李金梅

【摘 要】目的：探析重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的病原學(xué)感染因素及有效控制VAP發(fā)生率的對策。方法：選取我院2012年3月至2015年3月收治的重癥醫(yī)學(xué)科機械通氣的162例患者作為研究對象，而其中的78例發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）。結(jié)果：該組患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率為48.14%。臨床共檢出98株病原菌，G-桿菌66株（67.34%）、G+菌24株（16.32%）、真菌8株（8.16%）。結(jié)論：革蘭陰性菌是重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機相關(guān)肺炎的病原學(xué)感染主要誘因，在實際臨床診治中需針對不同的病原菌，科學(xué)、合理使用抗生素，以避免病原菌耐藥性增加，從而有效控制VAP的發(fā)生、惡化，及時、有效地治療VAP。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護病房；呼吸機相關(guān)肺炎；病原；菌耐藥性

呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指通過氣管插管或氣管切口術(shù)行使機械通氣48h后所并發(fā)的肺實質(zhì)感染，是機械通氣最為常見的并發(fā)癥[1]。據(jù)相關(guān)的文獻[2]報道，呼吸機肺炎在重癥醫(yī)學(xué)科多種感染中發(fā)生率最高。所以，有效分析重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的病原學(xué)感染誘發(fā)因素，對于控制VAP發(fā)生率有重要的臨床意義。明確掌握VAP的危險因素、降低VAP發(fā)生概率以及更加科學(xué)合理使用抗生素，是當(dāng)下ICU機械通氣治療面臨的主要問題?，F(xiàn)選取我院2012年3月至2015年3月收治重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機相關(guān)性肺炎78例患者的臨床資料進行病原學(xué)分析，做報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2012年3月至2015年3月我院重癥醫(yī)學(xué)科確診78例VAP患者。其中，男性51例，女性27例；年齡24～87歲、平均年齡（55±4.2）歲。78例患者中，32例慢性阻塞性肺疾病患者，10例腦血管疾病患者，14例外傷及外科術(shù)后患者，4例心肺復(fù)蘇、9例心血管疾病患者，4例感染性休克、3例急性中毒、2例支氣管哮喘。呼吸機通氣時間2～112d，平均通氣16d。ICU機械通氣方式：經(jīng)口氣管插管72例，氣管切開6例，入院后初行氣管插管后于住院期間再行氣管切開6例。如表1：

表1 人工氣道方式

人工氣道方式 口氣管插管 氣管切開

例數(shù) 72 12

1.2納入研究標準

ICU應(yīng)用機械通氣的患者，包括經(jīng)口腔氣管插管、鼻器官以及氣管切開并置管48h后到拔管后48h內(nèi)發(fā)生的重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機相關(guān)性肺炎患者。

1.3 診斷標準

符合1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的VAP診斷標準[3]，即：① 使用呼吸機48h后發(fā)??；② X線片在使用呼吸機通氣后相比于入院時胸部浸潤陰影或者顯示了新的炎癥病灶；③ 肺內(nèi)出現(xiàn)濕性音和（或）實變體征，并且存在以下癥狀體征之一：血常規(guī)中白細胞總數(shù)<4.0×109/L或>10.0×109/L，伴或不伴核左移；體溫>37.5℃；經(jīng)氣管插管或氣管切開吸出物革蘭染色每高倍鏡下>10個白細胞；下呼吸道有膿性分泌物；新病原體可在發(fā)病后由支氣管分泌物中被分離出。

1.4 方法

住院期間，78例患者的標本收集、鑒定均使用一次性無菌痰液收集器收集痰液，按全國臨床檢驗操作規(guī)程培養(yǎng)分離菌種，采用MicroSan Auto-4系統(tǒng)進行藥敏及細菌鑒定，嚴格按照美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）制定的標準及最新規(guī)則對結(jié)果進行判讀以及操作[4]。

2.結(jié)果

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率為48.14%。呼吸機相關(guān)性肺炎患者78例中共檢出98株病原菌，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、鮑曼不動菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌為主。詳見表1。

表1 呼吸機相關(guān)性肺炎患者檢出病原菌菌種與數(shù)量[n（%）]

菌種 大腸埃希桿菌

（G-菌） 肺炎克雷伯菌

（G-菌） 銅綠假單胞菌

（G-菌） 鮑曼不動桿菌

（G-菌） 嗜麥芽黃單胞菌

（G-菌） 金黃色葡萄球菌

（G+菌） 表皮葡萄球菌

（G+菌） 糞腸球菌

（G+菌） 真菌

百分比（%） 24（24.48） 16（16.32） 12（12.24） 8（8.16） 6（6.12） 15（15.30） 9（9.18） 7（7.14） 8（8.16）

由上表可得，本次分析中分離出的革蘭陰性菌66株（占67.34%）。主要革蘭陰性菌分別為：大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌。此對頭孢吡肟、氨曲南有較高的耐藥性，對亞胺培南及哌拉西林耐藥率相對較低。

3.討論

隨著社會的進步，重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護病房的各項技術(shù)也得以迅速發(fā)展，機械通氣技術(shù)已經(jīng)成重癥監(jiān)護病房內(nèi)成熟的技術(shù)之一。據(jù)國外相關(guān)報道，VAP有9%～70%的發(fā)生率，病死率達到16%～94%，是機械通氣最為嚴重并發(fā)癥之一[5]；此外，VAP會導(dǎo)致院內(nèi)感染患者住院費用增加、時間延長甚至死亡。因不同地區(qū)在抗生素使用以及診療水平方面有所不同，導(dǎo)致VAP的病原菌種類、耐藥情況也不一樣。重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率在該組患者中為48.14%，G-桿菌66株（67.34%）、G+菌16株（16.32%）、真菌16株（16.32%）。革蘭陰性菌是重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機相關(guān)肺炎的病原學(xué)感染的主要誘因，所以，針對于VAP的有效防治，應(yīng)當(dāng)著手合理運用抗生素，須及時從患者下呼吸道采集痰液，鑒別何種病原菌導(dǎo)致感染，同時還需預(yù)防與減少二重感染的發(fā)生。敏感的、針對性的、相對窄譜的抗生素在培養(yǎng)結(jié)果出來后使用。一般的，窄譜在超廣譜治療24～72h后選用[6]。另外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格各項無菌操作技術(shù)，制定出合理、有效的抗感染治療方案，加強重癥監(jiān)護病房內(nèi)病原菌與耐藥率的監(jiān)測，起到合理使用藥、減少多重耐藥菌產(chǎn)生、降低醫(yī)院感染率、減少VAP 的發(fā)生、提高患者搶救成功率的重要作用。

參考文獻：

[1]林洪遠.重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀及展望[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志.2010（09）[2]楊日焰，葉初陽，瞿嶸，劉延媛，楊思敏.呼吸機相關(guān)性肺炎61例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué).2010（16）

[3]陳鳴，府偉靈，陳依賜.呼吸機相關(guān)肺炎的流行病學(xué)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.1998（04）

[3]吳斌，郭蘭萍，陳衡華.銅綠假單胞菌呼吸機相關(guān)肺炎的臨床特點與防治對策[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2002（05）

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[5]王紅，蔡向甫，楊淑娟.呼吸機相關(guān)肺炎32例臨床分析[J].中國實用內(nèi)科雜志.2004（06）

[6]胡潔云，吳一鳴.呼吸機相關(guān)肺炎16例臨床分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥.2005（09）