蔣光紅

摘要：目的： 旨對重型顱腦損傷患者在ICU的救治時間以及術(shù)后監(jiān)護(hù)措施對臨床治療效果的影響進(jìn)行系統(tǒng)分析。方法： 將70例重型顱腦損傷患者按其進(jìn)入ICU治療時間順序分為兩組，早期組：35例，經(jīng)開顱手術(shù)后，立即進(jìn)入ICU病房予以監(jiān)護(hù)觀察；晚期組：35例，經(jīng)開顱手術(shù)后，于普通病房觀察2d～4d后，再轉(zhuǎn)入ICU病房予以監(jiān)護(hù)觀察。對比兩組患者恢復(fù)情況。結(jié)果： 早期組重型顱腦損傷患者，其良好率、中殘率、死亡率均明顯低于晚期組（P<0.05）；早期組并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于晚期組，組間差異明顯（P<0.05）。結(jié)論： 重型顱腦損傷患者經(jīng)緊急開顱手術(shù)后，立即進(jìn)入ICU進(jìn)行及時的監(jiān)護(hù)治療，既有利于患者病情恢復(fù)，也最大程度地減少痛苦、降低其病死率；對改善其預(yù)后具有積極的作用。

關(guān)鍵詞：ICU；監(jiān)護(hù)；重型顱腦損傷；臨床療效

Abstract： Objective Aims to influence ICU patients with severe traumatic brain injury of treatment time， and postoperative care measures on clinical outcomes in system analysis. Methods The 70 cases of severe traumatic brain injury patients into the ICU treatment according to their chronological divided into two groups， the early group： 35 cases， after craniotomy， immediately enter the ICU ward guardianship be observed； late group： 35 cases， after craniotomy later， in a general ward after observing 2d ～ 4d， and then be transferred to the ICU care observation. Compare two groups of patients recovery.

Results Early group of patients with severe head injury， its good rate， moderate disability， mortality was significantly lower than in the late group （P <0.05）； early group complication rate was significantly lower than the late group， significant differences between the groups （P <0.05）. Conclusion Severe traumatic brain injury patients after emergency craniotomy， immediate access to timely care ICU treatment， the patient's condition is conducive to recovery， but also to minimize pain， reduce the mortality； to improve the prognosis has a positive effect.

Keywords： ICU； care； severe brain injury； clinical efficacy

顱腦損傷屬外科創(chuàng)傷常見的嚴(yán)重?fù)p傷；其多因暴力直接或者間接作用于頭顱導(dǎo)致的損傷，如頭部軟組織損傷、腦損傷、顱骨骨折等。從損傷程序而言，顱腦損傷可分為輕型、中型以及重型顱腦損傷[1]。重型顱腦損傷患者多為嚴(yán)重腦干損傷、顱骨骨折、腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫，且患者意識障礙逐步加重或呈昏迷狀態(tài)；患者生命體征極不穩(wěn)定。重型顱腦損傷患者多病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速，具有極高的致殘率、病死率。重癥加護(hù)病房（ICU），是集急危重癥搶救于一體的特殊的監(jiān)護(hù)室，其醫(yī)療儀器設(shè)備均具先進(jìn)，并具有更為專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，可對患者病情實(shí)現(xiàn)動態(tài)的、連續(xù)的、定量的觀察，其整個治療過程也更具系統(tǒng)性、整體性，因此重型顱腦損傷患者術(shù)后的監(jiān)護(hù)具有重要的作用[2]。通過對重型顱腦損傷患者進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)時間對其病情恢復(fù)的影響進(jìn)行系統(tǒng)分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2013年2月～2014年4月間收治的70例重型顱腦損傷患者，其中男性46例，女性24例；年齡16～68歲，平均年齡（38.4±4.1）歲。46例患者均經(jīng)CT檢查確認(rèn)為重型顱腦損傷；其中格拉斯哥昏迷評分（GCS）：3～5分者21例，5～8分者54例。受傷原因：交通事故傷49例，打擊傷13例，墜落傷6例，擠壓傷2例。損傷類型：腦挫裂傷23例，硬膜下血腫18例，硬膜外血腫11例，腦干傷10例，腦內(nèi)血腫8例。

70例重型顱腦損傷患者均具有臨床開顱手術(shù)指征；全部予以臨床開顱手術(shù)治療。70例患者其進(jìn)入ICU治療時間順序分為兩組，早期組：35例，患者均經(jīng)緊急開顱手術(shù)后，立即進(jìn)入ICU病房予以監(jiān)護(hù)觀察；晚期組：35例，患者經(jīng)緊急開顱手術(shù)后，于普通病房觀察2d～4d后，再轉(zhuǎn)入ICU病房予以監(jiān)護(hù)觀察。兩組患者基本治療方法相同，無差異（P>0.05），具可比性。

1.2 監(jiān)護(hù)及治療方法

1.2.1 ICU監(jiān)護(hù)內(nèi)容 （1）生活體征監(jiān)護(hù)。兩組患者均予以24h血壓、心電圖、呼吸功能、脈搏以及體溫、血?dú)夥治龅缺O(jiān)測。（2）意識與瞳孔監(jiān)護(hù)。均對兩組患者神志、腦神經(jīng)、光反射以及肢體運(yùn)動、感覺等進(jìn)行監(jiān)護(hù)。（3）對兩組患者均予以24h腦電圖監(jiān)護(hù)。（4）24h顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)護(hù)、腦室內(nèi)香油以及硬膜外監(jiān)測。（5）兩組患者均予以中心靜脈壓監(jiān)測。（6）定時對兩組患者進(jìn)行血糖、電解質(zhì)以及血尿滲透壓、肝腎功能等監(jiān)護(hù)。（7）對兩組患者進(jìn)行消化功能監(jiān)護(hù)[3]。

1.2.2 ICU治療措施 根據(jù)重型顱腦損傷患者實(shí)際病情及時予以相應(yīng)的治療措施，并就一些易發(fā)并發(fā)癥予以有效預(yù)防。（1）機(jī)械通氣。兩組患者均予間歇正壓通氣，并按潮氣量控制在8～10mL/kg之間；氧氣濃度控制在40%；呼吸比則控制在1：1.5。（2）抗感染。可選擇廣譜抗生素來預(yù)防和控制患者顱內(nèi)及肺部感染；與此同時，需對患者進(jìn)行痰培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)相應(yīng)檢測結(jié)果來進(jìn)一步調(diào)整抗生素用量。（3）循環(huán)支持，可采用烏司他丁30萬U靜脈滴注，1～2次/d。（4）根據(jù)患者實(shí)際情況合理維持其酸堿平衡，預(yù)防患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂；同時，也需給予患者以科學(xué)的營養(yǎng)支持。（5）化痰。可采用鹽酸溴己新葡萄糖等。（6）加強(qiáng)對患者進(jìn)行抑酸、保護(hù)胃黏膜等管理，如靜脈搶注奧美拉唑等。（7）脫水、降顱內(nèi)壓。根據(jù)患者顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果，及時給予患者脫水降顱內(nèi)壓措施，如20%甘露醇、白蛋白、呋塞米等。（8）保護(hù)患者腦細(xì)胞、促醒，可采用醒腦靜、納洛酮等。（9）對于體溫高于38℃的患者可予以亞低溫治療，如采用冰毯、冰帽等輔助降溫措施，使患者體溫降至35℃；此溫度下維持3～6d后予以復(fù)溫[4]。

1.3 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)神經(jīng)功能缺損等內(nèi)容進(jìn)行臨床療效評估：良好：恢復(fù)良好；CT復(fù)查無再出血或血腫；患者可正常進(jìn)行日常生活。中殘：患者遺留部分神經(jīng)障礙；CT復(fù)查無再出血或血腫；其個人生活基本可自理。重殘：患者意識清楚；CT復(fù)查無再出血或血腫；其日常生活需要他人協(xié)助。植物狀態(tài)：患者長期臥床昏迷；且臨床體征、癥狀無變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對文中相關(guān)數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計學(xué)分析。其中，計量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計數(shù)資料則采用X2檢驗(yàn)，P<0.05時，其差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效對比分析

早期組重型顱腦損傷患者，其良好率、中殘率、死亡率均明顯低于晚期組（P<0.05），具統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組患者療效對比分析

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況對比分析

早期組35例重型顱腦損傷患者共10例（28.6%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中4例為肺部感染，3例高鈉血癥，2例為腦性鹽耗綜合征，1例凝血功能障礙；而晚期組則有21例（60.0%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中7例為肺部感染，6例高鈉血癥，4例為腦性鹽耗綜合征，3例為消化道應(yīng)激性潰瘍出血，1例凝血功能障礙；組間差異明顯（P<0.05），具統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

顱腦損傷屬外科創(chuàng)傷常見的嚴(yán)重?fù)p傷；重型顱腦損傷患者多為嚴(yán)重腦干損傷、顱骨骨折、腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫，且患者意識障礙逐步加重或呈昏迷狀態(tài)；患者生命體征極不穩(wěn)定。重型顱腦損傷患者多病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速，具有極高的致殘率、病死率。而ICU則是集急危重癥搶救于一體的特殊的監(jiān)護(hù)室，其醫(yī)療儀器設(shè)備均具先進(jìn)，并具有更為專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，可對患者病情實(shí)現(xiàn)動態(tài)的、連續(xù)的、定量的觀察，其整個治療過程也更具系統(tǒng)性、整體性，因此重型顱腦損傷患者術(shù)后的監(jiān)護(hù)具有重要的作用。

本研究的70例重型顱腦損傷患者入院時病情均較危重，在予以緊急開顱手術(shù)后，按其進(jìn)入ICU時間順序被分為兩組。研究發(fā)現(xiàn)，早期組重型顱腦損傷患者，其良好率、中殘率、死亡率均明顯低于晚期組（P<0.05）；且早期組并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%，明顯低于晚期組的60.0%，組間差異明顯（P<0.05），具統(tǒng)計學(xué)意義。這也進(jìn)一步說明，在ICU的系統(tǒng)監(jiān)護(hù)下，對改善重型顱腦損傷患者預(yù)后具有極為重要的意義；尤其是在預(yù)防、降低術(shù)后并發(fā)癥方面，其作用更為突出。由于重型顱腦損傷患者高鈉血癥發(fā)生的時間不一，多發(fā)于傷后2～7d；但是高鈉血癥的發(fā)生直接決定了患者的預(yù)后；另外，高血鈉持續(xù)時間與預(yù)后無關(guān)，但是其血鈉最高值卻人對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成較為嚴(yán)重的損害，這也是引發(fā)本研究中晚期組死亡率高的主要原因[5]。

因此，通過24h的ICU系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，既可以積極治療原發(fā)病，還可以及時對患者進(jìn)行脫水治療、降顱壓、緩和降血鈉以及預(yù)防并發(fā)癥，同時，還可以綜合、客觀地評估患者病情，全面提升對患者預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確性，最大程度地減少痛苦、降低其病死率。

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[3]周云.早期ICU監(jiān)護(hù)治療對重型顱腦損傷的臨床價值[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（17）：4032-4033.

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