籍子英，邊 亞，趙麗明，智麗彩

（河北省石家莊市第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是累及多器官、多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，狼瘡性腎炎（LN）則是SLE常見的臨床表現(xiàn)之一，也是導(dǎo)致SLE患者死亡的主要原因[1]。誘導(dǎo)治療階段療效較好的患者遠期預(yù)后較好，誘導(dǎo)治療效果較差的患者則容易復(fù)發(fā)并容易出現(xiàn)各種合并癥[2]。他克莫司是新型鈣調(diào)蛋白抑制劑。筆者觀察了他克莫司治療LN患者的療效和安全性，并對其護理方法進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2011年1月至2012年12月我院收治的80例LN患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：按照第7版《內(nèi)科學(xué)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)腎活檢確診為Ⅲ型、Ⅳ型LN；初發(fā)LN，病程≤24個月；系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動度評分（SLEDAI）≥9分；合并應(yīng)用他克莫司和環(huán)磷酰胺治療的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴重原發(fā)性高血壓、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤等可能對治療造成影響的疾??；合并精神異常；孕婦、哺乳期婦女及近期有妊娠意向的婦女；合并他克莫司或環(huán)磷酰胺應(yīng)用禁忌證。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出；未嚴格按照醫(yī)囑進行治療；失訪。本研究已報我院倫理學(xué)委員會討論通過并批準(zhǔn)備案，所有入選患者對本研究可能帶來的風(fēng)險及收益均已知悉，并簽署知情同意書。80例患者中，男 7 例，女 73 例；年齡 23～47 歲，平均（35．12±7．32）歲；病程 2～24個月，平均（12．47±6．68）個月；SLEDAI評分 9～16分，平均（12．51 ±2．12）分；Ⅲ型 LN 12 例，Ⅳ型 LN 68 例。隨機分為觀察組和對照組，各40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0．05），具有可比性，詳見表 1。

1．2 方法

觀察組誘導(dǎo)治療時空腹口服他克莫司膠囊(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094027，規(guī)格為每粒1 mg)，初始劑量為0．05 mg／kg，2次／日；服藥3 d后檢測全血藥物濃度并調(diào)整用量，使他克莫司血藥濃度維持在5～15 μg／L，誘導(dǎo)治療期共3個月；之后緩慢減量至 0．04 ～0．06 mg／（kg·d），維持 6 個月；再換用來氟米特片（河北萬歲藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080054，規(guī)格為每片 10 mg）口服治療，20 mg／d，維持 12個月。對照組患者誘導(dǎo)治療時，予注射用環(huán)磷酰胺（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H32020856，規(guī)格為每支 0．1 g）靜脈沖擊，劑量為 0．8 mg ／kg，誘導(dǎo)治療期共6個月，視患者病情每2～4周進行1次沖擊治療；維持期每3～6個月進行1次沖擊治療，共18個月，沖擊治療總劑量≤150 mg／kg。兩組患者同時口服醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207，規(guī)格為每片5 mg），初始劑量為 1 mg／kg，1次 ／日，8周后開始減量，每 1～2周減量5 mg，至 30 mg／d后每 1～2周減量 2．5 mg，至 10 mg／d后維持治療。治療期間控制患者血壓，對癥處理患者其他癥狀和并發(fā)癥，如患者出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)可暫時中止或終止治療。對兩組患者均采用以下LN患者專項護理。

表1 兩組患者一般資料比較

健康教育：患者入院后護士協(xié)助醫(yī)師對患者進行SLE和LN相關(guān)健康教育，內(nèi)容包括SLE和LN的病因誘因、發(fā)病機制、病理改變、治療方法、預(yù)后和日常生活注意事項等，使患者對自己的病情有所了解，以便配合治療。

用藥護理：用藥前要向患者交代清楚潑尼松沖擊、環(huán)磷酰胺沖擊和他克莫司治療的不良反應(yīng)情況，使患者做好心理準(zhǔn)備，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛；用藥時要準(zhǔn)確查對患者的用藥量，環(huán)磷酰胺見光易分解，故應(yīng)避光保存現(xiàn)配現(xiàn)用，同時應(yīng)防范藥物外滲；要密切關(guān)注患者服藥情況，防止患者自行減量。

預(yù)防感染：患者用藥后免疫功能受到抑制，故應(yīng)密切防范感染，每日對病房設(shè)施、床單和空氣進行消毒，同時密切關(guān)注患者感染情況，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)助醫(yī)師對癥處理。

不良反應(yīng)護理：密切關(guān)注出血性膀胱炎、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害和閉經(jīng)等常見不良反應(yīng)情況，發(fā)現(xiàn)問題后及時協(xié)助醫(yī)師對癥處理。

心理護理：患者在治療期間經(jīng)常出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒，有的甚至可發(fā)展為精神障礙，因此在治療過程中應(yīng)密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，經(jīng)常與患者交談以消除患者顧慮，使患者心情放松地接受治療。

1．3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者誘導(dǎo)治療結(jié)束后主要實驗室檢查指標(biāo)、治療結(jié)束后LN緩解情況和藥品不良反應(yīng)情況。主要實驗室檢查指標(biāo)為治療6個月時的24 h尿蛋白、尿紅細胞、血肌酐、補體C3和血沉指標(biāo)。LN緩解評價標(biāo)準(zhǔn)：24 h尿蛋白≤0．5 g，腎功能和尿沉渣檢查結(jié)果無異常，血清白蛋白≥35 g／L，無活動性狼瘡癥狀為完全緩解；24 h尿蛋白定量在0．5～1．5 g且較治療前下降 ＞50%，尿沉渣檢查紅細胞≤10個 ／HP，血清白蛋白≥30 g／L為部分緩解；患者24 h尿蛋白定量≥1．5 g或較治療前下降≤50%，尿沉渣檢查紅細胞 ＞10個 ／HP，血清白蛋白 ＜30 g／L，或因嚴重不良反應(yīng)終止治療為無效。完全緩解和部分緩解之和為總有效。不良反應(yīng)觀察內(nèi)容包括他克莫司、環(huán)磷酰胺及潑尼松的常見不良反應(yīng)，如骨髓抑制、膀胱損害、心肺損害、高血壓、過敏反應(yīng)、精神癥狀等。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

觀察組共36例完成研究，2例因未按醫(yī)囑治療、2例因失訪被剔除；對照組共38例完成研究，1例因中途退出、1例因失訪被剔除。詳見表2。結(jié)果見表3至表5。

表2 兩組中完成研究的患者基線資料比較

表3 兩組患者誘導(dǎo)治療后主要實驗室指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者誘導(dǎo)治療后主要實驗室指標(biāo)比較（）

尿紅細胞（ × 1012／L）0．18 ± 0．10 0．72 ± 0．18 15．83尿蛋白（g ／d）1．10 ± 0．77 1．89 ± 1．02 3．91血肌酐（ mol／L）154．88 ± 52．60 120．37 ± 45．88 3．01 C3組別觀察組對照組t值（g ／L）0．77 ± 0．21 0．93 ± 0．17 3．61血沉（mm ／h 21．68 ± 12 18．57 ± 15 0．95 0．00 0．000．00 P值0．00）．45．30 0．31

3 討論

約50%的SLE患者可出現(xiàn)LN，而SLE患者腎活檢的LN檢出率高達100%[4]。LN的發(fā)病機制是血液循環(huán)中的dsDNA等抗體與抗原結(jié)合后形成的循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球，或dsDNA抗體與dsDNA結(jié)合后通過電荷吸附種植于腎小球，或dsDNA抗體直接與腎小球結(jié)合引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎小球損傷。因此，免疫抑制劑治療是目前治療LN的主要方法。

表4 兩組患者療效比較[例（%）]

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

環(huán)磷酰胺是目前治療增殖型LN的最常用藥物，其機制為抑制免疫細胞內(nèi)DNA合成，從而抑制免疫細胞的功能。但環(huán)磷酰胺治療LN的臨床緩解率并不十分滿意。吳曉嬋等[5]采用環(huán)磷酰胺治療LN的臨床完全緩解和部分緩解率僅為55%。同時，環(huán)磷酰胺的不良反應(yīng)較嚴重，且發(fā)生率高，部分患者因難以耐受不得不終止治療，從而影響了治療效果[6]。

他克莫司是新型免疫抑制劑，可與細胞蛋白FKBP12結(jié)合，從而抑制鈣依賴磷酸酶活性，阻斷T細胞鈣離子依賴信息通路，阻斷淋巴細胞因子基因轉(zhuǎn)錄，從而全面抑制淋巴細胞功能。與環(huán)磷酰胺相比，他克莫司的作用靶點更專一，因此對造血干細胞、胃腸道細胞等不穩(wěn)定細胞的影響較小，因而不良反應(yīng)較少，抑制免疫功能的效果也更好[7－8]。

本試驗結(jié)果表明，應(yīng)用他克莫司聯(lián)合潑尼松治療LN，在誘導(dǎo)期治療效果、治療緩解率和藥品不良反應(yīng)情況方面，均明顯優(yōu)于對照組。但本研究病例數(shù)較少，且為單中心研究，未應(yīng)用盲法，故應(yīng)進一步研究。

[1]張 帆，王建文，張寶國，等．回顧性分析狼瘡腎炎終末期腎病危險因素[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（10）:65-68．

[2]Houssiaufa， Vasconcelosc， D’Cruzd， et al．Earlyresponse to immunosuppressive therapy predicts good renal outcome in lupus nephritis：lessons from long-term follow up of patients in the Euro-Lupus Nephritis Trial[J]．Arthritis Rheum，2004，50(12):3 934-3 940．

[3]陸再英，鐘南山 ．內(nèi)科學(xué)[M]．第 7版 ．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:863-865．

[4]葛均波，徐永健 ．內(nèi)科學(xué)[M]．第 8版 ．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:488-490．

[5]吳曉嬋，羅福漳．他克莫司與環(huán)磷酰胺治療彌漫增殖性狼瘡腎炎的療效比較[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2012(15):3 208-3 209．

[6]蔡 寸，胡勤晴，劉旭生，等．中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)的觀察[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（11）:2 076-2 077．

[7]Nacif LS， David AI， Pinheiro RS， et al．An analysis of tacrolimus-related complications in the first 30 days after liver transplantation[J]．Clinics(Sao Paulo)，2014，69(11):745-749．

[8]常淑平，王 勇，王韞芳．糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療腎病綜合征49 例[J]．中國藥業(yè)，2014，23（1）:73-74．