雍永松 吳鐸

摘要：目的：探討如何避免腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）并發(fā)癥。方法：回顧性分析500例LC患者臨床資料，總結(jié)LC術(shù)中常見及少見并發(fā)癥的常見原因及處理。結(jié)果：500例中，出現(xiàn)28例并發(fā)癥，均治愈。結(jié)論：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟悉膽囊血管和膽管解剖變異，規(guī)范操作，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；并發(fā)癥

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（L a p a r o s c o p i c C h o l e c y s t e c t o my L C ）是近年膽囊切除技術(shù)的一個飛躍和發(fā)展， L C以其安全、創(chuàng)傷小、痛苦輕、對腹腔臟器干擾小、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快、高?；颊吣苣褪艿忍攸c， 使之成為治療膽囊良性疾患的首選治療方法（1-3）。隨著L C的廣泛開展， 必然會有一些并發(fā)癥的發(fā)生，是個不容忽視的問題?；仡櫸以耗懩仪谐?00病例，其中27例出現(xiàn)并發(fā)癥，分析報告如下。

1、資料與方法

1.1臨床資料

本組實行LC共500例，其中男282例，女218例。年齡18—82歲，平均49.8歲。其中有142例膽囊息肉，358例膽囊結(jié)石，其中24例膽囊壞疽，35例膽囊頸部結(jié)石嵌頓，術(shù)前患者均經(jīng)核磁共振膽胰管成像（MRCP）或B超檢查確診。

1.2手術(shù)方法

全身麻醉，按LC常規(guī)方法建立氣腹，然后分別在臍下緣、劍突下及右肋緣下3個操作孔入腹建立操作系統(tǒng)。探查后，在膽囊壺腹部以下或膽囊三角處淋巴結(jié)下方開始切開膽囊漿膜，沿壺腹部向下游離，或從淋巴結(jié)向上仔細(xì)解剖出膽囊管，將膽囊管環(huán)繞一絲線暫時結(jié)扎（不剪斷）并留作標(biāo)記。操作轉(zhuǎn)向膽囊體底部，在體底部切開膽囊漿膜，沿膽囊上緣漿膜向左下方游離，或膽囊下緣向內(nèi)下方游離至膽囊管，此時膽囊與膽囊床完全脫離。術(shù)者左手持抓鉗提起膽囊底部，右手用另外一把抓鉗輕輕牽拉膽囊管原留置的臨時結(jié)扎標(biāo)記線，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管與膽總管、肝總管的解剖位置關(guān)系，確認(rèn)無誤后，在距膽總管約0.5cm處的膽囊管上置可吸收生物夾或金屬鈦夾，剪斷膽囊管，移出膽囊。

2、結(jié)果

本組500例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中，472例手術(shù)取得成功，手術(shù)成功率為94.4%，5例患者中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間30～100min，平均46.6min，住院4～10天，平均5.6天，28例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中膽漏17例，腹腔出血5例，膽道損傷6例，經(jīng)對癥治療后痊愈出院。

3、討論

近年來，LC已成為膽囊良性疾病外科治療的主流術(shù)式，但膽管損傷是其最常見的并發(fā)癥，國內(nèi)報道LC中發(fā)生膽管損傷的概率為0.1%～1%（4）。臨床上發(fā)生膽管損傷的常見原因有：（1）對膽管變異的警惕性不高，術(shù)前未了解膽管走行及變異情況，尤其對于粘連嚴(yán)重的病例，術(shù)中沒有辨清解剖結(jié)構(gòu)，從而造成損傷。（2）過度或暴力牽拉膽囊，使膽囊三角關(guān)系混亂導(dǎo)致誤傷。（3）手術(shù)過程中思路單一，遇到粘連嚴(yán)重、水腫明顯甚至解剖結(jié)構(gòu)變異的情況，不會“避重就輕”，沒有想到逆行切除的方法。（4）術(shù)中出血時盲目的鉗夾或上鈦夾，或者因廣泛的深度電凝造成損傷。所以膽管損傷是由多因素、多環(huán)節(jié)造成的，需從不同的角度、各個環(huán)節(jié)采取預(yù)防措施。筆者認(rèn)為精細(xì)解剖膽囊管，分清變異管道是防止膽管損傷的關(guān)鍵，而采用逆行法切除膽囊町達(dá)到預(yù)防膽管損傷的目的。

術(shù)中出血主要是在分離粘連組織、 膽囊床及邊緣、 膽囊動脈不明顯時。用超聲刀分離粘連和膽囊床， 一般較用電凝鉤出血明顯減少（5）。因膽囊動脈及分支的變異， 膽囊邊緣以右下分支及右上穿支出血多見。因此我們認(rèn)為在分離過程中， 邊緣明顯的血管和條索狀的東西均用鈦夾夾閉， 防止出血和膽瘺。至于膽囊肝床如肝半包狀的滲血， 只要小心分離， 一般很少， 即使出血， 予電凝多能達(dá)到目的， 若止血不確切， 用明膠海棉填塞并置一膠管引流觀察兩天拔除。腹腔鏡下膽囊動脈明顯的僅占49.4 %， 而且行走各異， 即使在膽囊 三角內(nèi)也未必全部能找到， 稍不留意即可噴射狀出血， 此時應(yīng)不驚慌， 拭凈鏡頭， 看清出血迅速夾閉。我們有一例沖洗時鈦夾脫落直線噴射狀出血， 看清部位迅速止住。因此對膽囊動脈的夾閉應(yīng)雙夾為好， 且電燒斷面近端離鈦夾有0.3cm較合理。另外分離膽囊三角時應(yīng)靠近膽囊， 盡量遠(yuǎn)離膽總管， 每燒灼一步之前都要留有萬一出血時可下鈦夾的余地， 以免損傷膽總管。

適時中轉(zhuǎn)開腹是LC醫(yī)師明智的選擇，周全勝（6）指出，不顧患者的局部情況是否適合腹腔鏡手術(shù)，企圖全依靠腹腔鏡來完成手術(shù)的觀點是危險的。本組5例因膽囊三角致密粘連，經(jīng)初步探查后即行開腹手術(shù)，其中1例經(jīng)術(shù)中快速病理檢查診為膽囊癌，另l例則是因膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎，長期反復(fù)發(fā)作致膽囊三角消失。所以，我們認(rèn)為，適時選擇開發(fā)是醫(yī)師變被動為主動的表現(xiàn)，還可及時發(fā)現(xiàn)個別膽囊癌的存在，從而免除患者行二次手術(shù)的痛苦。

總之，重視腹腔鏡外科醫(yī)生的培訓(xùn)，嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作規(guī)程。對于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生十分重要。

參考文獻(xiàn)：

[1] 鄭曉東，楊先海.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎臨床觀察[J]，當(dāng)代醫(yī)學(xué)2012.18（1）：89-91.

[2] 孫華新， 汪益民， 鄧玉江， 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，17（6）：845-846

[3]周啟旭 .腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎療效分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（1）：107-108.

[4] 劉繼國，陳建立.醫(yī)源性肌道損傷的診治與預(yù)防（附44例報告） [J]，中國綜合臨床，2003.19（11）：1025.1026.

[5] 黃志強(qiáng)主編.現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué).北京： 人民軍醫(yī)出版社，1992：123

[6] 周全勝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防膽管損傷的研究進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志，2001，6（1）：47—49.