韓延昭 ，張守娟，李 綿 ，畢青松，閆寶環(huán)

（1．河北省樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063600； 2．河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊 050041）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以不完全可逆性氣流受限為特點(diǎn)，常呈進(jìn)行性發(fā)展的慢性疾病[1]，簡稱慢阻肺。慢阻肺晚期出現(xiàn)的肺動脈高壓是其重要的心血管并發(fā)癥，進(jìn)而產(chǎn)生慢性肺原性心臟病，簡稱肺心病[2]。慢阻肺合并肺心病時(shí)病情更加危重，治療更加復(fù)雜，大大增加了患者的死亡率。筆者應(yīng)用果糖二磷酸鈉聯(lián)合阿魏酸鈉對38例慢阻肺合并肺心病患者進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2010年1月至2014年1月在我科住院的慢阻肺合并肺原性心臟病患者72例，病程8～30年，年齡64～87歲，診斷均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》[3]及1980年全國第3次會議修訂的《慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]。排除其他慢性疾病，如肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)張癥、肺間質(zhì)纖維化、肺部手術(shù)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）、先天性心臟病（簡稱先心?。L(fēng)濕性心臟?。ê喎Q風(fēng)心?。?、心肌病等。隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組 38例中，男 28例，女 10例；病程（15．4 ±8．0）年；年齡 68 ～84 歲，平均（77．3 ±3．2）歲。對照組34 例中，男 20 例，女 14 例，病程（17．1±8．3）年；年齡 65～87歲，平均（75．6±2．7）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

入院后化驗(yàn)血尿常規(guī)、動脈血?dú)夥治觥⒀髯?、電解質(zhì)、D－二聚體、心肌酶譜，行心電圖、心臟彩超、胸部X線攝片或胸部CT檢查。兩組患者均給予低流量吸氧、抗感染、支氣管舒張劑平喘、止咳祛痰、改善微循環(huán)、利尿、強(qiáng)心、防治水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、必要時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等綜合治療。治療組在此基礎(chǔ)上加用注射用果糖二磷酸鈉(浙江浙北藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040307，規(guī)格為每瓶10 g)10 g，2次／日，靜脈滴注；注射用阿魏酸鈉(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20058466，規(guī)格為每瓶0．15 g)300 mg加入0．9%氯化鈉注射液250 mL，1次／日，靜脈滴注，療程為14 d。記錄兩組患者臨床癥狀、血?dú)夥治鲆约白≡禾鞌?shù)。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行臨床療效判定。顯效：紫紺明顯減輕或消失，咳嗽、咳痰、呼吸困難、水腫顯著改善，肺部羅音明顯減少，動脈血氧分壓（PaO2）升高＞15 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)下降 ＞10 mmHg；有效：紫紺減輕，咳嗽、咳痰、呼吸困難、水腫有所緩解，PaO2升高 ＞10 mmHg，PaCO2下降 ＞ 3 mmHg；無效：上述各項(xiàng)指標(biāo)無改善或病情加重甚至死亡。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組患者療效、住院天數(shù)比較

表2 兩組患者血?dú)夥治鲎兓容^（）

表2 兩組患者血?dú)夥治鲎兓容^（）

組別 時(shí)間治療組 治療前（n＝38） 治療后對照組 治療前（n＝34） 治療后PaO2（mmHg）28．26 ± 3．17 33．23 ± 4．52ab 25．48 ± 2．37 33．74 ± 4．23a PaCO2（mmHg）80．23 ± 13．20 57．73 ± 6．56ab 71．14 ± 8．71 58．44 ± 6．72a SaO2（% ）74．38 ± 10．60 88．03 ± 10．32ab 75．65 ± 9．24 85．59 ± 9．72a

注：與治療前比較，aP ＜0．05；與對照組比較，bP ＜0．05。SaO2為動脈血氧濃度。

3 討論

慢阻肺由于其發(fā)病率、致殘率和病死率高，已成為一個(gè)重要的全球性公共衛(wèi)生問題。其病理機(jī)制和臨床表現(xiàn)不只限于肺部炎癥和氣道重塑，還有全身慢性炎癥性疾病，激活的炎性細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子 α（TNF－α）、白細(xì)胞介素6(IL－6)等多種介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)在慢阻肺發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用；機(jī)體缺血缺氧嚴(yán)重時(shí)，細(xì)胞內(nèi)氧分壓也會迅速降低，通過生化改變、自由基介導(dǎo)和鈣反常等引起細(xì)胞凋亡或壞死。大量研究證明，慢阻肺患者機(jī)體內(nèi)存在氧化／抗氧化失衡，氧自由基水平明顯增高而抗氧化能力下降，造成骨骼肌疲勞[5]。

感染是慢阻肺主要的危險(xiǎn)因素，患者呼吸道感染后易誘發(fā)呼吸衰竭，其最主要的原因是呼吸肌疲勞，膈肌作為最主要的呼吸肌，其收縮所產(chǎn)生的通氣量約占靜息通氣量的80%[6]。呼吸肌疲勞，跨膈壓降低，加重呼吸衰竭。慢阻肺患者發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，致使患者PaO2下降、PaCO2升高和呼吸性酸中毒從而導(dǎo)致肺血管收縮、痙攣、阻力增加，肺動脈壓力增高，右心擴(kuò)張、肥大，最終導(dǎo)致心力衰竭，使肺心病的癥狀進(jìn)一步加重。肺心病患者的急性期、失代償期、嚴(yán)重感染、心功能衰竭、靜臥，均會引起酸性物質(zhì)的釋放增加，在血管內(nèi)沉積，引起內(nèi)皮素的釋放，從而引起血管平滑肌強(qiáng)烈收縮，增加血管阻力，加重肺動脈高壓，并激活凝血反應(yīng)鏈，致纖維蛋白及免疫球蛋白應(yīng)激性增高，最終導(dǎo)致血液黏滯性及凝固性增加而處于高凝狀態(tài)[7]。

慢阻肺患者在使用氨茶堿、β2受體激動劑、腎上腺皮質(zhì)激素治療時(shí)均可導(dǎo)致血磷下降，出現(xiàn)低磷血癥[8]，且其發(fā)生率及嚴(yán)重程度隨呼吸功能不全程度加重而增加。磷是機(jī)體的一個(gè)重要組成元素，是組成細(xì)胞膜（磷脂）的重要成分，能夠維持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)完整和功能正常，作為三磷酸腺苷(ATP)酶的組成成分參與能量的儲存和轉(zhuǎn)運(yùn)，又是紅細(xì)胞2，3－二磷酸甘油酸的組成成分之一，在氧運(yùn)輸?shù)倪^程發(fā)揮作用[9]。低磷時(shí)影響氧合血紅蛋白解離，組織供氧減少，造成細(xì)胞內(nèi)能量危機(jī)從而影響呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的正常功能，甚至危及生命。

果糖二磷酸鈉（FDP）是葡萄糖代謝過程的重要中間產(chǎn)物，能調(diào)節(jié)葡萄糖代謝中多種酶系的活性，通過激活磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶的活性，使細(xì)胞內(nèi)ATP和磷酸激酶的濃度增加，促進(jìn)K＋內(nèi)流，有益于缺血、缺氧狀態(tài)下細(xì)胞的能量代謝和葡萄糖的利用，從而使缺血組織減輕損傷，改善恢復(fù)細(xì)胞代謝水平[10]。FDP臨應(yīng)常用于低磷血癥、冠心病、腦血管意外、休克等的治療。目前，營養(yǎng)治療新策略是及時(shí)改善線粒體功能，線粒體是以ATP的形式為細(xì)胞提供能量的主要來源，而FDP不用磷酸化即可進(jìn)入三羧酸循環(huán)，并能較快改善線粒體能量代謝紊亂，以防止線粒體功能進(jìn)一步受損，從而改善慢阻肺患者的PaO2和PaCO2以及營養(yǎng)狀況，縮短感染控制時(shí)間[11]。FDP可增加紅細(xì)胞內(nèi)2，3－二磷酸甘油酸，可降低紅細(xì)胞脆性，增加紅細(xì)胞在血管內(nèi)的變形能力，且抑制紅細(xì)胞聚集能力，有利于改善微循環(huán)障礙[12]。另外，1，6－二磷酸果糖在抑制氧自由基的產(chǎn)生，穩(wěn)定生物膜以及提高心肌收縮力、增加心臟每搏輸出量能力突出[13]。

阿魏酸鈉是我國自行研發(fā)的非肽類內(nèi)皮素受體拮抗劑，也是一種鈣通道阻滯劑[14]。管麗華等[15]發(fā)現(xiàn)，阿魏酸鈉能緩解脫氫野百合堿（DHMC）處理所致的肺動脈高壓，推測可能與其具有抑制血小板積聚、促進(jìn)血小板解聚、抗血栓形成、解除血管平滑肌痙攣、抗炎、具有類似內(nèi)皮素(ET)受體拮抗劑的藥理作用有關(guān)。阿魏酸鈉具有多種生理功能，可增加一氧化氮(NO)的合成，松弛血管平滑肌；可明顯增加超氧化物歧化酶（SOD）的活性，減輕脂質(zhì)過氧化物（LPO）含量，清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化損傷，抑制細(xì)胞凋亡[16]，從而改善血管和心室的重構(gòu)，提高心功能。

綜上所述，果糖二磷酸鈉聯(lián)合阿魏酸鈉治療慢阻肺合并肺心病，療效明顯，住院天數(shù)可明顯縮短，可顯著提高患者的動脈血PaO2及 SaO2，降低 PaCO2，改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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