李小兵 張儒舫 沈立 謝業(yè)偉

嬰幼兒動脈導(dǎo)管未閉合并瓣膜返流的外科治療

李小兵 張儒舫 沈立 謝業(yè)偉

目的 探討手術(shù)治療對嬰幼兒動脈導(dǎo)管未閉（PDA）合并二尖瓣返流（MR）、三尖瓣返流（TR）的治療效果。方法 2009年5月至2014年4月我院共20例PDA合并MR、TR患兒施行了手術(shù)治療，其中男性 5 例、女性 15 例，年齡 1～29（10.07±8.66）個月，體重 2.5～12.0（7.35±3.30）kg；PDA 直徑 3～12（6.55±2.28）mm，管型17例、窗型2例、漏斗型1例。輕度MR 12例，中度返流5例，重度返流3例；合并三尖瓣輕度返流10例，三尖瓣中度返流1例。20例患者均通過左側(cè)胸入路結(jié)扎PDA，未處理二尖瓣、三尖瓣。結(jié)果 圍術(shù)期無死亡病例，術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間 1～61（12.4±16.76）h；監(jiān)護(hù)時間 16～240（55.00±63.67）h。術(shù)后 2 例患者在拔出氣管內(nèi)插管后出現(xiàn)呼吸急促，氧飽和度下降，再次插管，經(jīng)過監(jiān)護(hù)治療恢復(fù)順利。其余患者均恢復(fù)順利，無其他并發(fā)癥。隨訪20例均超過1年時間。隨訪期間，全組MR均有不同程度的減輕，其中3例二尖瓣重度返流改善為中度返流1例和輕度返流2例；5例二尖瓣中度返流改善為無返流3例和輕微返流2例；12例二尖瓣輕度返流改善為無返流7例和輕微返流5例。合并11例TR改善為無返流7例、輕微返流4例?；純盒g(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后1年左室舒張末期內(nèi)徑（LEVDD）較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；純盒男乇戎敌g(shù)后1年較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 PDA合并MR、TR的嬰幼兒對二尖瓣、三尖瓣的處理應(yīng)行保守治療，單純結(jié)扎PDA便可獲得良好的效果。

動脈導(dǎo)管未閉； 嬰幼兒； 外科手術(shù)； 二尖瓣返流

動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是嬰幼兒常見的左向右分流先天性心臟病之一，通過介入封堵、外科結(jié)扎治療成功率高，再通率低。但是少部分PDA患兒可同時合并不同程度的二尖瓣返流（mitral regurgitation，MR）、三尖瓣返流（tricuspid regurgitation，TR）。在處理PDA的同時，是否需要對二尖瓣、三尖瓣進(jìn)行積極的干預(yù)治療，尚無明確指南。我們對20例PDA合并MR、TR患者行外科手術(shù)治療，隨訪效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年5月至2014年4月我院共20例PDA合并MR、TR患兒行手術(shù)治療，男性5 例，女性 15 例，年齡 1～29（10.07±8.66）個月，體重2.50～12.00（7.35±3.30）kg。手術(shù)證實 PDA 直徑 3～12（6.55±2.28）mm，管型 17 例、窗型 2 例、漏斗型 1例。術(shù)前心臟超聲心動圖提示：輕度MR 12例、中度返流5例、重度返流3例，合并三尖瓣輕度返流10例，合并三尖瓣中度返流1例。主要臨床表現(xiàn)為出生后即有氣促6例、反復(fù)呼吸道感染5例（不能撤離呼吸機3例）、生長發(fā)育遲緩2例，體檢發(fā)現(xiàn)雜音7例。心前區(qū)聞及連續(xù)性機器樣雜音18例，心前區(qū)僅聞及收縮期音2例。心電圖示：9例有不同程度的左心室肥大，2例有左心房肥大，3例竇性心律不齊，1例合并W-P-W綜合征（間歇性）。胸部X線片示：心胸比率增大，左心室增大，心尖向下擴張，肺血增多，肺動脈段突出，肺門血管影增粗。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與手術(shù)方法 20例患者均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉?；純盒g(shù)前30 min均給咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg鼻飼（低于5 kg患兒不用）。入室后行靜脈麻醉誘導(dǎo)和氣管插管，壓力控制通氣。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼2 μg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg。術(shù)中麻醉維持：吸入七氟烷，舒芬太尼 3 μg·kg-1·h-1、羅庫溴銨 1 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入。取右側(cè)臥位，消毒撲巾，經(jīng)第4肋間進(jìn)入胸腔，顯露手術(shù)視野，電刀燙開縱隔胸膜，探查見動脈導(dǎo)管位于導(dǎo)管三角，觸之震顫較明顯，充分游離動脈導(dǎo)管上下窗及后壁，穿過2股10號絲線，麻醉師控制性降壓，血壓降至60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），分別打結(jié)結(jié)扎主動脈和肺動脈端，觸之震顫消失，確認(rèn)導(dǎo)管結(jié)扎牢靠。間斷數(shù)針縫合縱隔胸膜，徹底止血，逐層關(guān)胸。全組患兒的二尖瓣、三尖瓣未進(jìn)行處理，僅通過左胸后外側(cè)切口結(jié)扎動脈導(dǎo)管。

1.2.2 MR程度的評估和隨訪 2名經(jīng)驗豐富的心臟超聲醫(yī)師用多普勒超聲心動儀（PHILIPS 7500彩色多普勒超聲診斷儀）對患兒行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，以評估MR、TR程度。根據(jù)MR面積、返流束長度和寬度，綜合評估將MR分級為陰性、輕微、輕度、中度和重度[1]。根據(jù)Omoto分級方法將TR分為陰性、輕微、輕度、中度和重度[1]。術(shù)后對患兒進(jìn)行中長期隨訪。超聲心動圖指標(biāo)包括左室舒張末期內(nèi)徑 （left ventricular enddiastolic diameter，LEVDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左室短軸縮短率（lef tventricular fractional shortening，LVFS）。胸部X線片指標(biāo)為心胸比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以±s表示，分組數(shù)據(jù)t檢驗；率的比較應(yīng)用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組患兒均成功結(jié)扎，均無殘余分流。全組患兒圍術(shù)期無死亡，術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間1～61（12.40±16.76）h，監(jiān)護(hù)時間 16～240（55.00±63.67）h。術(shù)后2例患者在拔出氣管內(nèi)插管后出現(xiàn)呼吸急促，氧飽和度下降，再次插管，監(jiān)護(hù)治療處理后恢復(fù)順利。其余患者均恢復(fù)順利，無其他并發(fā)癥。無失訪患兒，隨訪1年時間，全組MR均有不同程度的減輕，其中3例二尖瓣重度返流改善為中度返流1例和輕度返流2例；5例二尖瓣中度返流改善為無返流3例和輕微返流2例；12例二尖瓣輕度返流改善為無返流7例和輕微返流5例。合并11例TR改善為無返流7例、輕微返流4例。見表1?；純盒g(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后1年LEVDD較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；純盒男乇戎敌g(shù)后1年較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表1 患兒術(shù)前與術(shù)后1年返流率比較［例數(shù)及百分率（%）］

表2 患兒術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后1年左室參數(shù)及心胸比值（±s）

表2 患兒術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后1年左室參數(shù)及心胸比值（±s）

注：LEVDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVFS：左室短軸縮短率。與術(shù)前比較，aP＜0.05

時間 LEVDD（mm） LVEF（%） LVFS（%） 心胸比術(shù)前 3.08±0.58 67.37±2.26 36.39±4.34 0.61±0.05術(shù)后 1 周 2.75±0.46a 64.80±4.27 34.90±3.94 0.61±0.04術(shù)后 3 個月 2.71±0.39a 65.05±5.91 34.75±4.10 0.61±0.04術(shù)后 1 年 2.65±0.38a 68.35±2.92 37.90±2.69 0.59±0.04a

3 討論

PDA為最常見的先天性心臟病之一，其主要病理生理是主動脈水平的左向右分流，分流量大小與危害取決于PDA的粗細(xì)和病程的長短。未及時發(fā)現(xiàn)的患兒易合并MR、TR和肺動脈高壓。二尖瓣瓣環(huán)、腱索、乳頭肌、左房及左室游離壁的任何部位致變形、移位、斷裂或功能失調(diào)，均可導(dǎo)致MR。PDA合并MR可分為兩種情況。一種為二尖瓣裝置器質(zhì)性損害所致的關(guān)閉不全；另一種為導(dǎo)管較粗、病程長造成左心擴大，左心室容量增加后造成的MR，即二尖瓣環(huán)受到牽拉和擴張而造成左室擴大和心肌節(jié)段性室壁運動異常均可導(dǎo)致乳頭肌根部移位[2]。PDA合并TR亦分兩種情況。一種為三尖瓣裝置器質(zhì)性損害所致的TR；一種為患兒肺動脈壓力增高時TR。肺動脈高壓按其性質(zhì)分為動力性和阻力性[3]，本組患兒均屬于動力性肺動脈高壓引起的TR。

PDA的治療均是早期治療。對低體重早產(chǎn)兒，藥物治療無效PDA均應(yīng)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房及早治療[4]，結(jié)扎PDA后心血管呼吸系統(tǒng)疾病顯著改善[5]。但合并MR、TR手術(shù)策略報道較少。筆者認(rèn)為，根據(jù)年齡段劃分手術(shù)策略可能是比較好的方法。成人治療達(dá)成了共識，PDA合并重度MR的外科治療均在體外循環(huán)下行PDA縫扎或結(jié)扎，同期二尖瓣行置換或成形。近期國內(nèi)也有報道[6]。兒童患兒治療存在爭議，選介入治療還是外科手術(shù)。國內(nèi)者學(xué)應(yīng)用介入封堵治療PDA合并二尖瓣中重度返流，并取得較好療效[7]。但封堵有其缺點，彈簧圈栓塞或封堵器本身可引起潛在并發(fā)癥、人工材料永遠(yuǎn)留在體內(nèi)、裝置可能掉入肺動脈等。有國外學(xué)者報道患者年齡小于1歲是可行的，但認(rèn)為PDA最小直徑超過3.5 mm和患兒體重低于6 kg是導(dǎo)致不良事件的主要危險因素[8]，臨床應(yīng)充分考量。外科治療國內(nèi)有報道兒童PDA合并MR的治療，認(rèn)為單純結(jié)扎動脈導(dǎo)管可有效減輕左室容量負(fù)荷，也使左室功能持續(xù)維持在正常水平。MR減小，可改善心臟瓣膜返流狀況，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)[9,10]。國外學(xué)者報道[11]，根據(jù)嬰兒情況量身定做的呈現(xiàn)瓣膜形態(tài)各種改良修復(fù)技術(shù)限制MR，二尖瓣重建可以在兒童獲得良好的長期結(jié)果。本組患兒均小于3歲，我們的策略是輕度MR患兒無需手術(shù)治療；中度MR但無臨床癥狀可繼續(xù)隨訪，單純結(jié)扎PDA即可，一旦發(fā)現(xiàn)左心功能進(jìn)行性下降即可考慮行二尖瓣整形術(shù)；重度MR，如有左心功能衰竭情況，應(yīng)同期行二尖瓣整形術(shù)，無左心功能衰竭，可繼續(xù)隨訪。不積極手術(shù)主要原因還是年齡因素，因為如果積極處理MR，手術(shù)將在體外循環(huán)下施行，患兒遭受較大的外科創(chuàng)傷，長遠(yuǎn)考慮，患兒還是需要再次手術(shù)。若能在青年或成人期手術(shù)，外科手術(shù)方法和二尖瓣成形環(huán)種類較多，并在實際應(yīng)用中取得較好效果[12,13]。TR嬰幼兒均不考慮行手術(shù)治療，應(yīng)密切隨訪。本組有3例患兒重度關(guān)閉不全，其中1例為二尖瓣瓣膜本身結(jié)構(gòu)性改變。我們先行PDA結(jié)扎，考慮結(jié)扎PDA至少可減輕MR，隨訪1年后改善為中度返流。全組患兒術(shù)后1周，術(shù)后3個月、1年LEVDD較術(shù)前明顯減小，但是LVEF和LVFS與術(shù)前比較未見統(tǒng)計學(xué)差異，考慮原因為患兒年齡較小，均在代償期，只引起心臟增大，心衰表現(xiàn)不明顯?；純盒男乇戎敌g(shù)后1年較術(shù)前明顯減小。

對于PDA合并MR、TR的嬰幼兒，對二尖瓣、三尖瓣的處理應(yīng)行保守治療，單純結(jié)扎PDA便可獲得良好的效果。

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Surgical treatment of patent ductus arteriosus and valve regurgitation in infant

LI Xiao-bing，ZHANG Ru-fang，SHENG Li，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Shanghai Children′s Hospital，Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200040，China

ZHANG Ru-fang，E-mail：zhanrf8@hotmail.com

Objective To summarize the experiences of surgical strategy for infant with patent ductus arteriosus（PDA）accompanied by mitral and tricuspid regurgitation.Methods The clinical data of 20 children with PDA accompanied by mitral and tricuspid regurgitation from May 2009 to Apr 2014 were retrospectively analyzed.All of them underwent surgical treatment in Children′s Hospital of Shanghai.There were 5 male patients and 15 female patients with average age of 1-29（10.07±8.66）months and average weight of 2.5-12.0（7.35±3.30）kg.The average diameter of PDA was 3-12（6.55±2.28）mm.There were 17 children with duct-type PDA，2 children with window-type PDA，and one child with funnel-type PDA.There were 12 children withmild mitral regurgitation（MR），5 children with moderate MR，and 3 children with severe MR.Meanwhile，there were 10 children withmild tricuspid regurgitation（TR）and one child with moderate TR.All children underwent PDA ligation through left posterolateral thoracotomy without any management for the mitral valve.Results There was no in-hospital death.The average ventilation time in intensive care unit（ICU）was 1-61（12.4±16.76）hours and the average postoperative care time was 16-240（55.00±63.67）hours.Except the fact that 2 children were reintubated because of asthma，all other children recovered uneventfully without any postoperative complication.All the 20 children were followed up for more than one year.During follow-up，all of them had their MR level ameliorated in different degree.Preoperative severe MR in 3 children changed into moderate MR in one child and mild MR in 2 children.Preop－erative moderate MR in 5 children changed into none MR in 3 children，trivial MR in 2 children.Preoperative mild MR in 12 children changed into none MR in 7 children，trivial MR in 5 children.Preoperative MR with TR in 11 children changed into none MR in 7 children，trivial MR in 4 children.The LEVDD was significantly lower in 1 week，3 months and 1 year after the surgical operation than that before surgical operation（P＜0.05）.The cardio-thoracic ratio was significantly lower compared with that before surgical operation（P＜0.05）.Conclusion For infants with PDA and valve regurgitation，conservative treatment strategy should be carried out.Moreover，simple PDA ligation can lead to satisfactory clinical outcome.

Patent ductus arteriosus； Infant； Surgery； Mitral regurgitation

上海市科技攻關(guān)計劃（項目編號：12411952109）

作者單位：200040 上海市，上海市兒童醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心外科

張儒舫，E-mail：zhanrf8@hotmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．09．019

R654.2

B

1672-5301（2015）09-0844-04

2015-06-16）