遲偉達(dá)

【摘 要】目的 觀察一期植骨梯形加壓固定治療脛骨下段嚴(yán)重粉碎性骨折的療效。方法 38例脛骨下段嚴(yán)重粉碎性骨折采用髂骨塊和髂骨條做一期髓內(nèi)植骨或周?chē)补牵瑫r(shí)應(yīng)用梯形加壓鋼板內(nèi)固定。結(jié)果 本組愈合時(shí)間最長(zhǎng)18周，最短4周，平均8周，所有病例無(wú)骨髓炎及骨不連發(fā)生，2例感染，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，6例合并脛骨下關(guān)節(jié)面骨折患者出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)酸痛。結(jié)論 一期植骨結(jié)合梯形加壓鋼板固定治療脛骨下段嚴(yán)重粉碎性骨折，可縮短骨折愈合時(shí)間，并發(fā)癥少。

由于脛骨下段嚴(yán)重粉碎性骨折，營(yíng)養(yǎng)血管受損，軟組織覆蓋少，損傷大，血運(yùn)差等特點(diǎn)，延遲愈合及不愈合發(fā)生率較高。我院自2013年以來(lái)，采用一期植骨結(jié)合梯形加壓鋼板固定治療脛骨下段嚴(yán)重粉碎性骨折38例，效果滿(mǎn)意。報(bào)告如下：

臨床資料

一、一般資料

本組38例患者，41例肢體，男23例，女15例，年齡20—53歲，平均36歲，單側(cè)肢體35例，雙側(cè)肢體3例，開(kāi)放性8例，閉合性33例，車(chē)禍22例，壓砸傷10例，墜落傷4例，其他傷2例，38例患者肢體均呈嚴(yán)重粉碎性骨折，4例伴有部分骨缺損，6例累及脛骨下關(guān)節(jié)面，30例累及脛骨下段骨折。

二、治療

閉合性骨折術(shù)前行跟骨牽引5—7天，開(kāi)放性骨折立即手術(shù)。手術(shù)方法：在連硬外麻醉下，取小腿下段前外側(cè)弧形切口，（開(kāi)放性骨折據(jù)創(chuàng)面損傷情況決定）依層次切開(kāi)，盡量減少骨膜剝離及周?chē)M織損傷，將碎骨快復(fù)位，根據(jù)骨折復(fù)位情況決定植骨方法，分周?chē)补羌八鑳?nèi)植骨，骨源來(lái)自髂骨，髓內(nèi)植骨取含內(nèi)外板的髂骨塊修整圓柱狀，置于骨折兩端髓腔內(nèi)，周?chē)补莿t取髂骨塊修剪成條狀，置于骨折縫周?chē)?。根?jù)軟組織損傷及骨折碎塊情況選定6孔或8孔梯形加壓鋼板置于脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)固定。術(shù)后切口旁放置皮管引流48小時(shí)，41例肢體有10例術(shù)后采用石膏外固定。

三、結(jié)果

本組38例患者均得到隨診及隨訪，最長(zhǎng)3年，最短6個(gè)月，平均22個(gè)月，愈合時(shí)間：最短4周，最長(zhǎng)18周，平均8周。所有病例無(wú)骨髓炎，骨不連發(fā)生，2例創(chuàng)面感染，經(jīng)創(chuàng)面換藥，加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，6例合并脛骨下關(guān)節(jié)面骨折患者后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

四、討論

1.開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定及植骨的必要性，脛腓骨下段骨折的治療應(yīng)注意防止成角或旋轉(zhuǎn)移位，以保持正常生理弧度，使膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)能夠平行一致。對(duì)于脛骨下段嚴(yán)重粉碎性骨折，傳統(tǒng)的手法復(fù)位、根骨牽引及石膏外固定不易使碎骨快復(fù)位，及矯正畸形，同時(shí)脛腓骨骨折一般愈合時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間石膏固定必然對(duì)膝、踝關(guān)節(jié)造成影響。另外，由于肌肉萎縮、肢體負(fù)重等因素，固定期間易發(fā)生骨折再移位。脛骨的營(yíng)養(yǎng)血管由脛骨干上1/3后外側(cè)突入，在致密骨內(nèi)行一段距離后進(jìn)入骨髓腔，脛骨下段骨折時(shí)營(yíng)養(yǎng)血管易受損，致局部血運(yùn)差，易發(fā)生延遲愈合及不愈合。所以開(kāi)放性復(fù)位內(nèi)固定一期植骨對(duì)治療脛骨下段嚴(yán)重粉碎性骨折有很大的必要性。

2.植骨是治療脛骨下段嚴(yán)重粉碎性骨折及骨缺損的有效方法。（1）、周?chē)补牵?dāng)脛骨下段骨折碎塊較大，復(fù)位好且無(wú)明顯骨缺損時(shí)，鋼板固定穩(wěn)妥后，采用髂骨條于骨折線周?chē)补恰＃?）、髓內(nèi)植骨加周?chē)补牵?dāng)骨折塊較小，不易復(fù)位，骨折間存在骨缺損時(shí)，取含有內(nèi)外板的髂骨塊，修整呈圓柱狀，填塞于骨折兩端髓腔內(nèi)，將碎骨快復(fù)位，用鋼板固定骨折部及髓腔內(nèi)的植骨塊，采用帶皮質(zhì)骨的髂骨柱髓內(nèi)植骨，是把它作為“生物髓內(nèi)針”，主要起固定作用。加上鋼板螺釘固定髓內(nèi)骨塊，增加了斷端的穩(wěn)定性，髓內(nèi)植骨的同時(shí)骨折線周?chē)侨睋p處必須填充松質(zhì)骨及髂骨條，以恢復(fù)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整性，加壓鋼板固定髓內(nèi)植骨能使骨折端獲得良好的接觸，骨折線周?chē)补强善鸬焦潭?、充填缺損和促進(jìn)骨生長(zhǎng)的作用。

3、固定 在骨折內(nèi)固定中，我們選用徐莘香【1】教授研制的梯形自動(dòng)加壓鋼板，該鋼板符合等強(qiáng)度原理，應(yīng)力遮擋小，中央抗彎抗扭強(qiáng)度大，又具有一定彈性，有利于骨折局部早期獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，中晚期肢體負(fù)重時(shí)有利于應(yīng)壓力通過(guò)骨折部，有利于骨痂生長(zhǎng)和骨的塑造，同時(shí)該鋼板體積小，固定時(shí)創(chuàng)傷小，鋼板兩端變薄變窄，可減少該部的應(yīng)力集中，避免鋼板破壞和應(yīng)力骨折，對(duì)于脛骨骨折鋼板放置位置從生物力學(xué)觀點(diǎn)來(lái)看，鋼板應(yīng)放于

脛骨張力側(cè)一面，小腿雙骨折后，脛骨骨折端受小腿后外側(cè)肌收縮作用，張力側(cè)應(yīng)在脛骨的內(nèi)側(cè)面【2】，但在臨床實(shí)踐中，當(dāng)骨折碎塊位于脛骨外，側(cè)或脛骨內(nèi)側(cè)皮膚損傷嚴(yán)重時(shí)，我們將鋼板置于脛骨外側(cè)，以固定碎骨塊，防止骨缺損及鋼板外露，本組38例（41例肢體）患者中，28例鋼板置于脛骨前內(nèi)側(cè)，13例鋼板置于脛骨前外側(cè)，在隨訪中未見(jiàn)有骨不連及再骨折現(xiàn)象。

五、術(shù)后處理

對(duì)于下肢骨折患者術(shù)后知道特別重要，本組38例患者，41例肢體骨折，28例術(shù)后未用內(nèi)固定，1—2周臥床加強(qiáng)肌肉鍛煉及關(guān)節(jié)功能鍛煉，3—5周扶雙拐下地，患肢不負(fù)重活動(dòng)，6—8周扶單拐行走，9—12周逐漸棄拐行走，這樣肢體功能在骨折愈合過(guò)程中得到恢復(fù)，同時(shí)通過(guò)功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合及骨的塑形。本組10例肢體骨折術(shù)后用石膏外固定，8例一月后去除，逐漸加強(qiáng)功能鍛煉，在鍛煉過(guò)程中，定期隨診、隨訪防止因鍛煉不當(dāng)而導(dǎo)致骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合或內(nèi)固定物斷裂。

參考文獻(xiàn)：

[1].徐莘香、施德廣，齊斌，梯形自動(dòng)加壓鋼板的研制與臨床應(yīng)用，中華外科雜志 1988，26：667-672

[2].胡波江，小腿內(nèi)側(cè)入路鋼板固定治療脛腓骨骨折，中華骨科雜志1998，18：249-250