)生MACE的患者，MPV、SYNTAX評分顯著高于無MACE存活組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。多因素Cox回歸分析結果顯示，MPV、SYNTAX評分是發(fā)生MACE的獨立預測因子，可以作為預后評估的指標。Pearson相關分析發(fā)現(xiàn)，NSTEMI患者入院時MPV水平與SYNTAX評分呈正相關（r=0.245，P=0.003），表明隨著SYNTAX評分增高，MPV水平也隨之升高。MPV和SYNTAX評分均與cTnI呈正相關，提示與心肌損傷程度相關。ROC曲線分析亦顯示，MPV和SYNTAX評分聯(lián)合，曲線下面積升至0.713，提示MPV和SYNTAX評分聯(lián)合應用，能更準確地評估NSTEMI患者PCI術后遠期預后。生存分析提示，高MPV水平及高SYNTAX評分的NSTEMI患者PCI術后遠期預后較差。

高MPV水平提示PCI術后再發(fā)缺血、支架內血栓形成及再狹窄、心源性死亡風險增加。MPV參與主要不良心血管事件的可能機制：體積增大的血小板，含有更多的致密顆粒，能釋放多種促凝血因子和促炎因子（血栓烷A2、促凝血的表面蛋白、血小板膜糖蛋白Ⅰb和Ⅱb/Ⅲa受體），通過蛋白酶激活受體（PARs）參與血栓形成和炎性反應。此外，MPV的增高對腺苷二磷酸（ADP）的反應性增強，對前列環(huán)素抑制血小板聚集作用的敏感度降低，最終使血小板活性增強，致血栓形成作用更強。Ozdemir等[19]研究顯示，MPV升高反映了交感神經的過度激活。

本研究不足之處是各組樣本量較小，存在一定的局限性；其次，目前MPV的高低界值尚缺少統(tǒng)一的參考值。

本研究用MPV反映血小板活性，結果顯示，高MPV水平對于NSTEMI患者PCI術后遠期預后評估有一定價值，MPV與SYNTAX評分聯(lián)合可應用于判斷NSTEMI高危人群。

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Prognostic value of mean platelet volume and SYNTAX score on predicting long-term outcome in patients with acute non-ST segment elevation myocardial infarction undergone percutaneous coronary intervention

Xü Hai-yan，CHEN Yü，MENG Tao，et al.Department of Cardiology，Huai′an First People′s Hospital，Nanjing Medical University，Huai′an 223300，China

XIE Xiong-wei，E-mail：xie_xiongwei@tom.com

Objective To explore the value of mean platelet volume（MPV）and SYNTAX score on predicting long-term outcome in patients with non-ST segment elevation acute myocardial infarction（NSTEMI）undergoing percutaneous coronary intervention（PCI）．Methods A total of 158 NSTEMI patients undergone PCI in our hospital from January 2009 to December 2013 were investigated．The plasma levels of MPV were recorded.The SYNTAX score was calculated according to the results of coronary angiography．Incidence of major adverse cardiac events（MACE）12 months after PCI was observed．The forecast performance of MPV plus SYNTAX score was evaluated by using receiver operating characteristic（ROC） curves and area under curves（AUC）.Results Compared with no MACE group，the MACE group had higher level of MPV and SYNTAX score（P=0.025，P=0.021）．Cox regression analysis suggested that the level of MPV and SYNTAX score were independent predictors of12-month MACE in patients undergoing PCI．According to ROC curve analysis，MPV plus SYNTAX score for predicting major adverse cardiovascular events（MACE）occurrence in NSTEMI patients at 12 months post PCI was 0.713（95%CI 0.615-0.811，P=0.001）.Taking MPV 10.55 fl and SYNTAX score 31 as the cut-off point for risk stratification，the Kaplan-Meier survival curve revealed significant difference between high risk and low risk patients for MACE occurrence in NSTEMI patients（P=0.006）．Conclusion MPV combined with SYNTAX score could be used to predict long-term MACE in NSTEMI patients post PCI．

Mean platelet volume； Acute non-ST segment elevation myocardial infarction； SYNTAX score

謝雄偉，E-mail：xie_xiongwei@tom.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．09．016

R542.2+2

A

1672-5301（2015）09-0831-05

2015-05-24）